表 格 目 次
序号 表 号 表 格 名 称 备注
1 津市政 C1-1 工程开工、竣工报告表
2 津市政 C1-3 施工组织设计审批表
3 津市政 C1-4 图纸会审记录
4 津市政 C1-5 设计交底记录
5 津市政 C1-6 施工技术交底记录
6 津市政 C1-7 安全交底记录
7 津市政 C1-8 工程洽商记录
8 津市政 C1-9 施工日志
9 津市政 C1-10 主要原材料台账记录表
10 津市政 C1-12 施工现场质量管理检查记录
11 津市政 C1-13 工程质量事故及处理报告表
12 津市政 C2-1 水泥检验报告
13 津市政 C2-2 预应力混凝土用钢绞线检验报告
14 津市政 C2-3 钢材检验报告
15 津市政 C2-4 材料检验报告（通用）
16 津市政 C2-5 砂检验报告
17 津市政 C2-6 碎石（卵石）检验报告
18 津市政 C2-7 道路用石灰检验报告
19 津市政 C2-8 道路用粉煤灰检验报告
20 津市政 C2-9 道路石油沥青检验报告
21 津市政 C2-10 混凝土用水检验报告
22 津市政 C2-11 混凝土路缘（侧）石检验报告
23 津市政 C2-12 混凝土路面砖检验报告
24 津市政 C2-13 烧结普通砖检验报告
25 津市政 C2-16 小型混凝土预制构件检查记录
26 津市政 C2-18 混凝土静力受压弹性模量试验报告
27 津市政 C2-19 沥青混合料用粗集料检验报告
28 津市政 C2-20 混凝土用粉煤灰检验报告
29 津市政 C2-21 预应力筋用锚具、夹具和连接器静载锚固性能检验报告
30 津市政 C2-25 防水卷材检验报告
31 津市政 C2-26 防水涂料检验报告
32 津市政 C2-27 钢筋焊接性能检验报告
33 津市政 C2-28 钢筋机械连接接头检验报告
34 津市政 C2-29 焊接工艺评定记录表
35 津市政 C2-30 焊接工艺评定指导书
36 津市政 C2-31 高强度螺栓检验报告
37 津市政 C2-32 高强度螺栓连接副检验报告
38 津市政 C2-33 混凝土外加剂匀质性检验报告
39 津市政 C2-34 掺外加剂混凝土性能检验报告
40 津市政 C2-35 预应力混凝土波纹管检验报告
41 津市政 C3-1 道路工程高程测量记录表
42 津市政 C3-2 桥梁工程高程测量记录
43 津市政 C3-3 井内管底高程测量记录表
44 津市政 C3-4 水准基点交接单
45 津市政 C3-6 控制点交接单
46 津市政 C3-7 测量复核记录
47 津市政 C3-8 沉降观测记录
48 津市政 C4-1 隐蔽验收检查记录
49 津市政 C4-2 钢筋隐蔽工程检查记录
50 津市政 C4-3 预应力隐蔽工程检查验收记录
51 津市政 C4-4 基坑检验记录
52 津市政 C4-5 打入桩施工记录
53 津市政 C4-6 压入桩施工记录表
54 津市政 C4-7 深层搅拌桩施工记录
55 津市政 C4-8 旋喷桩施工记录
56 津市政 C4-9 钻孔桩钻进记录表
57 津市政 C4-10 钻孔桩成孔质量检查记录
58 津市政 C4-11 钻孔桩混凝土灌筑记录
59 津市政 C4-12 混凝土浇筑记录
60 津市政 C4-13 混凝土测温记录
61 津市政 C4-14 预应力张拉数据表
62 津市政 C4-15 后张法预应力张拉施工记录表
63 津市政 C4-16 先张法预应力张拉施工记录表
64 津市政 C4-17 预应力张拉孔道灌浆记录表
65 津市政 C4-18 预制水池壁板缠绕钢丝应力测定记录
66 津市政 C4-19 结构吊装施工记录
67 津市政 C4-20 箱涵顶进记录表
68 津市政 C4-21 顶管工程顶进记录
69 津市政 C4-22 沉井工程下沉施工记录
70 津市政 C4-23 除锈处理检查记录表
71 津市政 C4-24 高强度螺栓施拧记录
72 津市政 C4-25 斜拉索（吊杆）张拉记录
73 津市政 C4-26 沥青混合料到场、摊铺、碾压温度检测记录
74 津市政 C4-27 泵站机电设备安装试运行记录
75 津市政 C4-28 树根桩施工记录表
76 津市政 C5-1 主要原材料及构配件出厂证明及试验单目录
77 津市政 C5-2 路基、路面压实度统计评定
78 津市政 C5-3 稳定土类无侧限抗压强度试验汇总表
79 津市政 C5-4 沥青混凝土路面压实度试验记录（蜡封法）
80 津市政 C5-5 混凝土、砂浆强度（性能）试验汇总表
81 津市政 C5-6 路基、沥青路面弯沉值检测结果汇总表
82 津市政 C5-7 焊接工艺评定汇总记录表
83 津市政 C5-8 钢结构焊缝质量综合评级报告汇总表
84 津市政 C5-9 闭水、闭气（打压）试验汇总表
85 津市政 C5-11 见证试验汇总表
86 津市政 C5-12 水泥混凝土、砂浆配合比通知单汇总表
87 津市政 C6-1 土的界限含水率（液塑限）试验报告
88 津市政 C6-2 土（稳定土类）标准击实试验报告
89 津市政 C6-3 压实度（环刀法）试验记录
90 津市政 C6-4 石灰（水泥）剂量测定试验报告
91 津市政 C6-5 稳定土类无侧限抗压强度试验报告
92 津市政 C6-6 混凝土配合比通知单
93 津市政 C6-7 砂浆配合比通知单
94 津市政 C6-8 沥青混合料试验报告
