水利施工常用表格汇总
承包人用表目录
序号 表格名称 表格类型 表格编号
1 施工技术方案申报表 CB01 承包[ ]技案 号
2 施工进度计划申报表 CB02 承包[ ]进度 号
3 施工图用图计划报告 CB03 承包[ ]图计 号
4 资金流计划申报表 CB04 承包[ ]资金 号
5 施工分包申报表 CB05 承包[ ]分包 号
6 现场组织机构及主要人员报审表 CB06 承包[ ]机构 号
7 原材料/中间产品进场报验单 CB07 承包[ ]报验 号
8 施工设备进场报验单 CB08 承包[ ]设备 号
9 工程预付款申请单 CB09 承包[ ]工预付 号
10 材料预付款报审表 CB10 承包[ ]材预付 号
11 施工放样报验单 CB11 承包[ ]放样 号
12 联合测量通知单 CB12 承包[ ]联测 号
13 施工测量成果报验单 CB13 承包[ ]测量 号
14 合同工程开工申请表 CB14 承包[ ]合开工 号
15 分部工程开工申请表 CB15 承包[ ]分开工 号
施工安全交底记录 CB15 附表 1 承包[ ]安交 号
施工技术交底记录 CB15 附表 2 承包[ ]技交 号
16 工程设备采购计划申报表 CB16 承包[ ]设采 号
17 混凝土浇筑开仓报审表 CB17 承包[ ]开仓 号
18 工序/单元工程施工质量报验单 CB18 承包[ ]质报 号
19 施工质量缺陷处理方案报审表 CB19 承包[ ]缺方 号
20 施工质量缺陷处理措施计划报审表 CB20 承包[ ]缺陷 号
21 事故报告单 CB21 承包[ ]事故 号
22 暂停施工报审表 CB22 承包[ ]暂停 号
23 复工申请表 CB23 承包[ ]复工 号
24 变更申请报表 CB24 承包[ ]变更 号
25 施工进度计划调整申报表 CB25 承包[ ]进调 号
26 延长工期申报表 CB26 承包[ ]延期 号
27 变更项目价格申报表 CB27 承包[ ]变价 号
28 索赔意向通知 CB28 承包[ ]赔通 号
29 索赔申请报告 CB29 承包[ ]赔报 号
30 工程计量报验单 CB30 承包[ ]计报 号
31 计日工单价报审表 CB31 承包[ ]计审 号
32 计日工工程量签证单 CB32 承包[ ]计签 号
33 工程进度付款申请单 CB33 承包[ ]进度付 号
34 工程进度付款汇总表 CB33 附表 1 承包[ ]进度总 号
35 已完工程量汇总表 CB33 附表 2 承包[ ]量总 号
36 合同分类分项项目进度付款明细表 CB33 附表 3 承包[ ]分类付 号
37 合同措施项目进度付款明细表 CB33 附表 4 承包[ ]措施付 号
38 变更项目进度付款明细表 CB33 附表 5 承包[ ]变更付 号
39 计日工项目进度付款明细表 CB33 附表 6 承包[ ]计付 号
40 施工月报表 CB34 承包[ ]月报 号
41 原材料/中间产品使用情况月报表 CB34 附表 1 承包[ ]材料月 号
42 原材料/中间产品检验月报表 CB34 附表 2 承包[ ]材检月 号
43 主要施工设备情况月报表 CB34 附表 3 承包[ ]设备月 号
44 现场人员情况月报表 CB34 附表 4 承包[ ]人员月 号
45 施工质量检验月汇总表 CB34 附表 5 承包[ ]质检月 号
46 施工质量缺陷月汇总表 CB34 附表 6 承包[ ]缺陷月 号
47 工程事故月报表 CB34 附表 7 承包[ ]事故月 号
48 合同完成额月汇总表 CB34 附表 8 承包[ ]完成额 号
49 （一级项目）合同完成额月汇总表 CB34 附表 8- 承包[ ]完成额月 号
50 验收申请报告 CB35 承包[ ]验报 号
51 报告单 CB36 承包[ ]报告 号
52 回复单 CB37 承包[ ]回复 号
53 确认单 CB38 承包[ ]确认 号
54 完工付款/最终结清申请单 CB39 承包[ ]付结 号
55 工程交接申请表 CB40 承包[ ]交接 号
56 质量保证金退还申请表 CB41 承包[ ]保退 号
CB01 施工技术方案申报表
（路达[2015]技案 001 号）
合 同 名 称 ：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合 同 编 号 ： HS-2015-ZC-166-05
致：河北泽润水利水电科技有限公司
我方今提交石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段 工程的：
附：□√ 施工组织设计
□ 施工措施计划
□ 工程测量施测计划和方案
□ 施工工法
□ 工程放样计划
□ 专项试验计划和方案
□
请贵方审批。
承 包 人：河北路达工程有限公司石 家 庄 市
引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段 项 目 部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：河北泽润水利水电科技有限公司
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 1 份、设代机构 1 份、、监理机
构 1 份 、 承 包 人 1 份 。
CB02 施工进度计划申报表
（承包[ ]进度 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）的：
□ 施工总进度计划
□ 年施工进度计划
□ 月施工进度计划
□ 专项施工进度计划（如度汛计划、赶工计划等）
□
□
请贵方审批。
附件：1.施工进度计划。
2.图表、说明书共 页。
3.
