省道哈肇公路（S101）呼兰至通河段建设项目
承包单位 哈尔滨市公路工程处 合 同 号 13
监理单位 黑龙江华正交通工程监理有限责任公司 执行标准
里程桩号 K164+550~K185+000 编 号
索赔申请表 Ａ—20
致驻地监理工程师 李双伍 先生：
根据合同条款 的规定，由于 由于2年工期变3年，造成现场经费增加 原因，我要求索赔金额/工期：
3,806,234 元/天，请予核实批准。
索赔项目：
申报索赔的详细理由及经过：
由于2年工期变3年，导致我标段现场经费的增加。
职工工资：1114222元 职工效益：525864元 职工伙食补助：175250元
职工通勤费：78200元 民工工资：1038960元 管理用车：181710元
管理用车耗油：218028元 驻地房费：100000元 包烧费、电费、水费：122000元
水车供水：72000元 油 槽：180000元
合 计：3806234元
证明文件：（见后附资料）
索赔金额/工期
3,806,234元
承包人： 年 月 日
监理工程师收到意见：
驻地监理工程师签字： 年 月 日
高级驻地监理工程师签字： 年 月 日
总监理工程师（代表）签字： 年 月 日
由承包人呈报六份，省公路局、业主、总监理工程师、高级驻地监理工程师、驻地监理工程师各一份，退承包人一份。
