第六章 护理管理制度
护理核心制度
护理单元管理制度
一、病区安全制度（2013 制订）
1. 病房通道保持通道，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安
全。
2. 各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点，查找及检查。
3. 病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉及明火，使用酒精灯时人员不能离
开，以防失火。
4. 病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防
设备上无杂物。防火通道应通畅，不堆、堵杂物。
5. 加强对陪住和探视人员的安全教育和管理。
6. 贵重物品不要放在病房。
7. 晚 8 点应督促探视人员离开病区，晚 9 点准时熄灯休息。
8. 加强巡视，如发现可疑人员，应及时通知保卫处。
9. 空病房应及时上锁。
二、病区各室管理制度（2013 年修订）
（一） 护士站
1. 保持安静整洁，严禁大声喧哗，非护士站护士不得在护士站长时间逗
留、聊天。
2. 护士不得做与工作无关的事。
3. 对病人和来访人员咨询时，做到首问负责制，热情大方。接打电话使用
文明用语。
4. 有病人呼叫信号，及时处理。
5. 物品放于固定位置，用后物归原处，不得放置私人及与工作无关的物
品。
6. 病历、记录单、表单，除本科室人员外，未经允许不得翻阅或借用。
7. 爱护室内公共财务，护士站电脑只用于与医疗护理工作有关的信息处
理。
8. 护士站备有记事板，记载有关特殊护理事宜。
附：护理人员行为规范
（一）行为规范
1．仪表：仪表端庄，不化浓妆，不散发，发辫不过肩，无长指甲，不涂指
甲油，上班佩戴手表，不戴手链、戒指，耳坠。
2．举止：上班时精神饱满，举止文雅，姿态端正（坐、立、行），有礼
貌，不在上班时间吃零食、聊天，不看与工作无关的书刊杂志，不打私人电
话。
3．接待：病人出入院时，礼貌接待，热情介绍，并使用文明用语。
4．操作：操作前解释、操作中指导、操作后嘱咐。如输液一次未进入血管
时，应对病人说“对不起，增加您痛苦了，请让我再为您打一次。”当二次失败后
应主动换护士再进行，特殊情况例外。
5．当病人询问时，应耐心倾听，并认真回答。不能解答清楚时，先说对不
起，找到答案后再告知。
（二）着装规范
1．冬、春、秋季穿长袖工作服配长裤，夏季穿短袖护士服配长裤，如穿
裙，裙子不外露，需穿肉色丝袜。
2．戴燕尾帽规范：除传科、手术室、产房、ICU 等高危科室外，其他科室
护士一律佩戴燕尾帽（疫情爆发等特殊情况除外）帽面要清洁，平整；头发梳
理整齐、勿遮眼，长发扎起配以发夹网套。
3．穿护士鞋要求：原则上须为护理部统一发放的白色护士鞋，要求鞋面清
洁，无污点。
4．挂牌报务：胸牌姓名与本人相符，牌面要清洁，正挂于工作服上口袋。
（二）治疗室工作制度
1．工作人员进入治疗室应衣帽整洁、仪表端庄，各种无菌操作前洗手戴口
罩，严格执行无菌技术操作规程。未经允许，非工作人员不得进入治疗室，更不
能动用室内已消毒的物品，防止交叉感染。
2．各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程
及“三查七对”制度，防止差错、事故的发生。
3．室内分区明确，无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品，内用与外
用物品应分别放置，无菌物品放置须离地 20cm 以上，无关物品一律不得放入治
疗室。
4．治疗室、治疗柜内各种药品、器械应保持有效状态，标签完整、字迹清
楚、位置固定、分类放置、高危药物单独放置、按时整理补充、保持整洁有序、
用后放回原处。清洁物品放置时，应有保洁措施；各种物品使用后，须经终末处
理后，方可放入治疗柜内；治疗室冰箱内不得存放私人物品。
5．严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物、登记并签名，遇有
损坏或丢失及时查明原因。
6．各类无菌物品专柜放置，按有效日期先后顺序摆放、使用，无菌用物及
时检查，确保在有效期内。用过的物品、器械初步处理后及失效物品应及时与供
应室交换，保证治疗工作的顺利进行。
7．抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过时间不得使用，灭菌后
的无菌容器等打开超过 24 小时，未用完的内容物应重新灭菌。
8．保持室内整齐、清洁，每做完一项操作，要随时处理。每日拖地 3 次，
服药盘、治疗盘随时清洗。每班做完治疗后，及时整理，用消毒液擦拭台面。严
禁在做治疗时，清扫地面。
9．紫外线空气消毒每日一次，每次 1 小时，并做好记录。每周用酒精擦拭
灯管一次。紫外线灯管强度≤70uw 应及时更换灯管，并通知感染科测定紫外线灯
管强度，做好记录。每月做好空气培养。
10．各种医疗废物应按院内感染要求分类放置，不得混放。
（三）换药室工作制度
1．工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩换药，操作前、后洗手。
2．严格划分清洁区与污染区。无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品
应分别放在固定位置，界限清楚，不得混放。
3．严格遵守无菌操作技术，换药前必需洗手。先换无菌伤口，后换感染伤
口，特殊感染者不得在换药室换药。
4．换药碗、镊、弯盘等无菌物品一人一用一灭菌，各种无菌敷料、纱布、
棉球由容器内取出后不可再放回原处，未用完的敷料、凡士林纱布等，超过 24
小时需再次灭菌。
5．污染或已用过的敷料须放入规定容器内，装置的黄色塑料袋应及时更
换。
6．每次换药完毕，整理用物，放置在固定位置；每日用消毒液擦拭地面、
桌面至少一次。每日紫外线空气消毒一次，每次 1 小时，并做好登记，如有污
染，及时处理。
（四）抢救室工作制度
1．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须做到：定量：数量固定，每日清
点，做好记录，做到帐物相符；定位放置，有明显标记，不准任意挪用或外
借，以保证应急使用；定人保管，每半月查对一次，并检查是否失效。
2．抢救器材要保证性能良好，处于应急状态，
3．急救物品、药品的准备要适用于专科急救。
4．药品、器械用后应均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原
处，以备再用。
5．无菌物品须注明灭菌日期及有效期，超过时间应重新灭菌。
6．参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执
行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急
需要，采取必要的急救措施。各科重大抢救工作应由科主任、护士长负责组织
和指挥，并呈报医务科或分管院长。
7．各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用守后要集中放置，以便
统计与查对。
8．有病人时，每日用紫外线灯消毒一次，每次 1 小时，并做好记录。每次
抢救病人完毕后，抢救室要彻底清扫、消毒。
（五）病室管理规范
1.病室布局合理，病室安静、整洁、安全舒适，护理基本设施、设备完
好，各种警示标识牌健全完好。
2.床、床头柜、凳子、陪护椅排列整齐，窗帘完好无损，拉向两侧，床头
牌整齐。
3.床单元清洁整齐，病人穿着病人服，卧位舒适安全。
4.地面、窗台不放杂物，病床间及公共过道通畅、无物品，空间便于人员
活动，符合治疗、护理需要。
5.病室内监护仪、输液等设备保持清洁，性能良好，有操作流程及注意事
项标志，床旁导线电缆放置整齐干净。
6.室内通风良好无异味，设备带及床头灯无灰尘，地面清洁、干燥，每日
拖地二次。
7.禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条，禁止在输
液架及床头信号灯上挂毛巾及杂物。
8.家属探视有序，陪伴人员符合管理要求。
9.卫生间清洁无异味，病人生活用品摆放有序，地面无积水。洗漱设施完
好，冷热开关标记醒目，浴帘清洁。
10.有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。
（六）卫生间（盥洗室、沐浴室）管理规范
1.保持清洁干燥无异味。卫生洁具无水迹、无沉浮、无锈斑、无异味，墙
面四角保持干燥 ，地面无积水。每日专人打扫，定期消毒。
2.通风良好，机械通风装置运转正常。
3.爱护公共设施，对故意损坏的，按价赔偿，非人为损坏的，及时申报维
修。
4.面盆、淋浴龙头有冷、热水标志，呼叫警铃位于易于触摸位置并处于有
效呼叫状态。
5.坐便器旁淋浴龙头旁，有扶手，安全牢固。
6.所有用电设备均应使用防水电器，并有良好的接地及漏电保护系统，严
禁私拉乱设电线及附加品。
7.室内严禁堆放杂物。便池内严禁丢弃报纸和杂物，以免造成管道堵塞。
8.沐浴室每日定时开放，仅限病人使用。
（七）配餐间管理规范
1.配餐间是供洗涤餐具、病区供应热水、热饭的场所。
2.室内整齐清洁，地面无积水、污垢、无死角，水池内清洁无杂垢。
3.微波炉清洁，有使用指南，每日餐前定时开放。
4.开水炉有警示标志，每月彻底清洗一次。
5.配餐间每餐后清扫，每周彻底打扫一次，不使用时上锁。
6.室内严禁堆放其他杂物，保持室内空气新鲜，爱护公物。
7.室内禁止晾晒衣物，禁止吸烟。
8.出院病人水瓶清洗消毒后放在固定位置。
9.有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。
（八）库房管理规范（物品库房与被服库房）
1.室内布局合理，各种物品标签清晰完好，分类放置。
2.室内通风良好无异味，物品外观清洁、完好，地面清洁、干燥。
3.无菌物品需有一级包装，放置位置符合要求。
4.按失效期有效摆放，符合基数，严禁库房有过期物品。
5.严禁存放与医疗无关的私人物品。
6.保持库房清洁整齐，每周清扫整理一次。
7. 被服类库房物品放置整齐，按标签分类放置，每月清点并有记录。
8. 有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。
（九）处置室管理规范
1.处置室为处置各类医疗用物的场所。
2.室内保持清洁，布局合理，各类物品放置点标签清晰完好，分类处置。
3.垃圾分类放置，不得超过垃圾桶 2/3。医疗垃圾一律放入黄色垃圾桶中。
4.利器盒内针头不得超过 2/3.