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、、监理机构
份 、 承 包 人 份 。
CB03 施工用图计划报告
（承包[ ]图计 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）的：
□ （总）用图计划
□ 时段用图计划
□
□
请贵方审核。
附件：1.用图计划。
2.
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、、监理机构
份 、 承 包 人 份 。
CB04 资金流计划申报表
（承包[ ]资金 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
我方今提交 工程项目的资金流计划。请贵方审核。
年 月
工程预付款和工程
材料预付款（元）
完成工作
量付款(元)
质量保留
金扣还(元)
预付款扣
还(元)
其他(元)
应得付款
(元)
合计
附件：资金计划使用编制说明
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人
份 。
CB05 施 工 分 包 申 报表
（承包[ ]分包 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察，所
选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能力，并
具有良好的业绩和信誉，请审核。
分包人名称
序号
合同工
程量清
单项目
编号
分包工
作名称
单位
合同工
程量
合同单
价（元）
合同金
额（元）
分包工
程量
分部
工作
金额
（元）
分包工作
金额占签
约合同价
的比例
（%）
1
2
3
4
合 计
附件： 分包人简况（包括分包人资质、业绩、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资
料）
承包人：（现场机构名称及盖章）
负责人：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：河北泽润水利水电科技有
限公司签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人
份。
2. 本 表 中 的 分 包 工 作 金 额 ＝ 合 同 单 价 × 分 包 工 程 量 。
CB06 现 场 组 织 机 构 及 主 要 人 员 报 审 表
（路达[2015]机构 001 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：河北泽润水利水电科技有限公司
现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审查。
附件：1.组织机构图。
2.部门职责及主要人员数量、分工。
3.人员清单及其资格或岗位证书。
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审查意见。
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师/副总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人
份。
CB07 原 材 料 /中 间 产 品 进 场 报 验 单
（承包[ ]报验 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位：
1. ；2. ；3. 。
经自检，符合合同要求，请贵方审核。
承包人试验
序号
原材料/
中间产品
名称
原材料/中
间产品来源、
产地
原材料/
中间产
品规格
用途
本批原材
料/中间
产品数量
试样
来源
取样
地点
试验
日期
试验
结果
质检负
责人
1
2
3
4
附件：1.质量证明文件；
2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。
3.检测报告。
承 包 人：河北路达工程有限公司
石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段项目部
项目经理：
日 期： 年 月 日
审核意见：
□ 同意进场使用
□ 不同意进场使用
理由：
监理机构：河北泽润水利水电科技有限公司
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人
份。
CB08 施 工 设 备 进 场 报 验 单
（路达[2015]设备 001 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号： HS-2015-ZC-166-05
致：河北泽润水利水电科技有限公司
我方于 2015 年 12 月 20 日进场的施工设备如下表。拟用于 土方开挖、浆砌石 的施工：
经自检，符合合同要求，请贵方审核。
序
号
设备名称 规格型号 数量 进场日期 完好状况 设备权属 生产能力 备注
1 挖掘机 1 良好 自有 /
2 装载机 1 良好 自有 /
3 搅拌机 1 良好 自有 /
4 运输车 2 良好 自有 /
5
附件：1.进场施工设备照片。
2.进场施工设备生产许可证。
3.进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书）。
4.操作人员资格证。
承 包 人：河北路达工程有限公司
石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段项目部
项目经理/技术负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
审核意见：
□ 同意进场使用
□ 不同意进场使用
理由：
监理机构：河北泽润水利水电科技有限公司
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人
份。
CB09 工程预付款申报单
（承包[ ]工预付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条
件，现申请支付第 次工程预付款，计为（大写） （小写 ）。请
贵方审核。
附件：1. 已具备工程预付款支付条件的证明材料。
2. 计算依据及结果。
3.
