医师定期考核表Ⅰ
（适用于一般程序）
姓名： 性别： 年龄：
学历： 毕业学校：
专业技术职务：
执业类别: 执业起始时间： 年 月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
医
师
基
本
信
息
注册执业所在医疗机构名称：
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
考
核
信
息
考核机构名称：
考
核
意
见
完成工作数量： □合格 □不合格
完成工作质量： □合格 □不合格
总评：□合格 □不合格
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需
说明的问题记入备注栏。
职
业
道
德
评
定
□ 合格
□ 不合格
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
考
核
意
见
业
务
水
平
测
评
测评方式：
理论知识考试：□合格 □不合格
技能知识考核：□合格 □不合格
测评结果： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩的复核意见： □同意 □不同意
对职业道德的复核意见： □同意 □不同意
考核结论： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
备
注
医师定期考核表Ⅰ
（适用于简易程序）
姓名： 性别： 年龄：
学历： 毕业学校：
专业技术职务：
执业类别： 执业起始时间： 年 月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
医
师
基
本
信
息
注册执业所在医疗机构名称：
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
考
核
信
息 考核机构名称：
适
用
简
易
程
序
理
由
□ 具有 12 年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有 5 年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录
良好行为记录：
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明题记入备注栏。
个
人
述
职
报
告
（
不
够
填
可
另
起
一
页
）
（包括考核周期内工作经历及进修情况、科研成果、发表论文、主要工作成绩和
工作缺点等）
述职人（签名）： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
□ 同意本人述职
□ 不同意本人述职
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
□ 合格
□ 不合格
考核机构（公章）
年 月 日
备
注
医师定期考核表Ⅰ
（适用于业务水平免测试者）
姓名： 性别： 年龄：
学历： 毕业学校：
专业技术职务：
执业类别： 执业起始时间： 年 月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
医
师
基
本
信
息
注册执业所在医疗机构名称：
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
考
核
信
息
考核机构名称：
考
核
意
见
完成工作数量： □合格 □不合格
完成工作质量： □合格 □不合格
总评：□合格 □不合格
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需
说明的问题记入备注栏。
职
业
道
德
评
定
□ 合格
□ 不合格
医师注册执业机构（公章）
年 月 日 考
核
意
见 业
务
水
平
测
评
免测试理由：
□ 在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训
□ 在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩的复核意见： □同意 □不同意
对职业道德的复核意见： □同意 □不同意
考核结论： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
备
注