5.预处理浸泡桶标记清楚，各类物品浸泡符合要求。
6.地面清洁，每天用消毒液拖地至少 3 次，处置台面清洁、整齐。
7.有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。
（十）值班室、更衣室、休息室管理规范
1.室内保持环境清洁、整齐、安静、舒适。
2.值班室内床铺清洁整齐，被子折叠放置规范，无晾嗮的私人物品。
3.室内个人物品放置橱柜内，无其他杂物。
4.每班整理，每天清理打扫一次，保持清洁。
5.室内窗帘保持清洁完好，每年至少清洗一次。
6.物品放置规范：私人物品入橱柜，工作鞋放鞋架，工作服固定位置挂
放，室内物品放置有序。
7.有工作人员管理分工，并保证落实。
三、护理文件管理制度
护理文件是患者病情转归过程的科学记录，是诊断、治疗、科研的资料，
也是法律依据，因此护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃
认真地书写各项护理文件。
1．病区护士须严格执行《医疗机构病历管理制度》，严禁任何人涂改、伪
造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其
他任何机构和他人不得擅自查阅该患者的病历。
3．病区护理文件由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。
各班护理人员均须按不得泄露患者隐私的要求执行。
4．住院期间的护理文件要求定点有数，各种表格均应排列整齐，用后必须
归还原处。
5．病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，可携带病历摘要。
6．病人或家属须复印病历，护理人员要立即报告科主任及护士长，按医院
规定执行。
7．护士长定期查阅体温单、护理记录单等文件的书写是否符合要求。
8．各种护理文件记录需由护士长检查、签字后方可存档。
9．交班本由病区保存一年；巡视卡、口服药卡保存一个月，以备查证，
四、护理物品、药品、器材管理制度
（一）一般管理制度
1．护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，建立帐
目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。
2．在护士长指导下，各类物品指定专人管理。定期清点，如有不符，应查
明原因。
3．凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。
4．掌握各类物品的性能，注意保养，提高使用率。
5．借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方
可借出，抢救器材，一般不外借。
6．护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签字。
（二）被服管理制度
1．各病房根据床位，确定被服基数与机动数，工友天天清点，护士长每月
与工友清点并记录，如基数不符或遗失须立即追查。
2．患者入院时值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者配合。
3．患者出院时，工友或值班护士应将被服当面点清,收回。
4．使用过的衣单放于指定地点，由洗衣房（或被服室人员）派人收取，与
病房工友当面点清，以脏换净。
5．被服收发过程中应注意做好隔离工作，防止污染与被污染。
（三）器材管理制度
1．医疗器械由专人负责保管，每班要认真交班，定期检查，保持性能良
好。
2．掌握器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，使用后需清洁处理或
消毒后归还原处。
3．精密、光电仪器，必须指定专人负责保管。应经常保持仪器清洁、干
燥。用后经保管者检查性能再签字。各种仪器按其不同性能妥善保管。
（三）药品管理制度
1．各护理单元的备用药品，由病区护士长、科主任及药剂部门负责人根据
治疗面宽、副作用少的原则，共同决定种类和数量，便于临床应急使用。
2．根据药品种类和性质（如针剂、内服、外用、麻醉、精神、毒性等）分
别放置，定位存放。10%氯化钾注射液、卡介苗、化疗药等高风险药品（误用
后可产生严重不良反应或危及病人生命安全）需单独存放，标记醒目。
3．各科建立备药登记本，每日清点登记，每月详细检查药品质量、效期
等，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应
停止使用并报药剂科处理。
4．凡抢救药品必须固定在抢救车上，保持一定的基数，编号排列，定位放
置，每日检查，保证随时应用。
5．麻醉、一类精神药品，应专人负责、专柜加锁、专册每班点交、专册登
记使用情况、专用处方领取，使用后保留空安瓿。
附：（1）麻醉药品：度冷丁针、芬太尼针、瑞芬太尼针、吗啡针、麻黄素
注射液、桔梗片、美施康定片、芬太尼贴剂、可待因片。
（2）一类精神药品：氯胺酮针、盐酸哌甲酯片、三唑仑片。
6．病人个人的贵重药品按要求登记、签名，妥善管理，不用时及时退回。
7．需冷藏的药品应根据要求按序存放于冰箱，做好登记并定期检查。
8．化疗药物的配置应在生物安全柜内进行。
9．药剂科对病区药柜要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期
变质，各类药品管理是否规范。
10．各护理单元对本单元使用药品的说明书应专册保管，便于护士掌握药
品的性能、使用方法、不良反应等相关知识。
（五）护理贵重设备、常用仪器、急救物品保管使用制度
（1）设备仪器应执行“四定”制度，好额定数量、定位放置、定人负责、定
期检查。
（2）各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、
使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册；设备科须定期检查、维护，确保功
能状态。
（3）建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作
方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。
（4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器
性能者，不得随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，
并在主管护师、带教老师指导下方可使用。
（5）急救物品每日清点检查质量及性能，重要仪器设备做到班班清点，保
持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有明显标识并及时送修，且须交接
班，准备替代品。
五、病区微机站管理制度
1．护士长和办公室护士负责护士工作站的管理，并负责指导本科室护士正
确进行护士站信息处理。当班护士负责护士站计算机的软件和硬件安全。
2．操作人员必须经过培训后方可上岗。熟练掌握护士工作站系统软件和操
作要领、工作流程及相关工作站运行的规范要求，不使用非法语言，以保证网
络安全有效地运行。
3．为确保护士工作站信息安全，必须实行密码签名登录制度，个人的口令
密码要严格保密，防止他人盗用，无密码者系统不予登录。
4．工作人员调离本护士工作站，护士长应及时报告网络中心并交还用户名
和密码，以保证系统的安全。
5．任何单位或个人，禁止在护士工作站使用自带的存储设备（如光盘、软
盘）及在工作站进行与工作无关的各种操作。
6．操作完毕离开护士站时，操作者应及时退出护士站工作系统，避免在本
人的口令下被他人操作。
7．护士工作站使用单位和个人，必须遵守计算机使用操作规则，以及系统
软件和操作规程。
8．如护士工作站中发生故障，应当立即向网络中心计算机工程技术人员报
告并及时排除，以保证系统正常运行。
9．护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障排除等由计算机工
程技术人员负责，其他单位或个人不得自行拆卸、安装和调试任何软硬件设
施。
建立严格交接班制度，明确责任，防止损害、丢失，确保工作站安全及正
常运行。
11．严格查对制度。 医嘱输入后要认真检查、校对、确认、保存。护士执
行前必须审阅医嘱的正确性，核对执行单有无遗漏，患者是否得到及时处置。
12．计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更换。
六、健康教育制度（2013 年修订）
护理人员应视病人具体情况，做好健康教育。
（一）门诊、住院病人
1.健康教育内容
住院病人
（1）介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪客制度、膳食制度
等；
（2）介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意
事项、呼叫器的使用等；
（3）相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣
教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。
（4）相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。
门诊病人
（1）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、
适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指
导、个体指导。
2、健康教育形式
（1）个别指导：在护理查房时，由床位护士结合病情、家庭情况和生活条
件进行具体指导。
（2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况
及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片
等，以加深印象。
（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒
目，内容要通俗易懂。
（4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员确定主题，组织病人进
行讨论并回答病人提出的问题。
（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住
院病人活动区域进行宣教。
3.健康教育流程
（1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。
（2）制定相适应的目标。
（3）拟定适宜的健康教育内容。
（4）根据教育对象选择健康教育的形式。
（5）实施健康教育计划。
（6）对健康教育结果进行评价。
（7）有针对性派发宣传资料。
（二）、出院病人健康教育制度 （）
为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健
康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制
定本制度：
1.出院健康教育按评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家
属共同确定完成。
2.各病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料。
3.出院教育内容，主要包括如下列各项：
（1）告知患者出院时间，交代出院流程。
（2）带药的指导。 出院后需要连续服药的患者，应告知病人严格按医生
规定的时间，给药途径方法，定期复查服药的效果，用药后如有异常的反应要
及时到医院复查。
（3）活动与休息的指导。
（4）营养方面的指导。
（5）教会病人自我保健与自我照顾的能力。
（6）告诉病人复诊的时间与地点。
（7）征求患者意见
4.出院病人健康教育的书写记录： 在护理记录单上记录；在出院病程记录
及出院小结上记录。
七、病人告知制度
1．病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受
和拒绝治疗。
2．护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详
细的讲解和解释，使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，以
取得相应的配合。
3．护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）
交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适
宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示，对聋哑病人应
配以会手语的人员，应使用规范的方式。
4．告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，
并记录于护理记录中。
5．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管）时，
应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作。
6．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用
规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
7．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目
的，护士应认真做好护理记录，如家属拒绝使用，请家属签名。
8．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及
家属后果，必要时并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。
八、病人膳食管理制度
1．病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时更
改并打印饮食单交与配餐员。按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的
临床意义。
2．对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食
的原因和时限。
3．开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。
4．注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人
吃到热饭菜。
5．因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同
意后方可食用。
6．护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励
进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改
进。
九、陪护探视管理制度（2010 年增订）
1. 病房陪伴须严格控制，确须要陪伴者由医师或护士长决定发放陪客证，
以 1 人陪伴为宜，陪客证不得转借他人使用，停止陪伴，收回陪客证。
2. 陪客应随身带陪客证，陪伴在患者床旁，晚间用医院提供的躺椅，次日
清晨归还，陪客不能在患者床上睡觉。
3. 陪客必须对自己陪伴对象尽到关心、监护责任，特别要关心患者的安全
行为，如患者由于陪伴不当发生自伤、跌倒、走失等意外，应负一定的责任。
4.探视者应按照医院规定时间来院探视，服从医院门卫管理，查房期间禁止
探视。
5. 传染病患者或传染病携带者不得进入病房探望。探望传染患者应在规定
的区域并自觉遵守传染病探视制度。
6.探视人员应尽量减少时间，以不超过 40 分钟为宜，保证患者休息。
7.陪伴和探视人员须听从医护指导，遵守院规，保持病房整洁、安静，不
得在医院做私活、织毛衣、不准吸烟、高声谈话或坐卧在病人床上等，不串病
房；不得将宠物带入病房。
8.陪伴和探视人员必须要爱护公物，节约水电如损坏公物，丢失医院物
品，应负责赔偿。
9.陪伴和探视人员不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不谈论有碍病人健
康和治疗的事项。不可私自请外院医生诊治或自行用药，不得私自将病人带出
院外。
十、护理员管理制度（2010 年增订）
1.护理员上岗前必须经专业培训，试用期为 1 个月。
2.劳动关系由人事科管理，工作待遇参照医院相关规定。
3.护理员工作时统一着装，并佩戴胸牌。
4.严格遵守医院各项制度，不接受病人馈赠，对待病人及家属热情、说话
和气、解释耐心、不与病人及家属发生争吵。
6.上班做到“四轻”，即走路轻、说话轻、移动物品轻、操作轻；不做与工
作无关的事情。
7.同事间团结友爱、相互支持、尊重；上班不谈私事，不相互争吵。
8.服从病区护士长的工作安排，不私自换班；上班不迟到、早退、旷工。
9.病区护士长定期对护理员进行工作情况的考核；对工作积极、负责、患
者满意度较高的人员进行适当奖励，对违反医院规章制度，工作不到位者予以
处罚直至辞退。
护理行政管理制度
一、护理部工作制度
1．护理部在分管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任、科护士
长、护士长三级管理。
2．围绕医院管理目标制订护理部工作计划，有年计划，季安排和月工作重
点，并组织实施，定期检查、总结。
3．健全和完善护理管理制度，各级各类人员职责，拟订和修改护理常规和
操作规程。制订护理质量标准及质量管理目标，有护理质量检查考评制度和考
评组织，每月检查护理质量，每季汇总分析、评价。平时不定期抽查。
4．各种会议制度健全，记录完善。
5．拟订护理人员培训、继续教育计划，有护理人员考核制度，技术档案。
6．组织实施护校学生的临床实习带教工作，创造良好的教学环境，具体落
实各项实习计划，督促检查教学质量。
7．加强护理信息管理，完善各项记录，及时信息反馈。汇总信息在可能的
前提下，尽量采用电子版形式。
8．医德医风管理有要求、有措施，定期进行医德医风教育，定期检查护士
仪表、服务态度、服务质量
二、护理质量管理制度
1．成立由护理部主任（副主任）、科护士长、护理专业骨干组成的护理质
量管理委员会，负责全面的护理质量督导、检查、考核，并制定护理质量持续
改进方案。
2．护理质量管理委员会下设专项的质量改进小组，负责专项的质量改进。
3．护理质量管理委员会负责制定各项护理质量标准并根据学科发展定期修
订，定期组织检查，发现问题及时反馈。
4．护理质量实现护理部－科护士长－护士长三级质控网络管理。
5．护理部每月抽查、每季全覆盖，并定期召开会议，总结质量检查中存在
问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
6．科护士长定期进行质量督导、检查。
7．科室成立质控小组进行质量自查，并根据存在问题和反馈意见进行质量
改进。护理质量检查结果作为科室考核和护士长考核的重要依据。
8．质控人员考评时必须实事求是，严肃认真，公开、公正。
三、护理制度、护理常规、操作规程变更制度及程序
1.护理部及各临床科室应至少每 2 年修订一次医院及科室现行的护理管理
规章制度、护理常规和技术操作规程。
2.所制定和修订的规章制度、操作规程等必须符合当前国家的相关管理规