承包人：河北路达工程有限公司
石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段项目部
项目经理：（签名）
日 期 ： 年 月 日
监理机构将另行签发工程预付款支付证书。
监理机构：河北泽润水利水电科技有限公司
签收人：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人
份。
CB10 材料预付款报审表
（承包[ ]材预付 号）
合同名称： 合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验
点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。
序号 材料名称 规格 型号 单位 数量 单价（元） 合价（元）
付款凭据
编号
1
2
3
4
5
本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元）
附件：1.材料报验单 张；
2.材料付款凭据复印件 张。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
经核查，本次材料预付款额为（大写） （小写 ）。随工程
进度付款一同支付。
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为 CB33 表的附表，一同流转，审批结算时用。
CB11 施工放样报验单
（承包[ ]放样 号）
合同名称： 合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
根据合同要求，我们已完成 的施工放样工作，经自检合格，请贵方审
核。
序号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注
附件：
□ 开挖或建筑物放样测量成果
□ 金属结构安装放样测量成果
□ 机电设备安装放样测量成果
□
承包人：（现场机构名称及盖章）
技术负责人：（签名）
日期： 年 月 日
审核意见：
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人
份。
CB12 联合测量通知单
（承包[ ]联测 号）
合同名称： 合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：
项目工作内容：
任务要点：
施测计划时间： 年 月 日至 年 月 日
承包人：河北路达工程有限公司
石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段项目部
技术负责人：（签名）
日期： 年 月 日
□ 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
□ 不派人参加联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署后，发包人 份、、监理机构 份、承包人
份。
CB13 施工测量成果报验单
（承包[ ]测量 号）
合同名称： 合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
我方已完成□施工控制测量/□工程计量测量/□地形测量/□施工期变形监测的施工测量工作，经自检
合格，请贵方审核。
施测部位：
施测说明：
附件：
□施工控制测量 □工程计量测量 □地形测量 □施工期变形监测
1、测量数据。
2、数据分析及平差成果。
1、工程量计算表。
2、断面图。
3、其他
1、测量数据。
2、数据分析及成果（数
据处理方法，断面图或
地形图）。
1、观测数据。
2、数据分析及评价。
承包人：（现场机构名称及盖章）
技术负责人：（签名）
日期： 年 月 日
审核意见：
监理机构：河北泽润水利水电科技有限公司
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、
、监理机构 份、承包人 份。
CB14 合同项目开工申请表
（路达[ 2015 ]合开工 001 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：（监理机构）
我方承担的 石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段 合同工程，已完成了各项施工准备工
作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审核。
附件：合同工程开工申请报告
承包人：河北路达工程有限公司
石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段项目部
项目经理：
日期 ： 年 月 日
审核后另行批复。
监理机构：河北泽润水利水电科技有限公司
签收人：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 1 份、设代机构 1 份、监理机
构 1 份、承包人 1 份。
CB15 分部工程开工申请表
（路达[ 2015 ]分开工 001 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
致：河北泽润水利水电科技有限公司
石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段第三分部工程 □分部工程/□分部工程部分工作已具备
开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工
程名称、编码
明渠防渗、斗口改建以及新建闸房、公路桥围挡和打捞平台 98+350
申请开工日期 2015 年 12 月 14 日 计划工期
2015 年 12 月 14 日至
年 月 日
序号 检查内容 检查结果
1 施工技术交底和安全交底情况
2 主要施工设备到位情况
3 施工安全、质量措施落实情况
4 工程设备检查验收情况
5 原材料、中间产品质量及准备情况
6 现场施工人员安排情况
7 风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况
8 场地平整、交通、临时设施准备情况
9 测量放样情况
10 工艺试验情况
承包人
施工
准备
工作
自检
记录
附件：□分部工程施工措施计划 □分部工程进度计划
□确认的工艺试验成果 □施工安全交底记录
□施工技术交底记录 □申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作开工情况）
□ □
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期 ： 年 月 日
审核后另行批复。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 1 份、设代机构 1 份、监理机构 1
份、承包人 1 份。
CB15 附表 1 施工安全交底记录
