JL19 费用索赔审核表
(京海策磁字 [2004 ]索赔审 号)
合同名称：磁县凤凰山水电站工程 合同编号：
致：水利部漳卫南局德州工程总公司磁县凤凰山水电站施工项目部
根据有关规定和施工合同约定，你方提出的索赔申请报告（承包 [ ] 赔报 号），索赔金额（大写）________（小写______）,经我方审核：
ڤ不同意此项索赔
ڤ同意此项索赔，核准索赔金额为（大写）_________（小写）
附件：索赔分析、审核文件。
监 理 机 构：（全称及盖章） 北京海策工程咨询有限公司
磁县凤凰山水电站监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1、本表一式4份，由监理机构填写。承包人、发包人、监理机构各一份
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