定，法律、法规的要求，立足于确保患者生命安全、实施求是、提高工作效率
和工作质量，具备一定的专业领域的前沿性，符合我院的实际情况，可操作性
强。
3.制度、操作常规如有变更需求，科室应报请护理部同意，由护理质量管
理委员会审核后，履行试行-修改-批准-培训-执行的程序，由护理部主任报请院
领导批准后执行。
4.变更范围：
对现有制度、操作常规的自我完善和补充。
对新出现的工作，需要制定新的制度或操作规程。
将修改的或新制定的制度、操作规程提交护理质量管理委员会审核，
对其提出意见或建议，进一步完善。
制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置 3-6 个月的试行期，经过
可行性再评价后方可正式列入实施。
制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及
批准人。
5.变更后的制度、操作常规由护理部及时通知全院护士，认真组织培训并
贯彻执行。
6.重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通
报。
7.护理部及临床各科室必须定期对现行及修订后的制度的执行情况进行追
踪与评价，以期达到持续改进的成效。
四、重点科室、重点环节护理管理制度
（一）重点科室护理管理制度
1.重点科室包括：ICU、急诊科、产房、血液透析室、手术室、供应室。
2.根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标
准。
3.科护士长严格按照质量标准的各项要求管理，督导护理工作。
4.护理质量控制委员会对上述科室的护理工作进行重点检查。
（二）重点环节护理管理制度
1.重点环节包括以下内容：
（1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、
病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。
（2）重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受
特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。
（4）重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活
事件的护士。
2.落实组织管理 护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员
管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的够肮脏、人
员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。
3.落实制度 严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。
4.落实措施 病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体
有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。
5.落实人力 根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工
作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并
体现在护理记录中。
6.控制重点员工 工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。
五、护理人力资源管理制度（ 修订）
（一）护士管理规定
1.严格遵守中华人员共和国《护士条例》。
2.护士必须按规定及时完成首次注册和定期延续注册。
3.护士执业过程中必须遵守相关法律法规、医疗护理工作的规章制度、技
术规范和职业道德。
4.护士需定期考核，护理部建有“护士考核制度”。
5.护士应接受在职培训、完成规范化培训和继续教育有关规定。
6.护士应对自己的护理行为负责，热情工作，尊重每一位病人，努力为病
人提供最佳的、最适宜的护理服务。
7.护士要养成诚实、正直、慎独、上进的品格和沉着、严谨、机敏的工作
作风。
8.护士应通过实践、教育、管理、学习等方式提高专业水平。
9.护士的使命是体现护理工作的价值、促进人类健康；护士应与其他医务
人员合作，为提高整个社会健康水平而努力。
（二）护士资质管理规范
1. 护理部每年初审核全院护士执业资质，按上级通知统一组织护士首次注
册和延续注册（在注册期满前 30 日），对《中华人民共和国护士执业证书》进
行集体效验注册。
2. 护理部协助人事部门审核招聘护士的身份、毕业文凭、《中华人民共和
国护士执业证书》。
3. 护理部协助人事部门负责对各级各类人员的身份、最高学历文凭、资格
证书进行审核。
4. 护理部负责审核进修护士的身份、毕业文凭、《中华人民共和国护士执
业证书》。
5. 护理部负责转入护士及时办理本地注册变更，在有效变更注册前不得在
临床单独值班。
6. 实习护士、进修护士、未取得《中华人民共和国护士执业证书》并有效
注册的新护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。
7. 护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到依法执
业。
8. 按“各级护士考核制度”进行定期考核，考核合格方可注册。
9. 护士长严格执行上述规范，加强依法执业管理。
（三）护士执业准入制度
护士执业准入制度
1．申请护士执业注册，应当具备下列条件：
（1）具有完全民事行为能力；
（2）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主
管部门规定的普通全日制 3 年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、
综合医院完成 8 个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；
（3）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；
（4）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起 3 年内提出；逾
期提出申请的，除应当具备前款第（1）项、第（2）项和第（4）项规定条件
外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受 3 个月临
床护理培训并考核合格。
2．护士考试与注册的条件和程序依照国家和省卫生行政主管部门的政策执
行。
3．注册护士必须经过聘用医疗卫生机构岗前培训，考核合格后，方可上
岗，在受聘医疗卫生机构从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护
理工作。
夜班护士准入制度
1．注册护士。
2．在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊
岗位培训小组制定夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数
等，并组织实施。
3．由医院专科护理管理委员会确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下
组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核
准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。
4．具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的
能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理
文书的能力。
5．具有良好的慎独精神。
6．遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。
专科护士准入制度
1．符合专科护士任职资格。
2．接受省、市级卫生行政部门授权委托的专业培训，或参加省卫生厅授权
委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班的专业培训，并在相应专科护士临
床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书；
3．由省、市级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。确
定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士
能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科
护士的有关待遇；
4．精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握
专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重
要作用。
5．有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有
指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。
6．有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头人。
7．熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。
重点部门护士准入制度(2010-11-20 增订)
血透室
1. 敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。
2．必须取得护士执业证书的护士，才能进入血透室工作。
3. 进入血透室前必须工作 5 年以上，并具有 3 年以上的内科临床护理经验。
4．按上级规定及时取得专科上岗证，未取得者不得上岗。
5．首次从事血液透析工作的护士必须在带教老师的指导下进行不少于三个
月的岗前培训，经考核合格后才能独立工作。
6．从事血液透析工作的护士每月必须参加两次专科知识学习。
7．从事血液透析工作的护士每季度必须进行一次专科知识考试，如果连续
两次考试不合格，不可上岗。
ICU
1. 敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。
2.独立工作能力强，特别是具有较强的急救能力及应变能力。
3.必须取得护士执业证书的护士才能独立从事 ICU 护理工作。
4.进入 ICU 前必须经过内科、外科轮转半年以上（内外科各不少于 3 个月），
具有一定的临床护理经验。
5．按上级规定参加 ICU 专科护士培训，并取得相应证书，不参加或未取得
证书者，不得继续在 ICU 工作。
6．护理人员在进入 ICU 后，必须在带教老师的指导下，经过 3 个月培训，
经考核合格后方能独立负责危重病人的护理工作。
急诊室
1. 必须取得护士执业证书的护士才能进入急诊室从事护理工作。
2. 敬业爱岗，有良好的职业道德，热爱急救事业，有较强的责任心。
3. 独立工作能力强，特别是具有较强的急救能力及应变能力。
4．进入急诊室护士必须工作三年以上，并经过内、外科轮转，具有一定的
临床护理经验。
5. 能在任何情况下，快速建立静脉通道。
6．护理人员在进入急诊室后，必须进行各项急诊技能的培训及考核，经考
核合格后方能独立从事急救工作。
手术室（2013 年增订）
1. 敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。
2. 必须取得护士执业证书的护士，才能进入手术室工作。
3. 完成规范化培训、考核合格；经过手术室专科护理培训、考核合格。
4. 有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，
会运用肢体语言与病人交流，并会对自我情绪进行调节和自控。
5.掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术
器械的处理。熟练掌握手术时各项基本操作及专科手术的配合。
6.护理人员在进入手术室后，必须在带教老师的指导下，经过 3 个月培训及
考核，经考核合格后方能独立工作。
产房（2013 年增订）
1. 具备助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并有效注册。
2. 参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的“助产技术合
格”证书及婴儿抚触证。
3. 掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常
规、新生儿护理常规、母婴保健知识。独立工作
六、护理值班制度
建立和健全护理值班制度，是保障医疗护理安全，维护医疗秩序，保持医
疗护理工作不间断进行的重要措施，护理人员应按规定参加值班，在值班期间
认真完成各项工作。
（一）管理规范：
1．各病区均设 24 小时值班人员。值班人员必须精力集中，坚守岗位，履
行职责，认真填写值班记录。
2．单独值班人员应为注册护士；新护士、进修护士、实习护士一律不准单
独值班。
3．护士长按照整体护理工作模式，根据本病区工作特点，科学分配各班次
人力，做到一周一排班。夜间工作量较重的科室，可根据专科特点和晚夜间护
理工作量需要，安排帮班及增加中夜班人员，并实行弹性排班。
4．护士长应制订各班职责，并根据职责调整及时修订。
5．护士应按照排班表进行值班，不得擅自更改排班或调班，特殊情况需报
请护士长批准，并由护士长更改排班。
6．正常情况下，保证每位护士每周休息 1 天，特殊情况需要加班时，护士
应服从护士长调派。
7．一周内上满 3 或 4 天班，给半天休息；上满 5 天，给一天休息。
8．各级护理人员上中夜班的档次，按护理部有关规定执行。
（二）值班人员职责：
1．值班人员必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗
位职责。未经交接班，不得擅自离开岗位，以确保诊疗、护理工作不间断。
2．值班人员要按时巡视病人，掌握病情，发现病情变化要及时向值班医生
报告。
3．值班人员要按时完成各项治疗护理工作，认真执行三查七对制度，防止
差错，并负有指导实习护士工作的责任。
4．值班人员要负责病室及陪护人员的管理，督促探视人员按时离院，维持
好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。遇有可
疑人员要询问，遇有重要或异常情况应及时向上级报告。
5．值班人员应将本班内病人的重要情况记入交班日志，班班交接。
（三）各级护理人员上中夜班的规定 （ 2010 年）
1．上两夜两中的人员和时间规定：毕业自工作之日始，至晋升护师满 5
年；2002 届（2002 年参加工作的护士）始，至晋升护师满 6 年。更换时间为每
年的 9 月 1 日。
2．上一夜一中的人员和时间规定：
（1）晋升护师满 5 年以后；2002 届（2002 年参加工作的护士）始，晋升
护师满 6 年以后。更换时间为每年的 9 月 1 日。
（2）怀孕期间。
（3）护士满 38 周岁。（更换时间为本人身份证生日或人事档案生日）
3．上半档的人员和时间规定：
（1）主管护师满 40 周岁。（更换时间为本人身份证生日或人事档案生日）
（2）护师满 42 周岁，更换时间同上。
（3）带教老师、副护士长（参与值班者除外）。
4.另外：两夜两中期间怀孕生子，顺延 2 年两夜两中，一夜一中者则不
变。
七、护理查房制度
护理查房是一项检查、督促、总结临床护理经验，提高护理质量和护士业
务素质的有效制度。护理查房的目标：通过查房达到评定基础护理、专科护理
效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验。
1．护士长日查房：护士长对本病区护理工作的落实情况及护理质量，做到
一日至少二次查房，即上午、下午各一次。重点对新入院、危重、手术、特殊检
查和出院患者的护理过程质量进行督导、评价、总结和改进。对疑难病例进行专
题讨论，达到分析护理问题、改进护理方法、提高护理效果、总结护理经验的目
的。同时了解病人对护理工作的满意度，虚心听取病人意见，进一步提高护理服
务质量。
2．护士长夜查房：由护理部统一安排，各科护士长轮流值班。查房内容：
检查住院病员数、危重数、夜间病区秩序、夜间护士岗位责任制情况、执行护理
技术操作规范情况，并协助解决护理疑难问题，第二天早晨参加院部交班。
3．行政查房：护理部每月定期组织人员，对各项护理质量进行检查，以肯
定成绩，指示努力方向。科护士长不定期对所管科室进行查房，了解各护理单元
情况，并协助解决护理中的疑难问题。
4．个案查房、教学查房、评价性查房：
（1）护士长每月组织一次个案护理查房，并记录于护理查房本上。由护士
长指定病员，责任护士报告病史和护理计划，提出重点讨论问题，集体讨论，以
集思广益，提高护理质量。
（2）科护士长每月有计划地参加、检查各科室的护理查房情况，一年内，
每个科室至少参加一次，并做好记录，并可邀请其他科室参加。
（3）各科室按护理部年初计划，对指定学生进行教学查房，护理部每月参
加 2 至 3 个病区的教学查房，并提出改进意见。
八、护理会诊制度（2013 年修订）
1．凡遇到专科护理疑难病例，应及时提出会诊。
2．科内会诊由责任护士提出，护士长组织，一般在 24 小时以内完成。
3．科内不能解决的疑难护理问题，需进行科间会诊，由护士长提出会诊申
请，报护理部批准。护理部组织相关科室人员，于 2 天内完成会诊，会诊护士
一般由科室护士长或高年专科护士承担。由科护士长或护理部主任主持讨论，
病区护士长组织实施。
4．会诊时由床位护士介绍患者的简要病情、护理评估内容、护理诊断、护
理措施、护理效果评价及需要解决的疑难护理问题。
5．会诊护士应在会诊前对患者进行护理查体、询问简要病史。会诊护士结
合有关检查资料及病史进行综合分析，提出会诊意见，如有疑难护理操作及需
要掌握的护理知识应给予具体指导和讲解。
6．对暂时不能解决的而又急需解决的专科护理疑难问题，需请外院有关护
理专家的，护士长汇报，经护理部同意后组织院外会诊。
附：会诊人员资质：
有专科护理小组的会诊：会诊人员为专科护理小组的组长或核心成员负
责。
无专科护理小组的会诊：由护理部按排相关专科的护士长负责。
九、护理病例讨论制度（2013 增订）
1. 疑难、新开转项目、新技术应用时，科室组织相应病例讨论，每季度有
一次。
2.护士长及相关护理人员应参加病区的疑难、危重、死亡病例的医疗讨
论。
3.护士长应定期组织护理查房，进行护理病例讨论。
4.护士长或主管护师主持讨论，病区护士均应参加。由责任护士汇报病
史，介绍病情，目前采取的护理措施、效果，并提出问题。与会护士参与讨论
提出对护理病人的意见和建议。
5.主持人进行最后总结，讨论情况应记录在相关手册中。
十、护士长行政值班制度
1．履行护理行政值班职责，行使值班期间全院护理工作的组织领导权。
2．值班者必须坚守岗位，巡视各护理单元时带好手机，保持通信通畅。
3．掌握全院危重、新入院、手术病人的动态，负责检查护理人员岗位责任
制落实情况、各项规章制度、操作常规执行情况以及护理人员的服务态度。负
责值班期间全院护理工作的协调。