（路达[ 2015]安交 001 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
单位工程名称
石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应
急 水 源 工 程 第 五 标 段
承包人
河北路达工程有限公司
分部工程名称
明渠防渗、斗口改建以
及新建闸房、公路桥围
挡和打捞平台
施工内容
主持人/交底人 时间/地点
1.施工安全交底依据文件清单：
（法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文，合同文件、施工组织设计及施工措施计划中的安全
技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。）
2、施工安全交底内容：
施工安全交底记录：
记录人
与会人员签名：
说明：可加附页。
CB15 附表 2 施工技术交底记录
（[ ]技交 号）
合同名称：石 家 庄 市 引 岗 抗 旱 应 急 水 源 工 程 第 五 标 段
合同编号：HS-2015-ZC-166-05
单位工程名称 承包人
分部工程名称 施工内容
主持人/交底人 时间/地点
1.施工技术交底依据文件清单：
（合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等。）
2、施工技术交底内容：
（设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等）
施工技术交底记录：
记录人
与会人员签名：
说明：可加附页。
CB16 工程设备采购计划申报表
（承包[ ]设采 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据合同进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号 名称 品牌 规格/型号 厂家/产地 数量
拟采购日期/计划进
场日期
备注
1
2
3
4
5
6
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师/监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、设代机构 份、监理机构
份、承包人 份。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表
（承包[ ]开仓 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审核。
单位工程名称 分部工程名称
单元工程名称 单元工程编码
主要内容 准备情况
备料情况
施工配合比
检测准备
基面/施工缝处理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
预埋件（含止水安
装、监测仪器安装）
混凝土系统准备
申
报
意
见
附：自检资料
承包人：（现场机构名称及盖章）
现场负责人：（签名）
日期： 年 月 日
监
理
机
构
意
见
审核意见：
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、设代机构 份、监理机构
份、承包人 份
CB18 土方开挖 工序/单元工程施工质量报验单
（承包[ 2015 ]质报 号）
合同名称：石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2015-ZC166-05
致：河北泽润水利水电科技有限公司
土方开挖（98+397—98+590） □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵
方核验。
附： □ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工程质量评定表
□ 单元工程施工质量检查、检查记录
承包人：石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五段
项目部
质检负责人：
日期： 年 月 日
（
监
监理
机构
意见
日
期
：
年
月
日
复核结果：
□ 同意进入下一工序 □ 不同意进入下一工序
□ 同意进入下一单元工程 □ 不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料。
监理机构：河北泽润水利水电科技有限公司
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份
CB19 施工质量缺陷处理方案报审表
（承包[ ]缺方 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今提交 施工质量缺陷处理方案，请贵方审批。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构意见
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
设代机构意见 设代机构：（名称及盖章）
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
发包人意见
发包人：（名称及盖章）
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1、本表由承包方填写，应经监理机构批准，必要时应由设代机构和发包人确认。
2、本表一式 份，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份
CB20 施工质量缺陷处理措施计划报审表
（承包[ ]缺陷 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今提交 工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，请贵方审批。
附件：施工质量缺陷处理方案
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
单位工程名称 分部工程名称
单元工程名称 单元工程编码
质量缺陷工程
部位
质量缺陷情况
简要说明
拟采用的施工
质量缺陷处理
措施计划简述
缺陷处理时段
年 月 日至 年 月 日
审批意见：
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB21 事故报告单
（承包[ ]事故 号）
合同名称： 合同编号：
承包人：
致：（监理机构）
年 月 日 时，在 发生
事故，现将事故发生情况报告如下：
1、 事故简述：
2、 已采取的应急措施：
3、初步处理意见
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构意见：