95 津市政 C6-9 混凝土抗压强度试验报告
96 津市政 C6-10 混凝土抗压强度统计评定记录
97 津市政 C6-11 混凝土抗折强度试验报告
98 津市政 C6-12 混凝土抗冻性能试验报告
99 津市政 C6-13 混凝土抗渗性能试验报告
100 津市政 C6-14 道路弯沉检测记录
101 津市政 C6-16 砂浆抗压强度试验报告
102 津市政 C6-17 排水管道闭水试验记录
103 津市政 C6-19 排水管道闭气试验记录
104 津市政 C6-20 低压管道打压试验记录
105 津市政 C6-21 水池满水试验记录
106 津市政 C6-22 污泥消化池气密性试验记录
107 津市政 C6-23 钻孔桩泥浆性能指标测定记录
108 津市政 C6-27 新材料、新工艺施工记录
109 津市政 C6-28 压实度（灌砂法）试验记录
工程开工、竣工报告表
津市政 C1-1
工程名称
工程起点
（起止地点）
合同开工日期 实际开工日期
计划竣工日期 实际竣工日期
设计单位 建设单位
施工单位 监理单位
施工单位办公地点 施工单位电话
工程核算 万元
工程决算 万元
规
定
的
主
要
工
程
量
设
计
（
或
计
划
）
主
要
工
程
量
实
际
竣
工
的
备
注
施工技术负责人 监理工程师 实际报出日期 年 月 日
施工组织设计审批表
津市政 C1-3
工程名称 建设单位
施工单位 监理单位
施工单位审批意见
签字（公章） 年 月 日
总监理工程师审批意见
签字（公章） 年 月 日
建设单位备案
签字（公章） 年 月 日
注：施工组织设计附后
图 纸 会 审 记 录
津市政 C1-4
工程名称 施工单位
图纸会审部位 日 期
会审中提出的问题及修改建议：
参加会审人员签字
填表人： 年 月 日
设 计 交 底 记 录
津市政 C1-5
工程名称
交底日期
交底内容：
参加单位 签 字
建设单位（盖章）
设计单位
监理单位
施工单位
注：由建设单位整理、汇总，四方单位保存。 年 月 日
施工技术交底记录
津市政 C1-6
工程名称 施工单位
分部分项工程名称 交底日期
交底内容：
交 底 人 参 加 人
注：施工组织设计交底及分项、分部工程交底。 年 月 日
安 全 交 底 记 录
津市政 C1-7
工程名称 施工单位
交底项目（部位） 交底日期 年 月 日
交底内容（安全措施及注意事项）：
交底人 参加人
记录人： 年 月 日
工 程 洽 商 记 录
津市政 C1-8
工程名称 施工单位
图纸编号 变更部位
洽商事项：
建设单位（章） 施工单位（章） 设计单位（章） 监理单位（章）
年 月 日
施 工 日 志
津市政 C1-9
工程名称 日 期
气温（℃） 最高： 最低： 平均 气 象 降雨量 mm
施工生产、安全生产、文明施工等活动及存在问题：
技术质量活动、存在问题及处理情况：
其他需记录的事：
项目负责人： 记录人： 年 月 日
主要原材料台账记录表
津市政 C1-10
进货日期 材料名称
厂牌规格、
型号
出厂证编号
/炉号
数量
复试日期/
结果
自检 见证 独立检验
使用
部位
备注
注：此表施工、监理共用 填表人： 年 月 日
施工现场质量管理检查记录
津市政 C1-12
工程名称 施工许可证 开工日期
建设单位 项目负责人
设计单位 项目负责人
监理单位 总监理工程师
施工单位 项目经理 项目技术负责人
序号 项 目 内 容
1 现场质量管理制度
2 质量责任制
3 主要专业工种操作上岗证书
4 施工图审查情况
5 地质勘察资料
6 施工组织设计、施工方案及审批
7 施工技术标准
8 工程质量检验制度
9 搅拌站及计量设置
10 现场材料、设备存放与管理
11 分包方资质与分包单位的管理制度
检查结论：
总监理工程师：
（建设单位项目负责人） 年 月 日
工程质量事故及处理报告表
津市政 C1-13
工程名称 地点
事故发生时间 上报时间
施工单位 监理单位
建设单位 设计单位
事故发生的简要经过，造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计
事故发生后采取的措施及事故控制情况
事故发生原因
的初步判断
设计错误 交底不清或错误 违章施工 其他
注：按质量事故等级划分和报告制度执行 年 月 日
填报单位（盖章）
水 泥 检 验 报 告
津市政 C2-1
工程名称 使用部位
检验编号 种类名称 强度等级 牌号 生产厂 质量证明书号
进场日期 代表数量 来样日期 检验日期 检验依据 检验条件
检验项目 标准要求 检验结果
初凝凝结时间
（min） 终凝
安定性（ ）法
标准要求 3d 7d 28d检验
项目 3d 7d 28d 单块 平均 单块 平均 单块 平均
抗折胶砂
强度
（MPa）
抗压
比表面积(m2/kg） 细度 （%）
三氧化硫 （%） 氧化镁 （%）
烧失量 （%） 碱含量 （%）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
预应力混凝土用钢绞线检验报告
津市政 C2-2
委托单位 委托单位
检验编号 使用部位
种类名称 检验依据 生产单位 分类和标记
质量证明
书号
代表数量及盘数 来样时间 检验日期 检验设备 检验条件
t/盘
检验结果
检验结果
序号 检验项目 标准要求
1 2 3
试样盘号
1 抗拉强度 Rm （MPa）
