土方开挖 报验申请表
工程名称：延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号：001
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村人工湿地土方开挖 工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收单
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构 河南代建工程管理有限公司监理
总/专业监理工程师
日 期
土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 人工湿地土方开挖
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理 福建省南平市水利电力工程处
分包单位 / 分包项目经理 /
施工执行标准名称及编号 建筑地基基础工程施工质量验收规范 GB50202—2002
施工质量验收规范的规定
允许偏差或允许值（mm）
挖方场
地平整
项目 柱基
基坑
基槽
人工 机械
管
沟
地（路）
面基层
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
-20 40 -20 -10 301 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50
25 -20 15 20 35
120 100 90 -90 110
2
长度、宽度
（由设计中心）
线向两边量）
+20
0
-50
+300
-100
+500
-150
+1
00
—
150 80 90 -40 60
主
控
项
目
3 边坡 设计要求 符合设计要求
15 15 18 15 101
表面平整度 20 20 50 20 20
13 18 25 10 16
一
般
项
目
2
基底土性 设计要求 符合设计要求
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
隐蔽工程验收单
编号 001 年 月 日
单位工程名称 监理单位 施工单位
延津县 2011 年农村环境连片综合
整治项目（石婆固乡段庄村）
河南代建工程管理有限公司监理
福建省南平市水利电力
工程处
分部工程、分项工程、验收批名称 图纸编号
隐
蔽
工
程
内
容
土方开挖分项工程， 人工湿地 土方开挖检验验收批
1、基槽土质及基壁土层分布情况及走向
2、基槽标高、尺寸、放坡
3、地下水排除
验
收
意
见
施工单位
签章
监理单位
签章
建设单位
签章
模板安装 报验申请表
工程名称：延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号： 002
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村人工湿地垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 人工湿地垫层模板
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理 郑欧田
施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2002
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
监理(建设)
单位验收记
录
1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 条 符合规范要求主
控
项
目
2 避免隔离剂沾污 第 条 符合规范要求
1 模板安装的一般要求 第 条 符合规范要求
2 用作模板地坪、胎膜质量 第 条 /
3 模板起拱高度 第 条 /
预埋钢板中心线位置（mm） 3
预埋管、预留孔中心线位置
（mm）
3
中心线位置（mm） 5
插筋
外露长度（mm） +10,0
中心线位置（mm） 2预 埋 螺
栓 外露长度（mm） +10,0
中心线位置（mm） 10
4
预 埋
件 、
预 留
孔 允
许 偏
差
预留洞
尺寸（mm） +10,0
轴线位置（mm） 5 2 5 4 2 2 2 2 1 1 1
底模上表面标高（mm） ±5 3 2 4 -4 -1 -5 3 2 1 -1
基础 ±10 7 -4 -4 15 5 -7 3 4 2 -6截面内部尺
寸（mm） 柱、墙、梁 +4,-5
不大于 5m 6层高垂直度
（mm） 大于 5m 8
相邻两板表面高低差（mm） 2 1 1 2 1 0 1 2 1 0 2
一
般
项
目
5
模 板
安 装
允 许
偏差
表面平整度（mm） 5 3 1 4 2 3 2 1 3 1 2
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收
结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
底板混凝土 报验申请表
工程名称：延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号：003
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村人工湿地垫层混凝土 工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件：1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
2、混凝土施工检验批质量验收记录表
3、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
4、隐蔽工程验收单
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构 河南代建工程管理有限公司监理
总/专业监理工程师
日 期
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 人工湿地垫层
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理 郑欧田
施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2002
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
1
水泥进场检验 第 条 符合规范要求
2
外加剂质量及应用 第 条 /
3
混凝土中氯化物、碱的
总含量控制
第 条 符合规范要求
主
控
项
目
4
配合比设计 第 条 符合规范要求
1
矿物掺合料质量及掺量 第 条 /
2
粗细骨料的质量 第 条 符合规范要求
3
拌制混凝土用水 第 条 符合规范要求
4
开盘鉴定 第 条 符合规范要求
一
般
项
目
5
依砂、石含水率调整配
合比
第 条 符合规范要求