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署意见后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB22 暂停施工申请
（承包[ ]暂停 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
由于发生本申请所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项
目暂停施工。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
暂停施工工程项目
范围/部位
暂停施工原因
引用合同条款
审批意见：
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB23 复 工 申 请 表
（承包[ ]复工 号）
合同名称： 合同编号：
承包人：
致：（监理机构）
工程项目，依据□暂停施工指示（监理[ ]停工 号）/□批准的
暂停施工报审表（承包[ ]暂停 号），已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致
使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特申请复工，请贵方审批。
附件：1、停工因素消除情况说明。
2、复工条件情况说明。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
审批意见：
监理机构：名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB24 变更申报表
（承包[ ]变更 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方依据□贵方变更意向书/□依据贵方的变更指示（监理[ ]变指 号）/□由于
原因，现提交□变更实施方案/□变更建议书，请贵方审批。
附件：1. □工程变更建议书（承包人提出的变更建议，应附变更建议书）。
2. □变更实施方案（承包人收到监理机构发出的变更意向书或变更指示，应提交变更实施
方案）。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构另行签发审批意见。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB25 施工进度计划调整申报表
（承包[ ]进调 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方现提交 工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。
附件：施工进度调整计划（包括调整理由、形象进度、工程量、资源投入计划等）
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB26 延长工期申报表
（承包[ ]延期 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
由于本申报表附件所列原因，由于根据施工合同约定及相关规定，我方要求合同工程工期顺
延 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日，请贵方
审批。
附件：1.延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。
2.证明材料。
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB27 变更项目价格申报表
（承包[ ]变价 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据 工程变更指示（监理[ ]变指 号）的变更内容，对下列项目价
格申报如下，请贵方审核。
附件：变更价格报告（变更估价原则、编制依据及说明、单价分析表）
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
序号 项目名称 单位
申报价格（单价或
合价）
备注
1
2
3
4
5
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签字）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB28 索赔意向通知
（承包[ ]赔通 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，
请贵方审核。
附件：索赔意向书（包括索赔事件及影响、索赔依据、索赔要求等）
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理意见。
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签字）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署意见后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB29 索赔申请报告
（承包[ ]赔报 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件，申请□赔偿金
额为（大写） （小写 ）/□索赔工期 天，请贵方审核。
附件：索赔报告。主要内容包括：
1、 索赔事件简述及索赔要求
2、 索赔依据
3、 索赔计算
4、 索赔证明材料
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：（名称称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份
CB30 工程计量报验单
（承包[ ]计报 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方按施工合同约定已完成下列项目的施工，其工程质量经检验合格，并依据合同进行了计量
测量。现提交计量结果，请贵方审准。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
一 合同分类分项项目（含变更项目）
序
号
项目编码 项目编号 项目名称 单位
申报工
程量
监理核实工程量 备 注
1
2
3
二 合同措施项目（变更项目）
序
号
项目编码 项目名称 合价
本次申
报
监理核实 备注
附件：计量测量、计算资料
审核意见：
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1、本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人
份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。
2、本表中的项目编码是指《水利工程工程量清单计价规范》（GB50501-2007）中的项目编码，项
