2
失业保险待遇申领表
姓名 性别 出生年月 照片
身份证
号码
就业失业登记证号码 个人社保
编号
户籍地址 市 县（区） 街道（镇）
家庭住址
联系电话 文化
程度 原单位从事
岗位工种
该职工于 年 月 日进入本单
位。最后一期劳动合同由 年 月 日
至 年 月 日。现因 原
因， 自 年 月 日起与该职工终止
（解除）劳动合同。
经办人：
联系电话： 经办人:
用人单位(盖章)： 失业保险经办机构(盖章):
年 月 日 年 月 日
注：1.本表个人状况由失业前所在单位负责填写。
2.本表一式两份，职工个人档案、失业保险经办机构各存一份。
3.本表连同失业职工档案由用人单位在与失业职工终止（解除）劳动合同十五天内交
失业保险经办机构。
4.失业原因要与停保证明和终止（解除）劳动合同证明内容一致。