2 整根钢绞线最大力 Fm （kN）
3 规定非比例延伸力 （kN）
4
最 大 力 总 伸 长 率 （ L0 ≥ 500mm ） Agt
（%）
5 弹性模量 （GPa）
6
应力松弛性能，初始负荷相当于公称最
大力的 80%，1000h 后应力松弛率（%）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
钢 材 检 验 报 告
津市政 C2-3
委托单位 工程名称
检验编号 使用部位
种类名称 生产厂 牌号 等级 质量证明书号/批号
来样日期 检验日期 代表数量（t） 检验依据 检验条件 检验设备
强屈比 冷弯
检验项目
直径
（厚度）
（mm）
屈服点
（MPa）
抗拉强
度（MPa）
伸长
率
（%）
抗拉强
度/屈服
强度
屈服强度/
标准屈服
强度
弯心
直径（mm）
角度
（°）
评定
标准要求
检验结果
检验项目 碳（C）% 硫（S）% 磷（P）% 锰（Mn）% 硅（Si）%
标准要求
检验结果
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
材料检验报告（通用）
津市政 C2-4
委托单位 工程名称及部位
材料名称 规格 产地、厂别 代表数量 检验依据
检验编号 来样日期 试验日期 检验条件 检验设备
要求检验项目及说明
试验结果
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位于址： 电话： 传真： 报告日期：
砂 检 验 报 告
津市政 C2-5
委托单位 工程名称及部位
检验编号 种类名称 产地 代表数量 来样日期 试验日期 试验依据
筛分析
筛孔尺寸（mm）
℃区 0 10~0 35~5 65~35 85~71 95~80 100~90
细度
模数
粗细
程度
℃区 0 10~0 25~0 50~10 70~41 92~70 100~90
累计筛
余标准
范 围
（%）
℃区 0 10~0 15~0 25~0 40~16 85~55 100~90 级配区
实测累计筛余（%）
检验项目 标准要求 检验结果 检验项目 标准要求 检验结果
含泥量（%） 表观密度（kg/m3）
泥块含量（%） 堆积密度（kg/m3）
压碎指标值（%）
碱集料反应：
膨胀率（%）
石粉含量（%） 其他
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受
理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
碎石（卵石）检验报告
津市政 C2-6
委托单位 工程名称及部位
检验编号 种类名称 产地 代表数量 来样日期 试验日期 试验依据
筛分析
筛孔尺寸（%）
累计筛余标准
要求（%）
实测累计筛余
（%）
评定结果 颗粒级配： 公称粒级 mm； 最大粒径 mm
检验项目 标准要求 检验结果 检验项目 标准要求 检验结果
含泥量（%） 表现密度（kg/m3）
泥块含量（%） 堆积密度（kg/m3）
针片状颗粒
含量（%）
碱集料反应
膨胀率（%）
有机物
压碎指标值
（%）
有
害
物
质
硫化物及
硫酸盐（按
SO3 质量
计），%
坚固性质量
损失（%）
其他
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不
予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
道路用石灰检验报告
津市政 C2-7
委托单位 工程名称及部位
检验编号 种类名称 产地 进场日期
代表数量 来样日期 检验日期 检验依据 检验条件 检验设备
检验项目 标准要求 检验结果
钙质生石灰 镁质生石灰 钙质消石灰 镁质消石灰
等 级
℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃
有效钙加氧化镁
含量（%）
钙镁石灰的分界
限，氧化镁含量
（%）
未消化残渣含量
（5mm 圆孔筛的
筛余，%）
筛的筛余
不大于细度
（%）
筛的筛余
不大于
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受
理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
道路用粉煤灰检验报告
津市政 C2-8
委托单位 工程名称及部位
检验编号 生产厂家 代表数量 检验依据
来样日期 检验日期 检验条件 检验设备
检验项目 标准要求 检验结果
SiO2、AI2O3 和 Fe2O3 总含量（%）
烧失量 （%）
比表面积 （cm2/g）
细度 （%）
含水率 （%）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受
理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
道路石油沥青检验报告
津市政 C2-9
委托单位 工程名称
品种及标号 生产厂家 批量（t）
检验依据 检验设备
检验编号 来样日期 检验日期
指标 单位 等级 标准值 实例值 指标 单位 等级 标准值
实测
值
针入度（25℃，5s，
100g）
-
蜡含量（蒸馏
法）不大于
（%）
-
软化度（R&B）不小于 ℃