4．接受各科室护理人员的请示、报告，及时协调处理，负责解决当日各科
护理疑难问题。
5．遇到突发事件或重大抢救时，协助院行政总值班，组织并参加抢救工
作，同时及时向护理部汇报。
6．做好值班记录，参加次日院晨会，汇报值班情况。
十一、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：
1．收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交
通事故、中毒、严重工伤等需要紧急调动护理人员抢救病人时；
2．收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人；
3．发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内
发生压疮、院内感染暴发以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。
4．贵重器材或毒、麻、精一药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用
品质量问题等；
5．首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理
规章制度、技术操作常规。
6．护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的
护理人员等；
7．护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。
十二、护理人员培训管理制度（2010 年重新修订）
(一)年轻护士规范化培训制度
1.医疗卫生机构的注册护士应该接受和参加护士毕业后规范化培训，通过
规范化培训，使年轻护士成为遵章守法、爱岗敬业、团结协作，有良好职业道
德和服务态度，在专业理论和临床工作能力方面全面合格的临床护理工作者。
2.规范化培训分阶段进行，周期为 2-5 年，按学分制进行。
3.护理部制订《护士规范化培训实施方案》，并按照上级要求，及时修
订。
（二）专科岗位护士培训制度
各科室按照专科特点，制订专科培训计划，专科培训计划必须分层次进
行，具体内容如下：
（1）见习护士
医院规章制度和病区管理制度；护理三基知识及技能、护士素质及职业礼
仪；病人卫生清洁；消毒隔离技术；医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及
观察；病人卧位与安全；出入液量、生活护理等内容的记录；急救知识和技
术；医院意外事件的紧急处理；病房文秘的工作内容、方法和技巧（计算机操
作方法）；人及沟通交流能力；临床工作中涉及的相关法律、法规、规章；伦理
与护理；职业安全防护的基本知识；职业暴露的紧急处理方法；其他。
（2）护士
三基知识与技能强化培训；急救及危机应对能力；人际沟通交流能力；形
象塑造及礼仪认识；常见疾病及其护理；常见检查治疗；常见药物；常见护理
技术（包括 CPR）；常见病人护理问题；护理记录；相关法律、法规、规章；
伦理与护理；问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析；品质管理：护理
品质概念介绍并参与活动。
（3）护师
临床教学能力及科研基本实践能力；护理专业及专科新知识、新技术、新
理论；重症及疑难病人的护理（含身、心、社会层面个案评估）；健康教育；护
理生涯规划；护理与法律（医疗纠纷个案讨论）；问题分析与处理：个案分析，
个案讨论；品质管理：如何制定护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之
执行方法；危机管理与处理；教与学。
（4）主管护师及以上
所从事专科及护理学科的发展与动态；新技术、新理论、新知识的学习及
引进、开展能力；护理管理能力的提升及科研实践能力；护理科研、论文的撰
写、新技术的引进。
（5）特殊护理岗位（急诊、ICU、手术室、血液净化、产科）的护士，除
完成护士规范化培训外，还应接受相应专科的业务技术培训，并取得相应证
书。
（三）护理管理人员培训制度
1.护理管理人员（包括病区护士长、科护士长、护理部主任、护理部成
员），承担着全院的护理质量管理，护理人员培训及护理人力资源管理等任务，
必须定期参加医院等组织的管理培训。
2.护理部于人事任命变更后，对新护士长进行上岗前培训。
3.护理部制订护士长培训方案，按计划对护士长进行岗位培训及考核。
4.护理部安排护士长参加苏州市级以上管理知识培训班学习，保证每位管
理者均能在年内获得管理培训证书。
5.护理部制订计划，安排护士长至上级医院进修，学习专科知识及管理经
验。
（二）护理人员在职继续教育培训及考评制度
1．继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知
识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。参加继续护理学教育，既
是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。
2．参加继续护理学教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲
习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培
训等），为同行授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理
学教育。
3．继续护理学教育以短期和业余学习为主，凡外出学习，必须按院部外出
学习的有关规定执行，凡未经审核批准外出，一切费用自理，假期按旷工处
理。
4．医院护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制定护
理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人申请，经科室签
署意见后递交护理部审批。
5．考评：
(1)护理部建立继续护理学教育登记制度，具体按省卫生厅及本院的《继续
医学教育学分管理细则》进行管理并做好登记。
(2)护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才
能作为聘任及晋升专业技术职务的条件之一。
(3)护理部每季度对科室继续教育培训情况进行考评,科室、护理部考核均计
入个人档案。
(4)每季度护理部按科室操作项目进行抽考，成绩将作为个人成绩。
（5）每位护士必须参加每年护理部继续教育 60%以上。
（6） 每年按岗位对继续教育情况进行考核。
附：参加学历提高班的有关规定（2010 年修订）
1．参加各项学习的，必须坚持正常上班，利用业余时间，在工作与学习、
考试有冲突时，应先满足工作需要。
2．实习、见习期间，一律不得报考各类学历提高班。
3．每次报考前，需经本科护士长同意，未经同意者，不安排考试时间。各
科根据本科的实际情况，在满足正常上班的前提下，从高年资到低年资安排报考。
4．脱产实习时，应在工作许可的情况下，由护理部统一安排。
5．上年度及本年度三基考试一次不合格（不包括补考）者，本年度不得报
考。
6．参加各类学历考试的（不含非护理专业），均使用自己休息，毕业后凭毕
业证由护理部出具证明给予三天休息（2011 年毕业的给二天），研究生至护理部
说明情况，另行处理。
7．上班时间，不得看有关学历考试的书籍，如有发现，即取消其报考资格。
8．报考学历考试者，考试前半月内，请病、事假需经护理部同意。
9．凡参加夜大、大专、高教、自考、远程培训等结束后，须将毕业、结业
材料、个人鉴定上交护理部，存入个人业务档案。
十三、各级护理人员考核评价制度
1．考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作
内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识。帮助各级护理人员确定自己的工
作目标，提高工作满意感和成就感。
2．根据护理人员岗位职责要求确定考评要素，将考评要素量化成为可衡量
的考评分值
3．在考核过程中按照确定目标、制定方案、实施方案、鉴定决策的考核程
序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。
4．依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标和个人特征相关指标制
定绩效考评表，每季度进行考评。
5．采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全
面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。
6．在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评，在自我评价、同事评价、
领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。
十四、护理教学管理制度
1．护理部、科护士长、病区护士长、临床带教老师组成临床护理教学小组，
负责对见习、实习护士学生及进修护理人员的教学工作。护理部负责实习生的组
织管理，包括：制定实习计划、安排实习科室，进行学员资格审核和岗前教育，
督促实习计划的落实，与相关科室沟通联系，了解学生的职业道德、劳动纪律及
实习效果、定期组织讲课，并进行实习阶段讲评及实习结束的总结。
2．总带教老师由护理部统一选拔，并在护士长指导下，负责完成本科室实
习带教任务，安排实习小讲座，并负责实习学生在本科室实习期间的管理。护师
以上职称的护理人员均为临床教学人员。
3．科室护士长负责指导教学组长制定具体实习带教计划，安排本科室临床
教学人员，督促教学工作的进行，由带教组长负责对学生的本科实习计划落实
情况进行考评。
4．各科室应根据见习、实习护士或进修护理人员的教学计划，有目的的开
展各项教学活动，包括教学查房、专题讲座、病案分析、技术操作示范等。
5．护理部要定期召开临床教学会议，检查及研究教学问题，不断总结交流
教学经验，提高教学质量。定期与临床科室、教学组长沟通，及时了解学习实
习情况及带教任务完成情况，注意征求学生的意见和建议，了解学生生活需
求，与学校的负责老师沟通联系，及时反馈学生情况，并组织全体学生参加有
关讲座。护理部负责不定期检查临床教学工作，并对老师和学生的实习计划完
成情况进行管理和考评。
6．每科实习结束时，护士长、带教老师应对护生进行专科护理与基础护理
相结合的考试，并对学生的素质修养，理论技术及技能作出评价。实习结束
后，护理部审核实习手册，填写评语。进修护理人员进修结束时，也应由有关
科室或护理部做出鉴定。
7．实习或进修人员在院期间，必须遵守相关法律、法规及医院的有关规章
制度，严格遵守操作规程、查对制度、防止差错事故的发生，并应当在护士指导
下开展有关工作。
护理风险管理制度
一、护理安全管理制度 （2010 年增订）
1．医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士
配备标准。
2．护士执业应严格遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范。
3．护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中。
4．各护理单元制定并不断完善护理风险防范预案，在护理危重、昏迷、老
年、儿童病人时要根据病情分别采取各种防护措施，确保病人安全。
5．熟练掌握消毒隔离技术，防止院内交叉感染。
6．严格执行交接班制度，要求做到：交班本上要写清楚、口头交代要讲清
楚、床头交班要看清楚。
7．医嘱输入后应做到班班查对，护士长每周参与查对医嘱至少一次。
8．保持本单元药物良好性能，定时检查基数药品，溶解药物按规定时间放
置。
9．要认真执行医嘱、服药、注射、输注、输血、手术、饮食、供应室等查
对制度。
10．护士长要有计划地检查各班护理质量，及时发现护理安全的隐患，给
予纠正。
11．各护理单元定期召开安全会议（每月），如发生差错应及时召开会议分
析。
12．护理部定期进行安全教育，组织检查安全管理工作。
二、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制（2013
年 1 月修订）
1、不良事件的定义
是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走
失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。
2、不良事件报告的意义
通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与
纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存
在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高
对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失
中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
3、护理不良事件的范围
（1）患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、
误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
（2）因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用
增加等。
（3）严重药物不良反应或输血不良反应。
（4）严重院内感染。
4、不良事件报告原则
非惩罚性、主动性报告的原则：
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，
也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科
室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
5、上报内容
包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、
发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形
式以个人或科室为上报单位。
6、上报形式
（1）口头报告：发生严重不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、
总值班、护理部口头报告事件情况。
（2）书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。
（3）网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表
格，以电子邮件形式报告。
7、激励机制
（1）鼓励自愿报告，对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将
根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；
（2）对主动、及时上报本科室或其他科室不良事件的非当事人员，将根据
具体情况给予 100—500 元奖励。
(3) 能对不良事件进行认真分析，并提出具有示范效应的整改建议，起到避
免类似不良事件再次发生的个人或科室，给予 500-1000 元奖励。
（4）对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，与科室当月综
合质量考评挂沟，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚，
根据三级医院评审标准，要求各科室不良事件上报每年每百张床位大于 20 起，
不良事件报告上报率不达标的科室，年底与科主任综合目标考核挂沟。
（5）每年由医院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出
专项奖励、评先评优建议并报请院办公会通过。
（6）若医疗不良事件隐瞒不报，最终引发医院赔款，对当事人在医院医疗
纠纷赔款责任人承担部分标准基础上酌情上浮。
三、防范患者跌倒/坠床管理制度（2012 年制订）
1．医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施
及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全
因素及隐患。
2．临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高
危人群，认真填写住院病人危险因素评估表，并在床头信息栏内插入相应的警示
牌，提醒全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。
3．护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，
必要时协助患者上下床、上卫生间等。
4．护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使
用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。
5．医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同
重视与防范。
6．减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，
以保证病人高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步
放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。
7．病人发生跌倒坠床后，护理人员根据跌倒坠床的应急预案流程及时做出
相应处理，初步观察，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。
8．医生根据病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命
安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。
9．病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、
控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。
10．科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改，护理部定期对跌倒/坠床
事件，及系统管理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。
四、 压疮风险评估与报告制度（2012 年制订）
1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病
情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病
情稳定者当评估值达危险临界值时，应 48～72 小时进行评估一次，直到评估值