目编号是指合同工程量清单的项目编号。
CB32 计日工工程量签证单
（承包[ ]计签 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方按计日工工作通知（监理[ ]计通 号）实施了下列所列项目，现按施工合同约定申报
年 月 日的计日工工程量，请贵方审核。
附件： □ 人员工作明细
□ 材料使用明细
□ 施工设备使用明细
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
序号 工程项目名称 计日工内容 单位 申报工程量 核准工程量 说明
1
2
3
4
5
6
审核意见。
监 理 机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人每个工作日完成后填写。报监理机构审核后，发包人 份、监理机构
份、承包人 份， 作结算时使用。
CB33 工程价款进度付款申请单
（承包[ ]进度付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今申请支付 年 月工程进度付款，总金额为（大写） (小
写 )，请贵方审核。
附件：
1、工程进度付款汇总表。
2、已完工程量汇总表。
3、合同分类分项项目进度付款明细表。
4、合同措施项目进度付款明细表。
5、变更项目进度付款明细表。
6、计日工项目进度付款明细表。
7、计日工工程量月汇总表。
8、索赔确认单清单。
9、其他。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审核后，监理机构将另行签发工程进度付款证书。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写，经监理机构审核后，作为工程进度付款证书的
的附件报送发包人批准。
CB33 附表 1 工程进度付款汇总表
（承包[ ] 进度总 号）
合同名称： 合同编号：
项 目
截至上期末累计
完成额（元）
本期申请金额
（元）
截至本期末累
计完成额（元）
备注
合同分类分项项目
合同措施项目
合同新增项目
计日工项目
索赔项目
小计
工程预付款
材料预付款
小计
价格调整
延期付款利息
小计
应付款
金额
其他
应付款金额合计
工程预付款
材料预付款
小计
质量保证金
违约赔偿
扣除金
额
其他
扣除金额合计
本期工程进度付款总金额
本期工程进度付款总金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 （小写： 元）
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为 CB33 的附表。
CB33 附表 2 已完工程量汇总表
（承包[ ]量总 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方现报送本期已完工程量汇总表如下表，请贵方审核。
附件：工程计量报验单
（1）承包[ ]计报 号。
（2）承包[ ]计报 号。
（3）
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
一 合同分类分项项目（含变更项目）
承包人申报工程量 监理审核工程量
序
号
项目
编码
项目
编号
项目
名称
单位 合同工程量
截至上期末
累计 本期
申报
截至本期
末累计
监理
审核
截至本期
末累计
1
2
3
二 合同措施项目（含变更项目）
承包人申报工程量 监理审核工程量
序
号
项目编码 项目名称 合价 合同工程量
截至上期末
累计 本期
申报
截至本期
末累计
监理
审核
截至本期
末累计
1
2
3
审核意见详见上表监理审核意见栏
监理机构：（名称称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1、本表一式 份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构核准后，作为 CB33
的附表。
2、本表中的项目编码是指《水利工程工程量清单计价规范》（GB50501-2007）中的项目编码，
项目编号是指合同工程量清单的项目编号。
CB 33 附表 3 合同分类分项项目进度付款明细表
（承包[ ]分类付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
本期合同分类分项项目进度付款明细表如下表，我方申请支付的合同分类分项项目进度付款总金额为（大
写） (小写 )。请审核。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
截至上期末累计
完成
本期承包人申报
本期监理审
核意见
截至本期末
累计完成
序
号
项目
编码
项目
名称
单
位
合同工
程量
合同价
格（元） 工程
量
金额（元）
单价
（元）
工程
量
金额
（元）
工
程
量
金额
（元）
工
程
量
金额
（元）
1
2
3
4
5
6
合计
审核意见详见上表监理审核意见栏。
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明： 1.本表一式 份，由承包人填写，作为 CB33 的附表。
2. 本 表 中 的 项 目 编 号 是 指 合 同 工 程 量 清 单 的 项 目 编 号 。
CB33 附表 4 合同措施项目进度付款明细表
（承包[ ]措施付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
本期合同措施项目进度付款明细表如下表，我方申请支付的合同措施项目进度付款总金额为（大写）
(小写 )，请贵方审核。
承包人：（现场机构名称称及盖章）
项目经理：（签字）
日期： 年 月 日
序号
项目名
称
合同金额
（元）
截至上期末
累计支付金
额（元）
本期申报
支付金额
（元）
监理审核本期
支付金额（元）
截至本期末累计
支付金额（元）
支付
比例
备注
1
2
3
4
5
6
合计
审核意见详见上表监理审核意见栏。
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为 CB 33 的附表。
CB 331 附表 5 变更项目进度付款明细表
（承包[ ]变更付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据下列变更指示、变更项目价格/工期确认单和工程计量报验单，现申请变更项目付款总金额为（大写）
(小写 )，请贵方审核。
1.变更指示：
（1）（监理[ ]变指 号）
（2）（监理[ ]变指 号）
（3）
2.变更项目价格/工期确认单
（1）（监理[ ]变确 号）
（2）（监理[ ]变确 号）
（3）
3.工程计量报验单
(1）（承包[ ]计报 号）
（2）（承包[ ]计报 号）
（3）
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
截至上期末
累计完成
本期承包人申报 本期监理审核意见
截至本期
末累计完