闪点
不小于
℃ -
15℃延度
不小于
cm 密度（15℃） g/cm3 -
质量变化
不大于（%）
- -
溶解度
不小于(%)
- -
残留针入度比
（25℃）不小于
（%）
-
针入度指数
PI
-
残留延度（10℃）
不小于
cm
60℃动力黏度
不小于
Pa ·s
TFO
T
（
或
RTF
OT）
后 残留延度
（15℃）不小于
cm
10℃延度
不小于
cm
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不
予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土用水检验报告
津市政 C2-10
委托单位 工程名称及部位
水样类型 取样日期 检验日期
取样地点 检验条件
检验依据 检验设备
检验结果
检验要求
检验项目
预应力混凝土 钢筋混凝土 素混凝土
实测结果
pH 值
不溶物（mg/L）
可溶物（mg/L）
CL-（mg/L）
SO
2 -
4 （mg/L）
碱含量 （mg/L）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予
受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土路缘（侧）石检验报告
津市政 C2-11
委托单位 工程名称及使用部位
生产厂家 样品名种及部位
设计强度等级 代表数量 质量证书编号
检验编号 来样日期 试验日期
检验依据 检验条件 检验设备
检验项目 标准要求 检验结果
等级 Cc40 Cc35 Cc30 Cc25 单块强度 平均值 单块最小值
平均值≥
抗
压
强
度
（MPa） 单块最小
值≥
等级 单块强度 平均值 单块最小值
平均值≥
抗
折
强
度
（MPa） 单块最小
值≥
吸水率（%） 标准值 实测值
标准值 实测值
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予
受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土路面砖检验报告
津市政 C2-12
委托单位 工程名称及使用部位
生产厂家 样品名称及规格
设计强度等级 代表数量 质量证书编号
检验编号 来样日期 试验日期
检验依据 检验条件 检验设备
检验项目 标准要求 检验结果
等级 Cc60 Cc50 Cc40 Cc35 Cc30 单块强度 平均值 单块最小值
平均值
≥
抗
压
强
度
（MPa） 单块最
小值≥
等级 单块强度 平均值 单块最小值
平均值≥
抗
折
强
度
（MPa）
单块最小值≥
吸水率（%） 标准值 实测值
标准值 实测值
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予
受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
烧结普通砖检验报告
津市政 C2-13
委托单位 工程名称及部位
试样编号 种类名称 强度等级 产品等级 生产厂家 代表数量 规格尺寸
质量证明书号 来样日期 检验日期 检验依据 试验条件 检验设备
标准要求 检验结果
检验项目
样本平均偏差 样本极差 样本平均偏差 样本极差 评定
长度
宽度
尺寸允
许偏差
（mm） 高度
两条面高度差
弯曲
杂质凸出高度
缺棱掉角破坏尺
寸不同时
宽度方向
外观
质量
（mm）
大
面
裂
纹
长
度
长度方向
平均值
标准值
单块值抗压
强度
（MPa）
标
准
要
求 单块最小值
检
测
结
果 平均值 变异系数δ 标准值
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受
理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
小型混凝土预制构件检查记录
津市政 C2-16
施工单位 工程名称
构件名称 生产单位
出厂日期 代表数量
设计几何尺寸 设计强度（MPa）
实测几何尺寸 实际强度（MPa）
分部工程 分项工程
质
量
检
查
情
况
施工技术人员 质检员
年 月 日
混凝土静力受压弹性模量试验报告
津市政 C2-18
委托单位 工程名称及部位
试验编号 设计强度等级 养护方法 检验依据 检验条件
室温（℃）：
设备编号：
配 合 比 （kg/m3）
掺和料 外加剂
配合比
编号
水泥 水 砂 石
试验结果
成型日期 试压日期
龄期
（天）
试件尺寸
（mm）
单块破坏
荷载（kN）
单块强度
（MPa）
尺寸换算
系数
抗压强度
（MPa）
轴心
抗压
强度
弹性模量（104MPa）
测量标距
（mm）
初始荷载
（kN）
应力为 1/3 轴压荷载
（kN）
受压面积
（mm2）
单块 平均静力
受压
弹性
模量
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
沥青混合料用粗集料检验报告
津市政 C2-19
委托单位 工程名称
检验编号 名称及产地 来样日期 检验依据
标准要求
实测结果
表面层 其他层次
实测结果
压碎值 不大于 （%）
洛杉矶磨耗损失 不大于 （%）
表观相对密度 不小于
吸水率 不大于 （%）
对沥青的粘附性 不小于 （级）