至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。
2、压疮风险上报告制度：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，
要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险填写“高危患者压疮管理
登记表”向护理部上报。
3、“高危患者压疮管理登记表”在 24 小时内上报护理部，由护理部主任通
知护理质控组实施监控。
4、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士
认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。
5、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措
施的落实，每周跟踪，并做好记录。
6、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，
称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮上报表上交护理部，护理部组织专
家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。
五、预防住院患者烫伤的管理制度（2012 年制订）
1. 护理人员对住院患者及家属做好预防烫伤知识的宣教，减少烫伤事件发
生确保病人安全。
2. 各病区应将患者热水瓶妥善放置，防止热水烫伤患者。
3. 对需要沐浴的患者做好水温控制的告知：先开冷水，再开热水，65 岁以
上的患者必须有家属陪伴。
4. 患者及家属不能擅自使用热水袋及热宝等取暖设施，必要时在医护人员
指导下使用。
5. 护理人员要严格遵守热敷操作规程，避免患者在热敷治疗中发生烫伤。
6. 护理人员应严格遵守热疗操作规程，预防患者在治疗过程中发生意外烫
伤。
7. 手术室护理人员严格遵守高频电刀操作规程，避免手术患者发生意外烫
伤。
8. 患者发生意外烫伤事件护理人员应立即采取应对措施。
9. 值班护士立即上报护士长，护士长根据患者烫伤情况 24 小时上报护理。
六、防止导管脱落管理制度（2012 年制订）
1、护士应主动向患者及家属告知各种导管应用的目的、意义、重要性及注
意事项，并认真做好护理记录。对气管插管、全喉切除的患者可采用文字、图表、
手势等沟通方式。
2、各种导管应长短适宜并妥善固定，必要时可在皮肤表面加固缝扎。
3、对不合作的患者在履行告知程序后，可以适当使用约束工具。
4、在翻身、移动患者时，应注意妥善放置、固定各导管，防止在翻身、移
动过程中出现导管的脱落或引流液的倒流。
5、对安置有各种导管的患者，护士应加强巡视，注意观察各种导管的固定
情况及引流情况。
6、导管脱出后，护士应安慰患者，做好心理护理并按照《导管脱出的应急
预案》处理。
七、输血、输液反应的处理报告制度（2012 制定）
（一）输液反应的处理报告制度
当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，
如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时
做好下列检查工作：
1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，
并通知值班医生。
2、配合值班医师，对症治疗、抢救。
3、留取标本及抽血培养。
4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液
器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶 （袋）
连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药
品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细
菌学检验。
5、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科，并做好护理记录及交
班工作。
6、 准确记录病情变化及处理措施。
（二）输血反应的报告处理制度
输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血
者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。
2 、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检
查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
3 、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管
滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同
时，做以下核对检查：℃ 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 ℃
尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做
血液细菌培养。 ℃ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。 ℃ 准确做
好护理记录。
八、危重病人安全管理制度（2013 年增订）
1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送
病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用
物，并做好病人病情交接。
2、认真落实分级护理制度。
3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生
外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道
等。
5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避
免引起医疗纠纷。
6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避
免因外界刺激引起抽搐。
7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，
必要时通知家属，听取家属意见。
8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。
9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗
安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负
责。
10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁
对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
九、危重患者病情风险评估制度与安全防范措施
（2013 年增订）
1、对危重患者进行风险评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现
象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。
2、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评
估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的
评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。
3、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予
相应的护理措施，并需班班床头交接。
4、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措
施。
5、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。
十、围手术期患者护理评估制度（2013 年增订）
1.为规范围手术期患者的护理行为，制定此评估制度。
2.各手术科室的上级护师定期检查指导评估质量，质控组将围手术期患者
的评估纳入管理，定期检查，持续改进。
3.对于急诊手术病人，协助医生急救的同时做好重要器官功能的评估，重
点观察病人意识情况，有无水电酸碱失衡，及时测量呼吸、血压等生命体征，
通知禁食，并给病人必要的安慰与解释。
4.对择期手术病人需评估病人的健康史、身心状况、诊断检查情况、手术
分类及麻醉种类，术前加测病人生命体征，并评估病人的睡眠情况。
5.术后回病房第一时间要评估病人意识、液体、麻醉方式、生命体征、各
种管道、切口引流情况、伤口敷料情况、自理能力和活动耐受力、用药情况及
全身皮肤情况。
6.术后 72 小时内需评估病人的生命体征、手术伤口有无疼痛、有无渗
血、渗液，包扎是否牢固，敷料有无脱落或感染、引流液的量、性质、颜色，
根据专科特点还需评估专科情况。 7.对手术后病人常规评估病人的一般情况、
体温的变化、重要脏器功能、麻醉恢复情况、切口及引流情况和病人的情绪反
应。
8.责任护士在评估过程中必要时需与医生及其他专业人员进行沟通。
9.结合护理计划及健康教育计划及时完成评估，书写护理记录。
十一、患者身份确认制度
1.为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写就诊身份信息，急
诊科身份不明患者在其床头挂上白色标志牌，内写“救助”，在识别腕带上填写
“无名氏”，诊断、入院时间等。
2.挂号室在输入患者身份信息时必须加以核对，对昏迷急救病人、未取名
婴儿、不愿提供个人信息者等有疑问的患者信息加以核实。
3.门诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、病历号、年龄、性别等
基本信息，发现不符，及时纠正：
（1）电话通知挂号室，病人带就诊卡并重新填写修改相关内容，纠正电脑
中的错误信息。
（2）协助患者纠正纸张错误信息。
4.门诊医生在为医保患者开写处方、各种检查单及住院证时必须核实患者
的身份；由于核对不仔细而发生的医疗费用，根据医保规定由该医生本人承
担。
5.住院患者持有效证件，由住院处工作人员核对患者姓名、病历号、年
龄、性别、身份证号和家庭住址。
6.每位入院患者到达病区时，护士应该对住院单上的患者姓名、住院号、
性别、诊断等信息再次审核，如有不符，按上述第 3 点执行，按需要（危重
症、新生儿、婴幼儿、老年人、有精神异常、手术等病人）填写和佩戴患者身
份识别腕带：
（1）佩戴腕带前，应仔细核对患者病历。
（2）要求患者陈述自己的姓名。
（3）对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份。
（4）对佩戴身份识别腕带者，如有遗失或损坏，必须立即补上新腕带。
（5）身份腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。
7.在对患者实施任何检查、操作前或转运患者前应该核对身份识别腕带，
并让患者自己及陪护家属陈述姓名，使用二种以上方法确认患者身份中必须包
括患者姓名、住院号。
十二、患者身份识别制度
1、医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗
前必须至少同时使用两种以上识别患者的方法。常用标识有：姓名、出生日
期、住院号、身份证号、诊断等，不得以床号作为识别标识。
2、建立“腕带”识别标示卡。急救病人、住院病人佩戴腕带。腕带佩戴部位
皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
3、绝对卧床患者，应有标识在床头；隔离病人床头有黄色标志。
4、建立关键流程识别措施。急诊与病房、与手术室、与 ICU 之间，手术
室（麻醉）与病房、与 ICU 之间，产房与病房之间病人的转运有专人负责，并
有具体交接记录文书。住院重危患者到医技科室检查，由床位医生陪同，急诊
科重危患者到医技科室检查，由急诊科护士陪同。
5、在实施手术、介入或其它有创高危诊疗的操作前，主要操作者及巡回护
士应主动与患者（或家属）沟通，再次确认患者姓名、性别、出生日期、住院
号、身份证号、家庭电话等作为识别和确认患者的手段，并将此过程在医疗文
件中有所体现。
6、手术前患者的病历、影像资料、术中特殊用药、器材等，病区护士与麻
醉师（或手术室护士）之间应有交接与验收，双方签字，不允许由患者（或家
属）自带相关资料到手术室。
7、手术与各种有创高危操作在患者进入手术场所前，对涉及有双侧、多重
结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，手术或操作医
师应对手术侧或部位应做标记，并主动邀请患者（或家属）参与认定，在术前
小结（病程录）中有记录。
8、各种有创诊疗、手术当患者在手术台上准备接受手术前，要“暂停”确
认。手术医师、麻醉师及巡回护士应对患者的身份（两种标识）、手术部位、手
术方式、关键性检查结果及各种签字手续履行等情况进行再一次核查，确认无
误后各自应在相关医疗文件上签字，否则不得实施手术。
十三、住院病人安全转运制度
（一）出、入院病人的运送
1．门诊急诊对行动不便或病情较重的病人入院时，应用轮椅、车床等送至
病房，必要时由医护人员护送。使用轮椅及平车时应使用保护带或拉上护栏，
防止意外发生。
2．急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知病区值班人员作
好准备，并由急诊科人员直接护送至病房，入院手续由家属或护送人员补办。
3．护送医务人员及病房接收人员填写“急诊入院病人交接记录单”，共同查
看病人病情、各种导管等情况，进行口头、书面交接。
（二）手术病人运送
1．凡手术病人由医院工作人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手
术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。
2．接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平
车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。
3．病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房
时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。
4．手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师护送回病房，护送途中注意保暖
及输液通畅情况。
5．手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。
（三）检查、治疗及转科病人运送
1．住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活
动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或
重危病人须由医生陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或
轮椅运送。
2．转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转人
科室。并交清病人的病情、用药、医嘱执行情况、各种检查完成情况和思想情
绪变化等，并共同查看病人全身皮肤情况、各种导管、引流情况等。一般病
人，责任护士可电话通知，转入科室发现特殊情况，应及时与转出科室联系。
3．护送病人接受外院的检查和治疗时，必要时派车，派医务人员陪同，并
备好急救药品及器械。
十四、患者转科交接制度
1．对需要转科治疗的患者，医生须评估患者病情；根据转科医嘱，护
士电话通知转入科室。并将风险及注意事项告知患者。
2．危重患者由护士和(或)医生护送，随带患者病历、未用液体至转入
病房，做好床头交接班。
3．保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相
应急救物品及药品。
4．转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物
品。
5．患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。
6．认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：即患者治疗交
清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者身上各种导管交清，患者使
用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。
十五、护士职业安全防护和医疗保健制度
1．医院有职业安全管理制度。
2．护士执业时严格遵守各项管理制度及标准预防原则。
3．护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护措施。
4．从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有
关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利。
5．根据职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。
特殊护理单元工作制度
四、手术室管理制度
1. 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。
进入手术室必须穿戴手术室的鞋，帽，口罩及隔离衣。
2. 手术室的药品，器械，敷料应有专人负责保管，放在固定位置。各种急
症手术的器材，物品等应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不
得外借，确需外借时，须经手术室护士长同意，办理登记手续。麻醉药与剧毒
药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细核对方可使用。
3. 择期手术通知单须于手术前一日 10:00 前送手术室，如需特殊器械或病
人有传染性疾病，应预告注明。手术室根据手术通知单按时接病人入室。临床
科室因故更改，增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任，护士长联系。
4. 接手术病人时，携病历并核对病人姓名，年龄，床位，住院号，手术名
称，部位及体表标识。病人应穿病员服进入手术室。
5. 无菌手术与有菌手术应分室进行，如无遇特殊情况，应先做无菌手术，
后做有菌手术。层流手术室两台手术之间应留有自净时间（不少于 30 分钟）。
手术前后手术室护士应详细清点器械，敷料等数量，及时处理被血液污染的器
械与敷料，防止给病人带来不良刺激。
6. 手术室对施行手术的病人应详细登记.
