船员注册申请表
申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________
姓 名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年 月 日
国籍
出生地点
文化程度
申请单位
单位电话
住 所
联 系 人
联系电话
初次注册日期
注册类别
□内河 □国内海船 □国际海船
注册形式
□初次注册 □注册变更 □注销注册
服务簿
签发形式
□注册签发 □正常换发 □损坏换发 □遗失补办
原服务簿印刷号
船员信息变更情况
□住所 □联系人 □联系电话
旧版服务簿号码
服 务 资 历
船 名
职 务
船舶或主机种类
航区
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
船舶所有人
培 训 考 试 情 况
海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
船员专业外语考试合格证明编号
签发机关
签发日期
附送材料：
1、有效身份证件及其复印件 (
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 (
3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件 (
4、《海员体格检查表》或《内河船舶船员体检证明》 (
5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等） (
6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件 (
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件 (
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）
年 月 日
海员体格检查表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS
检 查 日 期： 年 月 日 体检医院盖章：
姓名
Name
性别
Sex
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
出生日期
Date of birth
出生地点
Place of birth
工作单位
Name of shipowner
职务
Post
以下均由检查医师填写，涂改无效
The following items to be filled by doctors,noalternation.
1.五官系统（eyes,ears ability of speech）
医师签名(Signature of doctor)
电测听力: 左 右
裸眼视力: 左 右
辩色力
自然听力: 左 右
矫正视力: 左 右
暗适应
视野:水平 度/垂直 度
立体视觉 “
其它眼疾
语言能力：
2.外科（Surgical deparment）
医师签名（Signature of doctor）:
身高
体重
皮肤
脊柱
四肢
其他：
3.呼吸系统（respiratory system）
医师签名（Signature of doctor）
呼吸音
胸部X透视
职业禁忌症：
4.消化系统(digestive system)
医师签名（(Signature of doctor)
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺 B型超声波检查：
职业禁忌症：
5.心血管系统（heart and blood system）
医师签名（(Signature of doctor)
血压： / Kpa(_ / mmHg)
心率 次/分钟
心电图
职业禁忌症：
6.沁尿生殖系统（urinary & genital system）
医师签名（(Signature of doctor)
职业禁忌症：
7.神经、精神系统（nervers & mental system）
医师签名（(Signature of doctor)
职业禁忌症：
化
验
检
查
肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
既往病史（各科医师均可询问并签名）：
血型
医师结论： 医生签名：
注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X射线胸透检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船舶船员体检证明
申请 人 填 报 事 项
申 请 人 信 息
姓名
性别
出生日期
籍贯
身份证明名称
号码
所在
部门
□甲板部 □轮机部 □其他
联系电话：
申 告 事 项
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
照片
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆
□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
本人签名：
医
疗
机
构
填
写
事
项
身 高
体 重
（医疗机构盖章）
视 力
左眼:
右眼:
色 觉
色盲 （有□ 无□） 色弱（有□ 无□）
夜盲症（有□ 无□）
年 月 日
听 力
左耳:
四 肢
上肢:
右耳:
下肢:
血 压
语言表
达能力
眼病及
其 他
医师结论
医师签名
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