坚固性 不小于 （%)
针片状颗粒含量（混合料）不大于 (%)
其中粒径大于 不大于 (%)
其中粒径小于 不大于 (%)
水洗法< 颗粒含量 不大于 (%)
软石含量 （%）
磨光值 不小于 （PSV）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予
受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土用粉煤灰检验报告
津市政 C2-20
委托单位 工程名称及部位
检验编号 生产厂家 出厂等级 类别 代表数量
来样日期 检验日期 检验依据 检验条件 检验设备
标准要求
检验项目
℃级 ℃级 ℃级
检验结果
细度（45μm 方孔筛筛余 ） （%）
烧失量 （%）
需水量比 （%）
三氧化硫含量 （%）
含水量 （%）
游离氧化钙 （%）
安定性
雷氏夹沸煮后增加距离（mm）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
预应力筋用锚具、夹具和连接器静载锚固性能检验报告
津市政 C2-21
委托单位 工程名称及部位
检验编号 生产单位 产品等级
产品名称 样品数量 代表批量
规格型号 质量证明书号 检验设备
检验依据 来样日期 检验日期
检 验 结 果
检验项目 标准要求
1 2 3
预应力筋的效率系数
（ηΡ）
预应力筋实际平均极限
抗拉力 Fpm（kN）
预应力筋锚具组装件的实
测极限拉力 Fapu（kN）
预应力筋锚具组装件达到
极限拉力时预应力筋的总
应变εapu（%）
试件破坏部位及形式
预应力筋-锚具组装件静载
试验锚具效率系数ηa
结 论
备 注
检验单位（盖章） 批 准 审 核 试 验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受
理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
防水卷材检验报告
津市政 C2-25
委托单位 工程名称及部位
检验编号 种类名称 商标 规格型号 生产厂家
质量证明书号 代表数量 来样日期 检验日期 检验依据 检验条件
检验项目 标准要求 检验结果
低温柔度（℃）
耐热度
拉力（N） 纵向 横向 纵向 横向
拉力试验
拉伸强度
（MPa）
纵向 横向 纵向 横向
纵向
最大拉力时
延伸率（%）
横向
不透水性
断裂拉伸强度（N）
扯断伸长率
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
防水涂料检验报告
津市政 C2-26
委托单位 工程名称及部位
试样编号 种类名称 商标 规格型号 生产厂家 制造日期
质量证明书号 代表数量 来样日期 检验日期 检验依据 配合比 检验条件
检验项目 标准要求 实测结果
拉伸强度 （MPa）
断裂伸长率 （%）
不透水性
耐热度 （℃）
低温柔度 （℃）
固体含量 （%）
涂料与混凝土黏结强度 （MPa）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注意事项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受
理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
钢筋焊接性能检验报告
津 市 政
C2-27
委托单位 工程名称
检验编号 使用部位
钢筋种类 牌号 焊接方法 焊条类型 接头形式 焊接操作人
检验依据 代表数量（个） 来样日期 检验日期 检验条件 检验设备
拉伸试验 弯曲试验 抗剪试验
试验项目
钢筋
直径
（mm）
抗拉强度
（MPa）
断裂特征
及位置
（mm）
弯心直径
（mm）
弯曲角
（°）
评定
抗剪力
（kN）
标准要求
平均值
（kN）
试验结果
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
钢筋机械连接头检验报告
津 市 政
C2-28
委托单位 工程名称及部位
钢材种类 牌号 接头形式 设计接头等级 代表数量 操作人
套筒外径(mm) 套筒长度(mm) 来样日期 检验日期 检验依据 检验条件
室温（℃）：
设备编号：
试件
编号
钢筋直径
D
（mm）
钢筋屈服
强度
标准值
fyk
（MPa）
钢筋抗拉
强度
标准值
fuk
（MPa）
钢筋母材抗
拉强度
实测值
fst
（MPa）
接头试件实
测抗拉强度
fmst
（MPa）
接头破坏
形态
1
2
3
4
5
6
评定标准 ℃级 fmst≥fst 或≥；℃级 fmst≥fuk；℃级 fmst≥
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
焊接工艺评定记录表
津 市 政
C2-29
工程名称 指导书编号
焊接方法 焊接位置 设备型号 电源及极性
母材钢号 类型 生产厂
母材规格 供货状态
焊接材料
牌号 类型
生产厂 批号
焊
条
烘干温度（℃） 时间（min）
牌号 规格（mm）
焊
丝
生产厂 批号
牌号 规格（mm）
生产厂
焊
接
尺
寸
及
施
焊
道
次
顺
序 焊
剂
及
气
体
烘干温度
（℃）
时间（min）
道次
焊接方
法
焊丝直径
（mm）
保护气流量