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 人工湿地垫层
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理 郑欧田
施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2002
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
1
混凝土强度等级及试件
的取样和留置 第 条
符合规范要求
2
混凝土抗渗及试件取样
和留置 第 条
符合规范要求
3 原材料每盘称量的偏差 第 条 符合规范要求
主
控
项
目
4 初凝时间控制 第 条 符合规范要求
1 施工缝的位置和处理 第 条 /
2 后浇带的位置和浇筑 第 条 /
一
般
项
目 3 混凝土养护 第 条 符合规范要求
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 人工湿地垫层
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理 郑欧田
施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2002
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
监理(建
设)单位
验收记
录
1 外观质量
第
条
符合规范要求
主控
项目
2
过大尺寸偏差处理及验
收
第
条
符合规范要求
1 外观质量一般缺陷 第
条
符合规范要求
基础 15 7 12 12 12 10 7 4 9 4 3
独立基础 10
墙、柱、梁 8
2
轴线
位置
(mm)
剪力墙 5
≤5m 8
层高
>5m 10
3
垂直
度
(mm)
全高（H） H/1000且≤
30
层高 ±10
4
标高
(mm) 全高 ±30
5 截面尺寸 +8，-5 5 3 7 -2 8 5 6 9 -2 6
进筒长、宽对定位
中心线(mm)
+25，0
6
电梯
井 井筒全高（H）垂
直度(mm)
H/1000且≤
30
7 表面平整度(mm) 8 5 8 6 7 4 6 7 6 7 8
预埋件 10
预埋螺栓 58
预 埋 设 施
中 心 线 位
置(mm) 预埋管 5
一般
项目
9 预留洞中心线位置(mm) 15
专业工长（施工
员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结
论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
隐蔽工程验收单
编号 002 年 月 日
单位工程名称 监理单位 施工单位
延津县 2011 年农村环境连片综合整治
项目（石婆固乡段庄村）
河南代建工程管理有限公司
监理
福建省南平市水利电力
工程处
分部工程、分项工程、验收批名称 图纸编号
隐
蔽
工
程
内
容
混凝土分项工程， 人工湿地垫层 砼施工验收批
1、混凝土外观质量
2、标高、断面尺寸
3、轴线位置
P-401
P-402
P-403
验
收
意
见
施工单位
签章
监理单位
签章
建设单位
签章
模板拆除 报验申请表
工程名称：延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号：004
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村人工湿地层模板拆除 工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构 河南代建工程管理有限公司监理
总/专业监理工程师
日 期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 人工湿地垫层模板
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理 郑欧田
施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2002
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录
1
底模及其支架拆除时的
混凝土强度
第 条 符合规范要求
2
后张法预应力构件侧模
和底模的拆除时间
第 条 /
主
控
项
目
3 后浇带拆模和支顶 第 条 /
1 避免拆模损伤 第 条 符合规范要求
一
般
项
目
2 模板拆除、堆放和清运 第 条 符合规范要求
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
砖砌体 报验申请表
工程名称：延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号： 005
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村人工湿地墙身砌筑 工作，现报上该工程报验申请表，
请予以审查和验收。
附件：1、砖砌体（混水）工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收单
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构 河南代建工程管理有限公司监理
总/专业监理工程师
日 期
砖砌体（混水）工程检验批质量验收记录表
GB50203-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部分 人工湿地墙身
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理
施工执行标准名称及编号 砌体工程施工质量验收规范 GB50203—2002
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验
收记录
1 砖强度等级 设 计 要 求
MU
符合设计要求
2 砂浆强度等级 设计要求 M 符合设计要求
3 水平灰缝砂浆饱满度 ≥80% 95%
4 斜槎留置 第 条 /
5 直槎拉结筋及接槎处理 第 条 /
6 轴线位移 ≤10mm 5mm
主
控
项
目
7 垂直度（每层） ≤5mm 2mm
1 组砌方法 第 条 符合规范要求
2 水平灰缝厚度 10mm 8～12mm 8mm
3 基础顶面、楼面标高 ±15mm 7mm
4 表面平整度（混水） 8mm 1mm
5 门窗洞口高度宽 ±5mm /
6 外墙上下窗口偏移 20mm /
一
般
项
目
7 水平灰缝平直度（混水） 10mm 4mm
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
隐蔽工程验收单
编号 003 年 月 日
单位工程名称 监理单位 施工单位
延津县 2011 年农村环境连片综合整治
项目（石婆固乡段庄村）
河南代建工程管理有限公司监理 福建省南平市水利电力工程处