成序
号
变更
项目
编号
变更项
目名称
单
位
工程
量
金额
（元）
价格(单
价或合
价)（元）
工程
量
金额
（元）
价格(单
价或合价)
（元）
工程
量
金额
（元）
工
程
量
金额
（元）
1
2
3
4
5
6
合计
审核意见详见上表监理审核意见栏。
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为 CB 33 表的附表。
CB33 附表 6 计日工项目进度付款明细表
（承包[ ]计付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
现申报本期计日工项目进度付款，总金额为（大写） (小写 )，请
贵方审核。
附件：1.本期计日工工作量汇总表（汇总计日工工程量签证单）
2.计日工单价报审表：
⑴ （承包[ ]计审 号）。
⑴ （承包[ ]计审 号）。
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
序号 计日工内容 工程量 单位 单价（元）
承包人申报
金额（元）
监理审核金
额（元）
备注
1
2
3
4
5
6
合计
审核意见详见上表监理审核意见栏。
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为 CB33 的附表。
2.本表的单价依据合同或计日工单价报审表填写。
CB 34 施工月报表（ 年 月）
（承包[ ] 月报 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
现呈报我方编写的 年 月施工月报（ 年 月 日至 年 月 日），请
贵方审核。
附件：施工月报
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
今已收到 （承包人全称）所报 年 月的施工月报件共 份。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，每月 前报监理机构，监理机构收签后返回承包人 份、发
包人 份、监理机构 份。
施施 工工 月月 报报
年 第 期
年 月 日至 年 月 日
工程名称：
合同编号：
承 包 人： （现场机构名称及盖章）
项目经理：
日 期： 年 月 日
目录
1、综述
2、现场机构运行情况
3、工程总体形象进度
4、工程施工内容
5、工程施工进度
6、工程施工质量
7、完成合同工程量及金额
8、安全、文明施工及施工环境管理
9、现场资源投入等合同履约情况
10、下月进度计划及工作安排
11、需解决或协商的问题及建议
12、施工大事记
13 附表：
（1）原材料/中间产品使用情况月报表
（2）原材料/中间产品检验月报表
（3）主要施工设备情况月报表
（4）现场人员情况月报表
（5）施工质量检测月报表
（6）工程事故月报表
（7）合同金额月汇总表
（8）合同完成额月汇总表
（9）主要实物工程量月汇总表
（10）
CB34 附表 1 原材料/中间产品使用情况月报表
（承包[ ]材料月 号）
合同名称： 合同编号：
材料名称 规格/型号 单位 上月库
存
本月进
货
本月消耗
本月库
存
下月计划用
量
水 泥
粉煤灰
型材
钢筋
钢
材
木 材
柴 油
汽 油
炸 药
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB34 附表 2 原材料/中间产品检验月报表
（承包[ ]材料月 号）
合同名称： 合同编号：
材料名称
规格/
型号
单位 检验量
检验
日期
检验内容
及方法
检验
结果
检验
机构
质量负
责人
备注
水 泥
粉煤灰
型材
钢筋
钢
材
木 材
柴 油
汽 油
炸 药
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB34 附表 3 主要施工设备情况月报表
（承包[ ]设备月 号）
合同名称： 合同编号：
序
号
名称 型号/规格
计划数量
（台）
实际数量（台） 完好率（%）
是否满足合同
要求
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB32 附表 4 现场人员情况月报表
（承包[ ]人员月 号）
合同名称： 合同编号：
人员类别 合计
序
号
部门
管理人员 技术人员
特种作业人
员
普通作业人
员
其他辅助人
员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
合计
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB34 附表 5 施工质量检验月汇总表
（承包[ ]质检月 号）
合同名称： 合同编号：
序号 检验部位 检 验 项 目 检验数量 检验日期 检测结果 质量负责人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB 34 附表 6 事故质量缺陷月报表
（承包[ ]缺陷月 号）
合同名称： 合同编号：
序号 质量缺陷部位 质量缺陷类别 质量缺陷情况 处理情况
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB 34 附表 7 工程事故月报表
（承包[ ]事故月 号）
合同名称： 合同编号：
人员伤亡（人）序
号
发生事故
时间
事故地点
事故的工
程影响
事故等级
直接损失金
额或处理成
本（元） 死亡 重伤
处理情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB 32 附表 8 合同完成月汇总表
（承包[ ]完成额 号）
合同名称： 合同编号：
序号 项目编码
一级
项目
合同金额
（元）
截至上月
末累计完
成额（元）
本月完成
额（元）
截至本月
末累计完
成额（元）
截至本月
末累计完
成额比例
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
2.本表的一级项目指合同工程量清单中的分类工程，一级项目合同完成额依据 C34 附表 8- 汇总
填写。
3.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号
CB34 附表 8- （一级项目名称）合同完成额月汇总表
（承包[ ]完成额月 号）
合同名称： 合同编号：
序号
项目
编码
二级
项目
合同金额
（元）
截至上月
末累计完
成额（元）
截至上月
末累计完
成比例
本月完成
额（元）
截至本月
末累计完
成额（元）
截至本月
末累计完
成额比例
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明： 1.本表一式 份，由承包人填写，作为合同完成额汇总表的附件一同上报。
2.本表的二级项目指合同工程量清单中的分项工程。
3.本表作为 C34 的附表，根据一级项目数量一次编码。
4.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号.