7. 手术室应每日做好卫生工作,每月作细菌培养一次（包括空气，外科洗
手，灭菌后的物品），做好感染控制工作。
8. 负责保存和送检手术采集的标本，防止标本丢失。
9. 医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术，特殊情况须戴双层口罩方可
进入手术间。
10.手术室工作人员暂时外出必须更换外出衣，外出鞋。
11.非业务性工作不得在手术室进行。
五、手术室工作制度
1.手术室工作人员必须遵守各项规章制度,严格执行各项操作流程,要有高度
的责任心,较强的应急能力.
2.工作人员严守岗位,保持严肃.安静, 不得在手术间内谈论与手术无关的
事情。患者入手术间后需由护理人员陪伴。
3 进手术室参观.见习,必须履行相关手续,征得有关负责人同意.进入手术室
的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽.手术室衣服不得穿出室外，手术
患者入手术室应更换清洁的衣裤.
4.手术室的一切物品、仪器等均应分类，定位放置，专人保管，定期检查
检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处.手术室的一切物品外借时均需履
行相关手术
5.无菌物品与非无菌物品严格分开放置.无菌手术与有菌手术应分室进行,若
无条件,则先做无菌手术,再做有菌手术.
6.手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所
需物品
7.手术室应每日术前做平面卫生,术后一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程
序处理.
8.手术结束后护送患者至复苏室.ICU 或病房，向当班护士详细交班。
9.手术标本有专人负责及时送检,与病理科有严格的交接手续.
六、手术室安全制度
1. 定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防
器材专人负责，定期更换，定期检查。
2. 熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程。电器设备由专人负责，定
期检查，发现问题，及时处理。
3. 剧毒药品应有专柜贮藏，上锁，由专人保管，使用，并进行登记。
4. 易燃物品应放置在通风阴暗处，远离火源，由专人管理。
5. 值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气，吸引器，水，电，门窗的
安全检查及值班电话的通畅情况和大门的安全，坚守工作岗位。
6. 非值班人员不得随意进入手术室。
7. 手术室内严禁吸烟。
8. 接送病人要注意安全，防止碰伤，摔伤。
如发现意外情况，应立即按流程逐级汇报。
七、手术室参观制度
1. 与手术无关人员一律谢绝参观；尤其谢绝参观直系亲属的手术。外院参
观人员须经医务处或本科室领导同意，方可入内。
2. 参观者必须更换手术室衣、裤、鞋和戴口罩、帽子后方可进入。
3. 参观者应在本院或本室工作人员指引、管理下参观，不得随意走动和出
入。
4. 参观者必须严格遵守无菌原则，与手术者保持一定距离，不得小于
30CM。未经允许不得随意移动手术室器械、设备及物品。
5. 医学生在参观、见习前，应由负责带教老师与手术室事先联系，参观人
员应服从手术室人员统一指挥。
6. 本科医生或进修医生参观手术时，需所在科主任提出申请，由手术室统
一安排，原则上只限参观与本科室有关的手术。
八、手术室交接制度
一、接病人
1、手术室工勤人员使用交换车接送病人, 注意安全，防止坠床，危重病
人应有医护人员陪护病，手术科室应在手术室接病人前完成各项术前准备和相
关检查,尤其是术前定位拍片等.
2、到手术科室接病人时,要根据手术通知单及手术病人交接记录单,核对科
室,床号,住院号,病人姓名,手术名称,手术部位(何侧),手术时间及术前准备情况,
嘱病人解便，做好随带物品(如病历,X 线片及特殊用品等)的清点交接并签名.
3、病人仅穿病号服,随身物品(如首饰,手表,现金等贵重物品以及假牙等)一
律不得带到手术室
4、病人接到手术等待区后，该手术间巡回护士第二次核对病人病室、床
号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等。、
5、病人进入手术间后，平卧于手术床上，小儿、危重病人尤其注意陪护。
6、麻醉医生、手术第一助手和手术护士再次核对病人信息。
7、接台手术时，应注意反复查对
8、若病室术前准备不完善,手术室可拒绝接病人,待完善术前准备后由病房
护送到手术室.
二、送病人
1、手术后病人,由手术室工勤人员和麻醉师送回病房.
2、对全麻术后未清醒,重大手术后呼吸,循环功能不稳定,危重体弱,高龄,婴
幼儿病人实施大手术后,以及其他需要监护的特殊监护病人,术后均送麻醉复苏室
或 ICU 病房.必要时,手术室护士陪同护送.全麻病人苏醒后由麻醉医师和苏醒护
士共同送病人回病房，并向手术科室的值班人员详细交代术后注意事项，交代
病人皮肤、输血、输液、引流管、病历及携带物等。
九、手术间规范化管理制度
1、每个手术间设责任护士 1 名，负责全面质量管理。建立手术间基数物品
检查登记本、手术间物品定位示意图，以利管理。
2、手术间内大件物品应标明房间号，定位放置，保持序号与房间
号一致。
3、手术间内小件物品全部入壁柜，壁柜内物品应按层摆放，定类、定位。
每日术前由巡回护士负责补充、物品归位及卫生清洁，每周由护士长负责总
查。
4、每周检查各种电路、医用供气、供氧、空调系统及医疗设备的运行状
况，发现问题及时汇报并联系专管人员负责检查、维护及检修。
5、各种仪器设备按使用说明和规定操作使用，用后登记。
6、每日术晨，由器械护士进行手术间湿式清洁、消毒。
7、每日术毕，由洗手、巡回护士共同清理手术间，并进行清洁消毒，督促
卫生员按按要求清理垃圾和消毒地面。
8、按手术间物品定位示意图进行物品管理 ，检查补充手术间基数物品及
有效期
十、术中安全用药制度
1、执行口头医嘱时，在用药前应再次复述一遍以防听错。使用药物时，应
作好三查：备药时查（复诵医嘱）、用药时查（与医生二人核对）、用药后查
（复诵医嘱）七对（姓名、床号、药名、浓度、剂量、用药方法、有效期）一
注意（注意用药后反应）。
2、瓶签脱落、字迹不清或无标签的、包装破损或疑有污染的药物，一律不
用。
3、易致过敏的药物，给药前需询问有无过敏史，查看有无过敏记录和皮试
结果，阴性者方可使用。用多种药物，要注意有无配伍禁忌。
4、手术台上应采取不同式样的容器盛放麻药和其他药物，并做出明显标
志，以免混淆。
5、局麻药内添加肾上腺素时，应先问明剂量再添加。严格执行一次用药
量，不要超过一次限量，使用一次限量后，如需追加注射，前后至少应间隔 30
分钟。
6、体腔内用药，需要稀释浓度的要按正确的方式、比例、给药方法进行操
作。
7、用过的安瓶、药瓶包装及输液瓶、袋等应保留至手术结束后，方可弃
掉。
十一、手术物品清点查对制度
1、所有手术均应清点物品,并记录.清点时机:手术开始前,关闭 体腔前,体腔
完全关闭后,缝皮后.清点物品包括手术所用全部器械,敷料,缝针,线轴:血管吻合术
应增点血管针,血管夹,心脏手术应增点阻断管,排气针头,灌注针头,血管钳等.
2、手术开始前,必须将手术间的其它纱布等物品清理出手术间.
3、清点时两人必须确实看清物品(实物),唱点.如有疑点应马上 重点.应特
别注意刀片,螺钉,螺帽,及各种进腔物品的完整性.
4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用,掉落台下的物品应及时
检起,放在固定的地方,不可在手术未完成前移出.包括切下来的脏器.
5、使用清点过的物品如发现异常(重叠,少带,物品不完整),应立即通报及时
处理,纱布不得随意剪开,物品剪下来的残端不得留在台上,应立即弃去.
6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录.
7、清点物品时,发生意见分歧立即请求由上级做出决定.
8、带学生,进修生上台时,必须由老师清点核对并负责.进修生单独上台时,巡
回护士负全部责任.
9、术中放在伤口内的纱布,纱垫,器械护士要提示医生共同记住.
10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内,手术结束后交由器械护士带出
手术间处理.
11、食管手术关膈肌,关胸时均应全部清点.
12、双切口手术,一侧手术完后常规清点,做另一侧重新清点.但前一侧用的
纱布,纱垫要包好放于手术间内,待手术全部结束后再处理.
13、直肠癌根治术中肛门部用的器械,敷料,缝针单独清点,待手术全部结束
后再全部清点.
