流通連鎖經營管理技術士認證檢定-考試申請表
本人申請報名參加流通連鎖經營管理技術士認證檢定之考試，
檢附個人相關資料如附：
一 個人資料 NO
二 教育背景
學校名稱 系所
班級
＊在學填寫
學號
＊在學填寫
高中職
大學/專科
研究所
三、工作經歷(無工作經歷，無須填寫)
起訖年月 公司名稱 擔任職務 備註 ＊註明專、兼、工讀性質
至
至
至
四、後續服務需求調查
□ 希推薦連鎖業就業 □ 希推介加盟創業
□ 團體報名統籌聯繫窗口 單位： 姓名： 聯繫電話：
※備註說明：
1.考試日期： 99 年 5 月 23 日，考試地點：協會網站公告並個別通告考員
2.本人聲明以上內容確實可靠，並承擔虛假內容導致證書無效的責任。
3.報名費用：優惠價 NT 1600【含認證專書】
4.團體報名後三日內請將金額匯款至執行單位：泛亞通知識服務股份有限公司。匯款帳號：610-102-009617 (臺
北富邦金華分行)，團體報名以一個班級為單位匯款，並註明報名總人數及班級，
5.個人報名請在匯款後將匯款資料連同報名表一併掛號郵寄至執行單位：泛亞通知識服務股份有限公司。
6.報名及匯款截止日期： 99 年 4 月 30 日止，逾期恕不受理。
7.除此報名表上之照片，另請附上二吋照片 1 張(供准考證使用)，並在背面註明學校系所姓名。請將報名表及
照片掛號寄至『泛亞通知識服務股份有限公司』，台北市復興南路二段 208 號二樓，流通連鎖認證專案 收。
8.諮詢窗口：泛亞通知識服務股份有限公司 陳小姐 (02) 7712-8008.
姓名 中文： 英文： （同護照英文名必填）
性別 □ 男 □ 女 出生年月日 西元 年 月 日
身分字號 籍貫
最高學歷 □畢業 □ 肄業 □ 在校： 年級
通訊地址
聯絡電話 手機號碼： FAX:
電子郵箱
任職單位 或 □ 就學 □ 待業
二吋照片