CB34 附表 9 主要实物工程量月汇总表
（承包[ ]实物月 号）
合同名称： 合同编号：
序号 名称 单位
截至上月末
累计完成工
程量
截至上月末
累计完成工
程量比例
本月完成工
程量
截至本月末
累计完成工
程量
截至本月末
累计完成工
程量比例
1 土方开挖
2 土方回填
3 石方开挖
4 石方回填
5 混凝土浇筑
承包人：（现场机构名称及盖章）
部门负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。
CB35 验收申请报告
（水工局[2015]验报 001 号）
合同名称：鹿泉市岭底水库除险加固工程 合同编号：LQQXSKCXJG-201402
致：河北泽润水利水电科技有限公司
坝体部分 LQQXSKCXJG201402-01 工程项目已经按计划于 2015 年 5 月 30 日完工，未处
理的遗留问题不影响本次验收评定，并编制了处理措施计划，验收报告、资料已准备就绪，现申
请验收。
验收工程名称、编码 申请验收时间
□合同项目完工验收
□单位工程验收
□分部工程验收
坝体部分
LQQXSKCXJG201402-01
2015 年 7 月 29 日
附件：
1. 前期验收遗留问题处理情况。
2. 未处理遗留问题的处理措施计划。
3. 验收报告、资料。
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理 ：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：（名称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构
份、 承包人 份。
CB36 报 告 单
（承包[ ]报告 号）
合同名称： 合同编号：
报告事由：
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理/技术负责人：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构意见：
监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师/监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
发包人意见：
发包人：（名称及盖章）
负责人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写，监理机构、发包人签署意见后，发包人 份、监理机构
份、 承包人 份。
2. 如 报 告 单 涉 及 设 计 等 其 他 单 位 的 ， 可 另 行 增 加 意 见 栏 。
CB37 回 复 单
（承包[ ]回复 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方与 年 月 日收到 （监理文件文号）关于 的□
通知/□指示，回复如下：
应包括对监理□通知/□指示确认与否。如确认，应依据监理□通知/□指示编制工作计划；
如不确认，应说明理由。
附件：1.
2.
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
审核意见：
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，监理机构 份、 承包人 份。
2.本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指示的回复。
CB38 确 认 单
（承包[ ]确认 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
按照贵方审核通过的关于 的工作计划（回复单编号：承包[ ]回复
号，或监理文件编号），我方已完成相关工作，执行情况如下，请贵方确认。
（完成情况说明）
附件：1.
2.
承包人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
确认意见：
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写，监理机构确认后，监理机构 份、 承包人 份。
2. 本 表 主 要 用 于 承 包 人 对 监 理 机 构 发 出 的 监 理 通 知 、 指 示 的 执 行 情 况 确 认 。
CB39 完工付款／最终结清申请单
(承 包 [ ]付 结 号 )
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
依据施工合同约定，我方已完成合同工程 工程的施工，受到发包人签
发的□合同工程完工证书／□缺陷责任期终止证书。现申请该工程的□完工付款／□最终结
清/□临时付款。
经核计，我方共应获得工程价款合计金额为(大写) 元 (小写 元 )，
截至本次申请已得到各项付款金额总计为(大写) / 元(小写 元 )，现申请□完
工付款／□最终结清/□临时付款金额总计为(大写) 元 (小写 元 )，请贵方审
核。
附件：计算资料、证明文件等。
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构审核后，另行签发意见。
监理机构： （名称及盖章）
签 收 人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承
包人 份。
CB40 工程交接申请表
(承 包 [ ]交 接 号 )
合 同 名 称 ： 合 同 编 号 ：
致：（监理机构）
合同工程已于 年 月 日通过完工验收，并形成了 合同
工程完工验收鉴定书。现提交交接申请，请贵方审批。
附件：1.交接项目清单。
2.合同工程完工验收前临时交接项目清单（若有）
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构意见
监理机构： （名称及盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
发包人意见
发包人： （名称及盖章）
负责人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，发包人 份、监理机构
份、承包人 份。
2.发包人同意工程交接后，另行签发工程交接证书。
3.合同工程完工验收前临时交接的项目，可参照本表。
CB41 质 量 保 证 金 退 还 申 请 表
(监 理 [ ]保 退 号 )
合 同 名 称 ： 合 同 编 号 ：
致：（监理机构）
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为(大写) (小写 元 )，
请贵方审核。
退还质量保证金
已具备的条件
□于 年 月 日签发合同工程完工证书
□于 年 月 日签发保修责任期终止证书
□
保留金总金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写：元）
已支付金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写：元）
尚应扣留
的金额
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写：元）
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
□
保留金支
付金额
应支付金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写：元）
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构审核后将另行签发。
监理机构： （名称及盖章）
签 收 人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包
人 份。