十二、手术标本管理制度
1.凡手术取下的标本，未经医生允许，任何人不得私自处理。
2.洗手护士负责台上标本管理，注意防止干燥或丢失。
3.手术结束将标本交给医生，请医生在手术护理记录单上签收。
4.常规标本由手术医生填写病理申请单。手术室护士与医生再次核对后将
标本放在标本袋内送到标本间。(需在病理申请单右上角注明房间号)手术室由
专人负责每日将标本送病理科并与病理科人员当面交接并签名。
注意：（1）标本袋内倒入适量固定液，注意有无渗漏，如有渗漏需更换标
本袋，并填写各项信息。（2））登记标本的各项信息并签名（3））将病理申请单
放于指定位置。
5.需快速病理切片者，手术医生于与病理科联系，并将病理申请单送到病
理科，术中巡回护士负责将标本给家属过目后并登记后让医管家送到病理科。
(需与病理科有书面交接)
6.术中标本需送微生物检测，16：00 前由巡回护士将标本送到前台并登
记，16：00 后标本由手术室护士负责放于标本间冰箱内并进行登记，前台人员
负责安排医管家人员送检并与检验科人员进行交接。
7.值班者接班后核对当日标本及时将标本间上锁.
十三、血液透析室工作制度
1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
2.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。
3.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人、组织
血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。
4.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
5.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当时工作后须认真
复查，并做好次日的工作准备发现问题要及时报告。
6.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
7.加强学术交流，科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到
有指征、有把握、有准备。
8.加强化进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手
十四、血透室医疗质量管理制度
为了切实提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服
务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、建立质量管理组织，对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改
进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
2、做好质量信息收集工作，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准
确、及时、有效。
3、实行质量管理责任制，医疗质量的责任制落实到医疗质量形成过程的每
个环节，每个岗位、每个人，有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做
到逐级负责，层层把关。
4、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人
员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方
面不严等方面的差错、事故、纠纷等作为重点，制定切实可行的防范措施。
十五、血液透析室接诊制度
（一）建立经血源性感染病人预检分诊，有专人负责预检分诊工作。
（二）医务人员进行预检分诊时应严格执行技术操作规范、常规及有关工
作制度。
（三）医务人员要如实登记就诊病人的诊断及其陪同人员的基本情况，包
括姓名、性别、年龄、单位、职业、住址及其它相关信息。保留原始资料。
（四）按规定及时上报有关传染病信息。
十六、血液透析登记及相关文件管理制度
为加强对血透病人相关信息、治疗过程的管理，血液透析中心必须对血
液透析病人进行详细登记，并通过相关文件进行管理 。
(一)资料登记要求
1.患者必须实名登记。
2.登记内容包括病人的基本信息、透析治疗记录、病情记录、检查记录、
治疗记录。具体可通过相关表格文书记录。
(二)透析文件的内容
1.透析文件应该包括病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记
录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况。各单位可以
根据各自的情况制定包括以上内容的各种治疗表格。
2.首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史和进行体格
检查和诊断之后，所做的记录。
3.透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医
疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记
录。
4.在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好
病情记录。
(三)透析文件管理
血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登
记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机
制。
十七、血透室监测制度
1、透析用水的监测：每天检测反渗水电导度、硬度；每天反渗水游离氯、
总氯测定；透析用水每月进行 1 次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集
标本，细菌数不能超出 200cfu/ml；透析用水的化学污染物情况至少每年测定一
次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次，结果应当符合规定。每月 20 日
透析液电解质测定。
2.透析液的监测： 透析液每月进行 1 次细菌培养，在透析液进入透析器
的位置收集标本，细菌数不能超过 2000cfu /ml；透析液每三个月进行 1 次内毒
素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过 2eu/ml。
二、每季度的最后一个月 26 日空气培养 。
三、每季度第一个月 3 号前紫外线强度监测 。
四、每半年进行水处理机的清洁消毒。
所有监测结果均作相应记录。
十八、水处理设备维护保养制度
为了透析病人的安全,水处理室应保持清洁卫生、干燥，温度控制在 20℃—
30℃特制定如下制度：
1、水处理设备维护保养工作应具有专业知识，经过专业培训，获得上岗证
书的技术人员负责。
2、水处理设备使用应注意用电、用水的安全，下班前必须关闭电源（预处
理设备电源除外）
3、每天检查水质是否符合透析用水标准（AAMI），具体内容是电导度、
软化、余氯、水压、产水流量。
4、沙滤器：每周冲洗一次，每次 20 分钟。
5、软化器：根据实际用水量再生，一般二天 1 次，每次 3 小时，做完后测
定，定时加盐，并做好记录。
6、活性碳：每周冲洗 1 次，每次 20 分钟，每天测定余氯，定期更换活性
碳，并做好记录。
7、反渗机：第天观察机器运转情况，监测工作（压力、导电度、产水量、
TDS 值及高低压报警）。
8、每天用流动水冲洗透析用水管道，每月做一次细菌培养，每月做一次内
毒素检查，并做好记录。
9、具体使用情况，每三年更换反渗膜。
10、每三个月，维护保养反渗机，内容包括（仪表校正、高压泵检查、压
力控制器校正、内部清洁）
十九、机器维护保养制度
1、血透机每天进行表面清洗和内部消毒，有血迹必须使用酸性水擦拭。
2、每天检查机器的消毒液是否呈备用状态，
3、机器有故障，必须及时维修，并做书面交班。
4、定期机器保养，与厂商联系，3-6 月检修一次。
5、及时对机器的电导度、温度、超滤、压力、空气检测器、夹钳等进行校
正。
6、分管责任制。
二十、水处理专人负责制度
1、水处理系统的维护和水质监测，由专人监测并定时记录
2、每 6 个月消毒反渗机一次。
3、每天用流动水冲洗透析用水管道。
4、每天检查软化水是否达到软化水标准；每天查氯及氯胺深度并作记录。
5、每天观察反渗机水质的 T、D、C 值；废弃物百分比。
6、每天观察盐桶中的盐量，输入输出压力表，反渗泵压箱废水压力，产水
流量率。
二十一、供应室工作制度（2012 年修订）
1. 入室后应更衣换鞋，严格遵守各项规章制度，认真执行各工作区的管理
规范。
2. 每日定时下收下送，并保证供应物品的质量。认真做好科室质量监测工
作，保证所供物品绝对无菌。
3. 严格执行查对制度，严防差错事故发生，并建立差错登记上报制度。
4. 严格执行《消毒供应中心行业规范》《消毒技术规范》、《医院感染管理
规范》、《技术操作规程》。认真执行消毒隔离制度及无菌操作技术。
5. 根据各科室需求配发物品基数，根据使用情况及时调整，以保证临床需
要和减少无效储备。
6. 一次性用品按计划报采购中心，严格执行一次性物品管理规范。
7. 定期征求临床科室意见并记录，及时完善工作流程。
8. 工作人员应在岗在位，禁止随意串岗。
二十二、清洗消毒灭菌效果监测制度（2012 年修订）
1、专人负责质量监测工作
2、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检
查，符合标准。
3、清洗消毒机及其质量监测
1）日常监测：记录每批次清洗消毒机的物理参数和运转情况
2）定期监测：采取清洗相关测试卡对清洗消毒机的清洗效果进行监测
4、器械、器具、物品清洗质量的监测
1）日常监测：目测和/或借助带光源的放大镜进行检查，清洗后的器械表
面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
2）定期抽查：每月应至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内的全部物品的清洗质
量，并记录监测结果。
5、使用中的消毒剂每日监测浓度，并记录签名。
6、各种灭菌器必须每锅进行物理监测（温度，时间，压力等），并详细记
录关键参数以及操作人员姓名，以备查询。
7、化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。
8、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验，各灭菌器需生物检
测每周一次。新灭菌器、移机及大修后的灭菌器在使用前必须先进行 B-D 试验
三次及生物监测三次，合格后才能使用。
9、对采用的新包装容器，摆放方式，特殊灭菌工艺，植入物必须每批次生
物监测，合格后才能使用。
10、低温等离子每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测结果符合要
求。
二十三、供应室工作人员自身防护制度（2012 年修
订）
1.回收、清洗物品时，应穿防水围裙、戴橡胶手套、口罩、帽子、防水袖
套，如有污染应及时更换，必要时戴防护镜、穿雨鞋。脱掉手套后应立即洗
手。
2.皮肤表面一旦染有血液、其它体液、各种消毒液及酶，应立即用清水彻
底清洗。必要时用消毒液消毒。
3.如被利器刺伤，应按锐器伤处理条例处理。挤血、水冲、消毒、汇报、
化验、注射免疫球蛋白、必要时注射乙肝疫苗。
4.操作压力蒸汽灭菌器、清洗机时应戴防护手套，预防烫伤。
5.使用环氧乙烷灭菌器时，应保持空气流通，防止中毒、燃烧、爆炸事
故，并定期检测环境中气体浓度，防止产生职业伤害。
6.加强工作人员防护教育，防止各类意外事故发生。
二十四、供应室一次性使用无菌医疗用品管理制度
（2012 年修订）
1.医院所用一次性无菌医疗用品，必须由采购供应部统一管理，使用科室
不得自行采购。
2.医院必须从具有“三证”的企业采购合格的产品。
3.医院采购供应部设专人负责并建立登记帐册，记录生产厂家、物品名
称、生产批号，无菌有效期、规格、数量等信息。
4.发放一次性使用无菌医疗用品应记录出库日期、名称、规格、数量、生
产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期。
5.如发现不合格产品或质量可疑产品时，并及时报告采购供应部，不得自
行作退，换货处理。
6.一次性使用无菌医疗用品后必须按各地卫生行政部门的规定进行无害处
理，禁止重复使用和回流市场。
二十五、供应室设备管理制度（2012 年修订）
1.科室建立医疗设备资产台帐，做好医疗设备资产安全保管工作，定期盘
点，做到帐物相符。
2.仪器设备应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期
检查。
3.各仪器、设备设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位
置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。
