北京大学本科生经济情况调查表（第一联 学生资助中心留存）
请 详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生） 填表日期：_______年____月____日
姓名 学号 性别 出生年月 民族 学制
院系 专业 政治面貌 身份证号
在校住址 在校电话 手机 特长爱好
家庭所在地地址 家庭电话 居委会电话 邮编
户籍所在地地址 生源地 入学前户口 □城市 □农村
学费 ________元/年 住宿费 _____元/年 健 康 状 况 常用邮箱
班主任姓名及
联系方式
姓名
出生
年月
与本人
关系
工作单位及
职务
受教育程
度
身份证号码
户口
类别
年收入(元/年)
家 庭 主 要
成 员 及 有
关情况（直
系亲属）
家庭经济收入 家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元
家庭住房类型 □自建楼房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借助亲戚朋友房屋 □租房 □其他
家
庭
基
本
情
况
住房面积 ______平方米 家庭电器设备（若有，请打√） □电冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □电话 □其它_____
1、该学生为_____（①孤儿①残疾①烈士子女①优抚家庭子女①失业职工子女）
2、家庭突发情况（①自然灾害： ①大病重病情况： ①家庭欠债情况：
①家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况：
资助项目名称 资助金额 资助起止时间（学年） 资助周期 备注
社
会
资
助
上
学
年
所
受
学年 绩点 社会实践情况 科研情况 公益活动时间 获奖学金情况 获奖励情况 获资助情况
学
习
实
践
学生陈述申请资助理由：
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生（签名） ________年___月___日
家长或监护人保证以上填写
内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人（签名）
年 月 日
乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为以上表格关于学生家庭情况的内容真实无误，并
予以认可。
公章 年 月 日
民政部门联系电话 通信地址
北京大学本科生经济情况调查表（第二联 院系学工办留存）
请 详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生） 填表日期：_______年____月____日
姓名 学号 性别 出生年月 民族 学制
院系 专业 政治面貌 身份证号
在校住址 在校电话 手机 特长爱好
家庭所在地地址 家庭电话 居委会电话 邮编
户籍所在地地址 生源地 入学前户口 □城市 □农村
学费 ________元/年 住宿费 _____元/年 健 康 状 况 常用邮箱
班主任姓名及
联系方式
姓名
出生
年月
与本人
关系
工作单位及
职务
受教育程
度
身份证号码
户口
类别
年收入(元/年)
家 庭 主 要
成 员 及 有
关情况（直
系亲属）
家庭经济收入 家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元
家庭住房类型 □自建楼房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借助亲戚朋友房屋 □租房 □其他
家
庭
基
本
情
况
住房面积 ______平方米 家庭电器设备（若有，请打√） □电冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □电话 □其它_____
1、该学生为_____（①孤儿①残疾①烈士子女①优抚家庭子女①失业职工子女）
2、家庭突发情况（①自然灾害： ①大病重病情况： ①家庭欠债情况：
①家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况：
资助项目名称 资助金额 资助起止时间（学年） 资助周期 备注
社
会
资
助
上
学
年
所
受
学年 绩点 社会实践情况 科研情况 公益活动时间 获奖学金情况 获奖励情况 获资助情况
学
习
实
践
学生陈述申请资助理由：
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生（签名） ________年___月___日
家长或监护人保证以上填写
内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人（签名）
年 月 日
乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为以上表格关于学生家庭情况的内容真实无误，并
予以认可。
公章 年 月 日
民政部门联系电话 通信地址
北京大学本科生经济情况调查表（第三联 个人留存）
请 详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生） 填表日期：_______年____月____日
姓名 学号 性别 出生年月 民族 学制
院系 专业 政治面貌 身份证号
在校住址 在校电话 手机 特长爱好
家庭所在地地址 家庭电话 居委会电话 邮编
户籍所在地地址 生源地 入学前户口 □城市 □农村
学费 ________元/年 住宿费 _____元/年 健 康 状 况 常用邮箱
班主任姓名及
联系方式
姓名
出生
年月
与本人
关系
工作单位及
职务
受教育程
度
身份证号码
户口
类别
年收入(元/年)
家 庭 主 要
成 员 及 有
关情况（直
系亲属）
家庭经济收入 家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元
家庭住房类型 □自建楼房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借助亲戚朋友房屋 □租房 □其他
家
庭
基
本
情
况
住房面积 ______平方米 家庭电器设备（若有，请打√） □电冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □电话 □其它_____
1、该学生为_____（①孤儿①残疾①烈士子女①优抚家庭子女①失业职工子女）
2、家庭突发情况（①自然灾害： ①大病重病情况： ①家庭欠债情况：
①家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况：
资助项目名称 资助金额 资助起止时间（学年） 资助周期 备注
社
会
资
助
上
学
年
所
受
学年 绩点 社会实践情况 科研情况 公益活动时间 获奖学金情况 获奖励情况 获资助情况
学
习
实
践
学生陈述申请资助理由：
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生（签名） ________年___月___日
家长或监护人保证以上填写
内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人（签名）
年 月 日
乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为以上表格关于学生家庭情况的内容真实无误，并
予以认可。
公章 年 月 日
民政部门联系电话 通信地址
说 明
1. 此调查表一式三联，直接复写，请务必对齐后用黑色碳素笔用力填写。
2. 所有家庭经济困难学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，不得涂改，如需重填，可
在北京大学学生资助中心网站下载（网址：
另附表格说明，如有疑问请拨打电话 010-62751887 或 010-62754251 咨询。
3. 此表为申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格，请务必在 5 月 31 日前将学生资助
中心留存的一联和院系学生工作办公室留存的一联一起交到本院系学生工作办公室，个人
务必保存好本人留存的一联；
4. 请务必在每一联上都盖上民政部门的公章；
5. “全家年总收入”指“农民纯收入”或“城镇居民生活费收入”的总和；
城镇居民“每月收入”包括工资及奖金、福利、津贴等
农民人均纯收入=（农村居民家庭总收入—家庭经营费用支出—税费支出—生产性固定资
产折旧—赠送农村外部亲友支出）/农村居民家庭常住人口（全年经常在家或在家居住 6 个
月以上，经济和生活与本户联成一体）
6. 如有父母体弱多病，需附相应病例证明复印件；
7. 如实出具相关证明的复印件，比如是家长失业的子女，要出示家长的失业证明复印件，并
注明失业时间，是否已经再就业；
8. 家庭所在地若为贫困县市，请在“户籍所在地详址”中注明。
9. 入学前如有任何困难请拨打电话 010-62751887 或 010-62754251 求助。
制表：北京大学学生资助中心
