医美服务纠纷起诉状
原告：
姓名：________
身份证号：________________
住址：____________________________
联系电话：____________________
被告：
名称：_________（美容机构名称）
统一社会信用代码：________________
住所地：__________________
联系电话：________________
一、案由
医美服务纠纷。
二、诉讼请求
㈠ 判令被告退还医疗服务费用人民币____元；
㈠ 判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费等各项损失共计人民币____元；
㈠ 判令被告支付精神损害赔偿金人民币____元；
㈠ 判令被告承担本案全部诉讼费用。
三、事实与理由
㈠ 基本情况
原告于____年____月____日在被告处接受________（具体项目名称）医疗美
容服务，支付费用____元。术后出现________（如感染、瘢痕、功能受损等）不
良后果，经________医院诊断为________。
㈠ 被告违约事实
原告认为，被告存在以下违约事实：
1.主诊医师________未取得相应资质（附查询记录）；
2.使用未获批的医疗产品（产品名称：，批号：）；
3.术前未充分告知风险（未签署知情同意书/告知内容不完整）；
4.病历资料造假（具体内容：________________）；
5.其他违规行为：________________。
㈠ 原告维权经过
经________（医学会/司法鉴定机构）鉴定，认定________（鉴定结论）。
原告多次与被告协商未果，故依法提起诉讼。
四、证据清单
㈠ 医疗服务合同及缴费凭证；
㈠ 术前术后照片对比；
㈠ 病历资料及诊断证明；
㈠ 鉴定意见书；
㈠ 损失费用票据；
㈠ 沟通记录（录音、聊天记录等）。
此致
________人民法院
起诉人（签名）：________
____年____月____日