4.仪器、设备建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；
原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情
况。
5.建立仪器设备操作程序卡。医务人员必须经过培训才能使用各种仪器，
使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，
不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管
护士、带教老师指导下方可使用。
6.科内应定期对员工进行仪器应用培训,建立仪器使用登记本，10 万元以上
贵重仪器设备使用后应有记载。做好该类仪器设备的日常使用、三级保养、维
修维护登记工作。
7.设备发生故障应在第一时间内告知护士长和医学工程处。由护士长或护
理组长将设备故障的信息告知相关临床科室，必要时报告医务科、护理部、院
感科。
8.不能及时修复的故障，应做好相应的应急处理。如手工清洗、联系外院
帮助灭菌等。
9.新启用、移机、大修后的灭菌锅投入使用前应先监测灭菌效果，检查内
容必须包括：灭菌过程参数的测定，如温度、压力。B-D 测试三次、生物三次
等，只有当所有的监测都合格时才能正常使用。
10.环氧乙烷灭菌应每批次进行物理、化学、生物监测，每年对周围环境进
行空气质量的监测。
11.清洗机应按规范进行日常和定期的清洗效果监测。
12.医院设备科对科室贵重仪器、设备应及时维修、定期检测并有相关记
录。
二十六、供应室压力容器安全管理制度（2012 年修
订）
1.压力容器使用部门须指定专人或兼职负责压力容器的安全管理工作。
2.使用压力容器的部门，必须按规定对每台容器进行编码、登记，建立技
术档案，并须有关部门进行检验发证后方可投入正常使用。
3.使用压力容器的部门，应根据每台容器的使用情况制定容器安全操作规
程，并严格执。
4.不得任意修改原设计单位容器的工作条件，严禁超温、超压运行。
5.容器操作人员应培训考试合格，持证操作，应严格遵守安全操作规程和
岗位职责，应定时、定点、定线进行巡回检查并经常保持安全附件齐全、灵
敏、可靠，发现有不正常现象，应及时处理。
6.容器发生下列异常现象之一时，操作人员有权立即采取紧急措施并及时
报告有关部门：
（1）容器工作压力、介质温度或壁温超过许可值，采取各种措施仍不能使
之下降。
（2）容器的主要元件发生裂缝、鼓包、变形、泄漏等缺陷危及安全。
（3）安全附件失效，接管端断裂，紧固件损坏难以保证安全运行。
（4）发生火灾且直接威胁到容器安全运行。
二十七、空气净化消毒器管理制度（2012 年修订）
1.每天各区定时进行空气消毒并做好登记记录。
2.温度应控制在 20-25℃度，相对湿度在 40%-60%。
3.空气净化消毒器每日清洁一次，每 3 个月进行预过滤器清洗并记录，每
年静电场装置进行彻底清洁并记录，每年吸附介质过滤器进行更换并记录。由
公司专业人员维护保养。
4.无菌物品存放区，检查、包装及灭菌区每月进行一次空气培养。
二十八、供应室全自动清洗机安全管理制度（2012 年
修订）
1.严格执行操作规程。
2.保证水、电、蒸汽、压缩空气的正常供应。
2.熟练掌握全自动清洗机操作规程。
3.专人负责保养，每天检查各部件功能是否处于功能状态。
4.每天更换超声舱盛水。
5.每天检查旋臂功能，每天清洗滤网，保持内舱清洁。
6.掌握一般故障排除方法，当故障不能排除时，应立即告知专业工程师及
时维修。
7.对操作人员进行专业知识和紧急事故处理的培训。
8.打印记录每锅清洗、消毒参数并保存资料至少 6 个月。
二十九、供应室查对制度（2012 年修订）
1.回收各类器械物品时：应查对品名、数量、质量及用后终末处理质量。
2.包装时：应查对器械名称、数量、清洁度、器械性能、标签与包内用物
是否相符；包外指示胶带上写的灭菌期和失效期是否正确、清楚；包装是否符
合要求；各类物品包的总数与统计数据是否一致。
3.发放无菌物品时：应查对无菌物品名称、数量、灭菌期、失效期、包外
指示胶带是否变色、包是否干燥、包装材料有无破损、包装是否符合要求。
三十、供应室持续质量改进制度及措施（2012 年修
订）
1.科内按规范制定各区域工作质量标准。
2.科内质量管理小组每月每周有侧重地按各质量标准进行质量检查并把考
核的结果汇总到护理质量考核表。
3.科内质量管理小组每月对本单元护理质量督查结果进行汇总并组织全科
护理人员对检查出的问题及不良事件进行分析讨论，提出整改措施，并对问题
进行持续跟踪。
4.每月应对上月存在的护理质量问题整改进行评价。
5.护理部护理质量管理委员会每月对供应室护理单元进行各层面的质量检
查并同时将结果告知供应室。
三十一、供应室灭菌物品召回制度（2012 年修订）
1.对灭菌质量必须进行物理监测、化学检测或生物监测。
2.物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监
测结果符合要求。
3.包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学检测不合格的灭菌
物品不得使用。并应分析原因进行改正，直至监测结果符合要求。
4.植入物及植入性手术器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可
发放。
5.高压灭菌物品，应每周生物监测一次。低温等离子灭菌物品应每批次生
物监测一次。
6.生物监测不合格时，立即召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭
菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格
后方可使用。
三十二、供应室灭菌物品质量控制制度（2012 年修
订）
1.灭菌物品必须存放在无菌物品存放区,无菌物品存放区应清洁、干燥。温
度应小于 24℃,相对湿度应小于 70﹪.
2.灭菌物品应存放于离地 20-25㎝，离墙 5-10㎝，离天花板 50㎝。
3.灭菌物品应分类放置，位置固定，标识清楚并按有效期顺序排列及发放
4.环氧乙烷灭菌物品严格按规范包装、灭菌、登记、核对、发放。
5.高压灭菌物品严格按规范装载、灭菌、存放。灭菌过程登记齐全。灭菌
后的无菌物品必须经过核对后才能发放。
6.一次性无菌物品按规范订货，拆包装后才能放入无菌物品存放区。所有
一次性物品登记生产批号、无菌有效期、数量、规格等。如发现不合格产品或
质量可疑产品时，应及时与采购供应部联系，不得自行作退、换货处理。
三十三、供应室清洗、消毒、灭菌物品质量追溯制度
（2012 年修订）
1.科内建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。内容包括：
（1）保留清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料。
（2）记录灭菌器的每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号和批次号、
装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员的签名、灭菌质量的监
测结果等，并存档。
2.对清洗机的清洗效果进行日常监测和定期监测，并记录。
3．清洗、消毒监测资料的记录具有可追溯性，并保存记录资料≥6 个月。
灭菌质量（手术器械、植入性材料及器械）监测资料的记录具有可追溯性，并
保存记录资料≥3 年。
三十四、供应室器械管理制度(2013 年修订)
1.由供应室护士长负责器械的申请和请领工作。
2.供应室预备和补充一般器械，如血管钳、刀柄、常用剪刀等。
3.各专科器械由相应专科预备和补充。供应室在管理过程中发现器械质量
问题需更换时，及时与手术室或相关专科联系，尽量现场更换，做好交接。
4.器械库柜专人负责保持整齐和整洁，根据常用器械的请领数量，及时报
告护士长添置。
5.检查包装组做好器械的检查和清点工作并及时发现和更换功能不良的器
械。
6.做好灭菌器械的发放和交接，保证临床使用。
7.植入手术器械执行植入物及器械的管理规范。
三十五、供应室与临床联系制度（2012 年修订）
1.收集临床科室及门诊科室对消毒供应中心的意见和建议
（1）下收下送人员及护士长随时收集临床科室对消毒供应中心的意见和建
议。
（2）每季度召开护士长例会，征求各科护士长对消毒供应中心的意见和建
议，由护理部参与，共同和各科护士长沟通协调。
（3）护士长每月下临床科室征求意见和建议。
（4）护士长随时与药械科、设备科负责采购的人员沟通，交换临床各科室
对一次性物品的使用情况的意见和建议。
2.发放征求意见表
每季度发放满意度调查表，征求临床科室的意见和建议。
3.建立沟通协调登记本
对收集到的意见和建议，及时提出整改措施，及时反馈给临床科室，并做
好记录。
三十六、供应室去污区工作制度（2012 年修订）
1.进入污染区应二次更衣、换鞋。
2.严格执行查对制度，发现账物不符应及时与科室沟通。
3.回收的物品应根据污染程度及种类进行分类，选择合适清洗方法，保证
清洗质量。
4.认真做好清洗机的保养工作，每日应对清洗机的滤网、旋臂进行清洗及
检查。检查清洗剂、润滑剂量是否够用，及时添加。
5.配置酸化水、酶浸泡液，每天更换二次，酸化水每次使用测 PH 值和有效
氯浓度并记录。6.保持室内物品放置有序、清洁，整齐，每日擦洗桌面、
地面二次。
三十七、供应室检查包装组工作制度（2012 年修订）
1.入室更衣换鞋，洗净双手。所有物品都应清洗后才能进入检查包装灭菌
区。未经清洗的物品一律不得进行包装。
2.各种包布要一用一洗一更换，包布完整无破损。
3.各种器械应保证其清洁、光亮、无污渍、血迹、水垢。使用功能良好。
4.根据待灭菌物品的性质选择正确的包装材料及灭菌方法，严禁密闭容器
（铝饭盒或搪瓷盒）做包装材料用于压力蒸汽或环氧乙烷的灭菌。
5.正确包装待灭菌物品，灭菌包的体积和重量均不得超过正常范围。
（30*30*50cm,器械 7kg,敷料 5kg）。
6.严格执行查对制度，查对包装材料、器械质量、灭菌参数等。严防差错
发生。
7.做好每日的工作量统计。
8.保持室内物品放置有序、清洁、整齐，每日清洁地面、桌面二次。
三十八、供应室灭菌组工作制度（2012 年修订）
1.消毒员必须经过专门培训，合格后持证上岗。
2.负责全院待消毒物品的灭菌工作，当天的灭菌任务必须当天完成。
3.严格执行操作规程，保证灭菌器的灭菌效能，灭菌时注意物品的摆放及
装载量，应尽量将同类物品同批次灭菌。
4.认真做好灭菌器的灭菌效果监测及记录，（每天一次空锅 B-D 测试，每周
一次生物监测），一旦发现异常，立即与护士长联系，及时处理。
5.待灭菌物品与已灭菌物品必须严格分开 ，避免混淆。
6.保证发放的灭菌物品符合标准（灭菌参数合格，化学指示胶带正常变
色，包干燥不湿，储槽开孔的关闭），不合格者重新灭菌。
7.认真做好灭菌器的保养维护工作，保证水、电、汽、压缩空气、压力
表、记录打印、密封圈、柜门锁扣、冷凝水排出等处于正常状态。
8.严格遵守操作规程，严防烫伤等意外发生。
9.认真做好消毒灭菌的可追溯记录。
三十九、供应室无菌发放区工作制度（2012 年修订）
1.无菌物品存放区应专室专用，专人负责，限制人员出入，入室应着清洁
工作服、洗净双手。
2.无菌物品应固定位置，存放于距地面 20CM，离天花板 50CM，离墙
5CM 的储物架上。分类按失效期顺序放置，发放取用按先进先出顺序。
3.过期物品一律不得发放，应重新灭菌。储存的有效期应严格执行国家的
有关规定。
4.根据临床需要，可重复使用的无菌包用量核定一定的基数，保证供应，
杜绝“欠”字。
5.一次性无菌物品进入无菌区前，应先除去外包装。
6.做好沟通调节工作，及时与各工作组取得联系。
7.认真做好每天发放物品的数量登记及每月的统计工作。
8.督促保洁员做好清洁卫生工作，清洁用具专用。
四十、供应室库房管理制度（2012 年修订）
1.库房应由专人负责保管。
2.所有物品都必须经采购供应部验收后进入库房。
3.库房管理员每日检查库存量，及时通知科室责任人请领，以保证临床使
用。
4.库房管理员接货时必须仔细核对物品名称、数量、规格、批号、产品合
格证、送货单与发票数额是否相符，并作好登记。
5.每月清点仓库物品数量、种类，做到帐物相符。
6.物品应根据灭菌有效期依次发放，以保证无菌物品的质量。
四十一、供应室清洁卫生制度（2012 年修订）
1.严格按无菌物品存放区、检查、包装灭菌区、去污区三区原则划分，三
区清楚，路线强制通行不得逆行。
2.非本室工作人员，不得随意进入工作区。
3.病区用过的可重复使用的物品，必须先进行初步处理，再回收至供应
室。
4.包装敷料严格遵守一用一清洗原则。
5.保持各室整齐、清洁、无尘，每天湿式清扫整理 2 次，用清水擦拭地
面、桌面，有污染时用消毒剂擦拭。
6.各区清洗用物固定专用，分开放置。
7.遵守垃圾分类管理制度，医疗垃圾应密闭保存和运输，有明显标识，做
到日产日清。
四十二、供应室借物制度（2012 年修订）
1.临床科室临时借用各类物品，需填写借物单，写明科室，物品名称、数
量、姓名、日期。2.所借物品，用毕后及时归还回收间，并取回借条。
3.归还借物前，应进行终末处理，物品齐全，如缺损应按规定报损。
4.无菌区当班人员负责登记、催要外借物品。