（1/min）
电流
（A）
电压
（V）
焊接速度
（cm/min）
热输入
（kj/cm）
备注
施焊环境 室内/室外 环境温度（℃） 相对湿度（%）
预热温度（℃） 层间温度（℃） 后热温度（℃） 时间（min）
后热处理
技 焊前清理 层间清理
背面清理术措施
其他
焊工姓名 资格代号 级别 施焊日期
编 制 日 期 年 月 日 审核 日 期 年 月 日
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
焊接工艺评定指导书
津 市 政
C2-30
工程名称 指导书编号
母材编号 规格 供货状态 生产厂
焊接材料 生产厂 牌号 类型 烘干制度（℃/h） 备注
焊条
焊丝
焊剂或气体
焊接方法 焊接位置
焊接设备型号 电源及极性
预热温度（℃） 层间温度（℃）
后热温度（℃）及时间
（min）
焊后热处理
接
头
及
坡
口
尺
寸
图
焊
接
顺
序
图
焊条或焊丝
道次
焊接
方法
牌号 Φ（mm）
焊剂或
保护气
保护气流量
（1/min）
电流
（A）
电压
（A）
焊接
速度
（cm/
min）
热输入
（kj/cm）
备
注
焊
接
工
艺
焊前清理 层面清理
背面清理
技
术
措
施 其他：
编 制 日 期 年 月 日 审核 日 期 年 月 日
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
高强度螺栓检验报告
津 市 政
C2-31
委托单位 工程名称及部位
检验编号 设备型号 产品名称 等级 规格尺寸 生产单位
检验条件 来样日期 检验依据 样品数量 代表数量 质量证明书号
高强度螺栓硬度、螺母保证荷载、楔负载检验结果
试件编号 1 2 3 4 5 6 7 8
螺母
硬度 HRC
垫圈
保证荷载（kN）
楔负载（kN）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
高强度螺栓连接副检验报告
津 市 政
C2-32
委托单位 工程名称及部位
检验编号 产品名称 生产单位 等级 规格 代表数量
质量证明书号 样品数量 来样日期 检验日期 检验依据 检验条件
高强度螺栓连接副预拉力、扭矩系数检验结果
扭矩系数平均值 扭矩系数标准差
试件
编号
规格
型号
螺栓预
拉力规
范范围
（kN）
实际螺
栓预拉
力（kN）
施拧
扭矩
（Nm）
实测
扭矩
系数
规范要求 实测 规范要求 实测
高强度螺栓连接副抗滑移系数检验结果
摩擦面处理方式 摩擦件材质 试件编号 滑动荷载（kN） 抗滑移系数 最小值
1
抗滑移系数委托要求 预拉力设计值（kN） 2
3
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土外加剂匀质性检验报告
津 市 政
C2-33
委托单位 工程名称及部位
检验编号 种类名称 型号 掺量（%） 生产厂家 质量证明书号
进场日期 代表数量 来样日期 检验日期 检验依据 检验条件
室温（℃）
检验项目 标准要求 检验结果 检验项目 标准要求 检验结果
总碱量（%） 细度(%)
氯离子含量（%） 固体含量（%）
硫酸钠含量（%） pH 值
密度（g/cm3） 表面强力
水泥净浆
流动度
原糖分
水泥砂浆
流动度
泡沫性能
砂浆减水率
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
掺外加剂混凝土性能检验报告
津 市 政
C2-34
委托单位
工程名称
及部位
检验编号 种类名称 规格型号 掺量（%） 商标 生产厂家
质量证明书号 代表数量 来样日期 检验日期 检验依据 检验条件
室温（℃）：
湿度（%）：
检验项目 标准要求（ ） 实测结果
减水率（%）
初凝
凝结时间
差（min）
终凝
泌水率比
（%）
1d 3d 7d 28d 1d 3d 7d 28d抗压强度比
（%）
含气量（%）
钢筋锈蚀
收缩比率（%）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
预应力混凝土波纹管检验报告
津 市 政
C2-35
委托单位 工程名称及部位
生产单位 产品等级
产品名称及规格
型号
代表批量 进场日期
检验编号 来样日期 检验日期
检验依据 检验设备
检验项目 标准要求 检验结果 单项评定
材质
壁厚
波纹
外观
集中荷载
均布荷载
竖向抗渗
弯曲抗渗
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”无效或涂改无效。
3.试验报告无试验、 审核、 负责人签字无效。
4.委托检验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
道路工程高程测量记录表
津 市 政
C3-1
工程名称
施工单位 部位名称
误差
序号 桩号
设计高程
（m）
实际高程
（m）
+（mm） -（mm） 横坡%
审核： 测量： 记录： 年 月
日
桥梁工程高程测量记录表
津 市 政
C3-2
工程名称 施工单位
桥梁结构型式
检测部位 设计高程（m） 实测高程（m） 偏差（mm） 备 注
审核： 测量： 记录： 年 月
日
井内管底高程测量记录表
津 市 政
C3-3
工程名称 施工单位
井 号
距离
（m）
管井
（mm）
坡度
（%）