分部工程、分项工程、验收批名称 图纸编号
隐
蔽
工
程
内
容
砌体分项工程， 人工湿地墙身 砖砌体验收批
1、砖品种、规格、数量
2、水平及竖向灰缝厚度及密实度
验
收
意
见
施工单位
签章
监理单位
签章
建设单位
签章
抹灰 报验申请表
工程名称：延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号：
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村人工湿地墙身抹灰 工作，现报上该工程报验申请表，
请予以审查和验收。
附件：1、一般抹灰工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收单
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
一般抹灰工程检验批质量验收记录表
GB50210-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 人工湿地墙身
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号 建筑装饰装修工程质量验收规范 GB50210—2001
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
监理(建设)单位
验收记录
1 基层表面 第 条 符合规范要求
2 材料品种和性能 第 条 符合规范要求
3 操作要求 第 条 符合规范要求
主
控
项
目
4 层粘结及面层质量 第 条 符合规范要求
1 表面质量 第 条 符合规范要求
2 细部质量 第 条 符合规范要求
3 层与层间材料要求层总厚
度
第 条 符合规范要求
4 分格缝 第 条 /
5 滴水线（槽） 第 条 /
一
般
项
目
6 允许偏差 第 条 符合规范要求
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
隐蔽工程验收单
编号 年 月 日
单位工程名称 监理单位 施工单位
延津县 2011 年农村环境连片综合整治项
目（石婆固乡段庄村）
河南代建工程管理有限公司监理
福建省南平市水利电力工
程处
分部工程、分项工程、验收批名称 图纸编号
隐
蔽
工
程
内
容
粉刷前墙体隐蔽， 人工湿地墙身 验收批
1、混凝土表面平整、密实
2、施工洞、穿墙螺丝已按规定修补
3、墙体材料及砌筑
验
收
意
见
施工单位
签章
监理单位
签章
建设单位
签章
土方回填 报验申请表
工程名称：延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号：
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村人工湿地土方回填 工作，现报上该工程报验申请表，请
予以审查和验收。
附件：1、土方回填工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收单
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
土方回填工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理站井 验收部位 人工湿地
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号 建筑地基基础工程施工质量验收规范 GB50202—2002
施工质量验收规范的规定
允许偏差或允许值（mm）
场地平整
检查项目 桩基基坑
基槽 人工 机械
管
沟
地（路）
面 基
础层
施工单位检查评定记录
监 理
(建设)
单 位
验 收
记录
20 20 25 10 -10 -25 25
1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50
-25 20 -30 40 -30 20 10
主
控
项
目 2 分 层 压 实 系
数
设计要求
符合设计要求
1 回填土料 设计要求 符合设计要求
2
分层厚度
及含水量
设计要求 符合设计要求
20 20 20 15 15 15 20
一
般
项
目
3 表面平整度 20 20 30 20 20
20 10 15 10 15 5 20
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月
日
建筑 B-16
隐蔽工程验收单
编号 年 月 日
单位工程名称 建设单位 施工单位
延津县 2011 年农村环境连片综合整治项
目（石婆固乡段庄村）
河南代建工程管理有限公司监理
福建省南平市水利电力工
程处
分部工程、分项工程、验收批名称 图纸编号
隐
蔽
工
程
内
容
回填土分项工程， 人工湿地 土方回填检验验收批
1、回填土质
2、地下水排除
3、分层夯实
4、回填土标高
验
收
意
见
施工单位
签章
监理单位
签章
建设单位
签章
石料回填 报验申请表
工程名称：延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号：
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村人工湿地土方回填 工作，现报上该工程报验申请表，请
予以审查和验收。
附件：1、石料回填工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收单
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
石料回填工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 延津县 2011 年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 人工湿地
施工单位 福建省南平市水利电力工程处 项目经理 郑欧田
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号 设计图纸
施工质量验收规范的规定
允许偏差或允许值（mm）
场地平整
检查项目 桩 基 基 坑
基槽 人工 机械
管
沟
地（路）
面基础
层
施工单位检查评定记录
监 理
( 建 设 )
单 位 验
收记录
20 20 25 10 -1
0
-2
5
25
1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50
-2
5
20 -3
0
40 -3
0
20 10
主
控
项
目
2 石料粒径 设计要求 符合设计要求
1 石料回填厚度 设计要求 符合设计要求
2
分层厚度
及含水量
设计要求 符合设计要求
一
般
项
目
3 表面平整度 20 20 30 20 20 20 20 20 15 15 15 20
20 10 15 10 15 5 20
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