设计高程
（m）
实测高程
（m）
偏差
（mm）
备 注
校核： 测量： 记录： 年 月
日
水准基点交接单
津 市 政
C3-4
工程名称 桩 号
交桩单位 交桩负责人
接桩单位 接桩负责人
监理工程师 交接时间
水准基点测量标志及测量资料交接记录：
附件：
注： 附件亦需三方签字 年 月 日
控制点交接单
津 市 政
C3-6
工程名称 桩 号
交桩单位 交桩负责人
接桩单位 接桩负责人
监理工程师 交接时间
控制点及测量资料交接记录：
附件：
注： 附件亦需三方签字 年 月 日
测量复核记录
津 市 政
C3-7
工程名称 施工单位
复核部位 日 期
原施测量人签字 复核测量人签字
测
量
复
核
情
况
（
草
图
）
监理
意见
监理工程师
签 字
沉降观测记录
津 市 政
C3-8
施工单位
工程名称：
水准点编号：
观测点布置简图。
水准点高程：
水准点所在位置：
观测日期：
自 年 月 日起
至 年 月 日止
观测点 观测日期 初始标高（m） 实测标高 本期沉降量（mm） 累计总沉降量（mm）
审核： 测量： 记录： 年 月
日
隐蔽验收检查记录
津 市 政
C4-1
工程名称
施工单位 图号
隐蔽工程部位 隐蔽项目
施
工
单
位
检
查
情
况
检查日期 年 月 日
检
查
结
果
及
签
署
意
见
检查日期 年 月 日
复
查
结
果
复查人：
（参加人员签字）
复查日期 年 月 日
项目技术负责人 监理工程师 质检员
本表由施工单位填报，监理单位、施工单位保存 年 月
日
钢筋隐蔽工程检查记录
津 市 政
C4-2
工程名称 检查日期
施工单位 图 号
工程部位
受力钢筋品种、规格、数
量、保护层厚度
箍筋钢筋品种、规格、数
量、间距等
钢筋连接方式、接头位置、
数量
预埋件规格、数量、位置、
安装
钢筋表面质量
隐
蔽
内
容
钢筋代用、其他
原材料出厂、试验、焊接试验记录
规 格
出厂合格
证编号
复试编号
焊接试验
编号
施工
单位
检查
结果
质检员：
项目技术负责人：
监理
单位
验收
结果
监理工程师：
年 月 日
预应力隐蔽工程检查验收记录
津 市 政
C4-3
工程名称 施工单位
隐蔽项目部位 检查日期
预应力钢筋品种、规格、数
量、位置等
预应力钢筋锚夹具、连接器、
品种、规格、数量
预留孔道规格、数量、位置、
间距、形状等
隐
蔽
内
容
锚固区局部加强构造等
预应力筋试验、锚夹具连接器、波纹管试验报告编号
名 称
出厂厂家
出厂合格
证编号
复试编号
施工单位检查结果
项目技术负责人：
分包单位检查结果
项目专业负责人：
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年 月 日
基坑检验记录
津 市 政
C4-4
工程名称
施工单位 施工负责人
工程单位 施工日期
基坑几何尺寸
基坑底标高
地质均匀情况
地表水情况
基坑底水情况
地基情况
放坡要求
检
验
内
容
其 他
部
位
（
草
图
）
检
查
结
果
记 录 质 检 员 监理工程师
年 月 日
打入桩施工记录
津 市 政
C4-5
工程名称 桩号 桩机型号 桩锤质量
施工单位 设计桩尖标高（m） 设计最后 50cm 贯入度
接桩形式 停打桩尖标高（m） 桩断面尺寸及长度
桩
号
桩
位
每阵锤
击次数
每阵打入
深度（cm）
每阵平均
贯入度
（cm/次）
累计贯
入度
（cm/次）
累计
次数
最后
50cm 锤
击次数
最后 50cm
贯入度
（cm/次）
备注
记 录 质检员 每根桩打桩时间（分）
年 月 日
压入桩施工记录
津市政 C4-6
桩的编号 压 桩
开始时间 结束时间
墩台
编号
图纸
编号
制桩
编号
桩的
规格
尺寸
日期
（h） （min） （h） （min）
压力
（kN）
桩入土
总长度
（m）
桩尖设
计标高
（m）
桩位偏
差（mm）
备注
施工单位： 记录： 质检员： 年 月
工程名称： 压桩机类型：
日
深层搅拌桩施工记录
津 市 政
C4-7
施工单位： 桩基编号： 水泥品种及编号： 水灰比：
日期 施工时间（分） 供灰情况
小计
月 日
桩
号
桩长
（m）
桩径
（m）
总
施
工
时
间
其
中
喷
浆
时
间
预
搅
下
沉
喷
浆
提
升
重
复
下
沉
重
复
提
升
水泥
用量
（kg）
外掺
料用
量（kg）
拌
灰
罐
数
其
他
备
注
记 录 机台负责人 质检员
年 月 日
旋喷桩施工记录
津 市 政
C4-8
工程名称 钻孔机具
高压泵
型号
注浆管
直径
喷嘴直径 喷嘴个数
设计提
升速度
设计旋喷速度 水泥标号
浆液配方 水灰比 水泥 水
旋喷时间
序
号
标
段
号
注浆
孔
（编
号）
旋喷
深度
（m）
实际
有效
长度
（m）
开
始
结
束
转速
（n/min）
提升
速度
（cm/min）
喷嘴
压力
（MPa）
配
比
置
浆
残
液
状
态
旋
喷
日
期
记 录 机台负责人 质检员
年 月 日
钻 孔 桩 钻 进 记 录
津市政 C4-9
工程名称 墩（台）号 桩位编号 （m） 地面标高 （m）
设计桩尖标高（m） 护筒顶标高（m） 护筒底标高（m）
钻机类型及编号 钻头类型及直径 设计孔深（m）
时 间 钻进深度（m） 孔位偏差（mm） 泥 浆
起 止 比 重 黏 度
年 月 日
时 分 时 分
共计
工
作
内
容
钻
杆
长
度
起
钻
读
数
停
钻
读
数
本
次
进
尺
累
计
进
尺
孔底
标高
（m）
沉淀
物厚
度（m）
孔
斜
度
前 后 左 右
地
质
情
况
进 出 进 出
其
他
施工单位 记 录 复 核 质检员
年 月 日
钻孔桩成孔质量检查记录
津 市 政
C4-10
工程名称 施工单位
墩 台 号 桩 号
护筒顶标高（m） 设计孔底标高（m）
设计直径（m） 成孔孔底标高（m）
成孔直径（m） 灌注前孔底标高（m）
孔倾斜率（%）
钻孔中出现
问题的处理
方 法
骨架总长（m） 骨架底面标高（m）
钢筋笼骨架
骨架每节长（m） 焊接方法
检
查
意
见
记 录 质 检 员 监理工程师
年 月 日
钻 孔 桩 混 凝 土 灌 注 记 录
津市政 C4-11
工程名称 工程部位
墩台编号 桩编号 设计桩径 设计桩顶标高
设计桩尖标高 设计桩长 灌注前孔底标高 护筒顶标高
设计混凝土
数量（m3）
应浇混凝土
数量（m3）
混凝土
等级
水泥品种
标号
坍落度
每车（盘）
数量（m3）
导管拆除数量 实灌混凝土数量
时间
混凝土
深度（m）
导管深
度（m） 节 数 长 度（m） 车（盘）数 数量（m3）
累计数量
（m3）
钢筋位置情况、孔内情况、停灌原因、停
灌时间、事故原因和处理情况等重要记事
记录： 复核： 质检员： 年 月 日
施工单位： 施工标段：
混凝土浇筑记录
津 市 政
C4-12
工程名称 浇筑部位
浇筑日期 天气情况 室外气温 ℃
设计强度 MPa 钢筋模板验收负责人
供料单位 合格号
商混
共料强度等级 试验单编号
配比通知单号
材料名称 规格产地 每 m3 用量
每盘用量
(kg)
材料含水
量(%)
实际每盘
用量(kg)
水泥
砂
石
外掺剂
混
凝
土
来
源
自
拌
混
凝
土
配
合
比
外加剂
实测坍落度 cm 出盘温度 ℃ 入模温度 ℃
混凝土完成数量
试件置留种类、数量、编号
混凝土浇筑中出现
的问题及处理情况
记 录 质检员
注：本记录每浇筑一次混凝土记录一张 年 月 日
混凝土测温记录
津市政 C4-13
施工单位 中国建筑股份有限公司
工程名称
塘沽南部新城规划次干路一（黄圈
村段）等三条道路一期及排水工
程
工程部位
混凝土浇
筑日期
混凝土入
模温度
℃
混凝土浇筑时
大气温度
℃
混凝土保
养方法
测试记录
测温孔温度（℃）
测温日期 测温时间
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
大气温度
测温孔
布置图
记 录 质检员
年 月 日
预应力张拉数据表
津市政 C4-14
规 格部
位
预应
力钢
筋编
号
预应
力钢
筋种
类
直
径
（mm）
根
数
截面
积
（mm2）
张
拉
方
式
抗拉
标准
强度
（MPa）
张拉
控制
应力
（MPa）
超张
控制
应力
（MPa）
张拉
初始
应力
（MPa）
控制
张拉
力
（kN）
超张
张拉
力
（kN）
张拉
初始
力
（kN）
孔道
累计
转角 0
（rad）
孔道
长度
X
（m）
钢材
弹性
模量
E
孔道
摩擦
系数
μ
孔道
偏差
系数
K
计算
伸长
值℃L
（cm）
质检员： 填表人： 制表日期： 年 月 日
工程名称：
后张法预应力张拉记录表
津市政 C4-15
工程名称 施工单位 结构单位
构件编号 钢束种类 钢束规格
钢筋弹模
（MPa）
千斤顶
编号
油压表
编号
锚具名称
限位块糟
深（mm）
设计控制压力 MPa
（放张）张拉时强度
MPa/龄期
张拉
日期
钢束编号
钢束长度（m）
设计张拉力（kN）
序
号
记录数据
项目 张拉端
1
初应力时读书（油表读数/尺读）
（MPa/mm）
A B A B A B A B A B A B
2
两倍初应力时读数（同上）
（MPa/mm）
3
（MPa/mm）
4
（MPa/mm）
5
终应力时读书（油表读数/尺读）
（MPa/mm）
6
（MPa/mm）
7 初应力时夹片外露量
8 终应力时夹片外露量
9
工具夹
片位移
量（mm） 位移量（序 7-8）
10 回油（安装）前油表读数
11 安装时应力偏差[序（10-5）/5]%
12 钢 束 理 论 延 伸 量 （mm）
13 千斤顶段钢束理论延伸量（mm）
14
张拉束实际延伸量（序 5-1+2-1
-9-13）（mm）
15 安装时延长量[序（14-12）/12]%
16 油压表回“0”时尺读数（mm）
17 回缩量（序 5-16-13）（mm）
18 工 作 夹 片 外 露 量 （mm）
19 断丝滑丝及处理
张拉部位及直弯束示意图
记录： 质量员： 监理工程师： 年 月
日
先张法预应力张拉记录表
津市政 C4-16
工程名称 施工单位
结构部门 构件编号 构件长度（m）
钢束种类 钢束规格
钢束弹模
（MPa）
钢束编号 钢束长度（m）
设计张拉
力（kN）
设计控
制应力
（MPa）
放张时混凝土
强度（MPa/d）
张拉日期
序号 张拉端 千斤顶编号 油表编号
1
初应力时油表读数
（MPa）/尺读数(mm)
2
两倍初应力时油表读
数（MPa）/尺读数(mm)
3
（MPa/mm)
4
（MPa/mm)
5
（MPa/mm)
6
（MPa/mm)
7
终应力时油表读数
（MPa）/尺读数（mm）
8
回油前油表读数
（MPa）
9 应力偏差(%)
10 钢束理论延伸量（mm）
11 张拉束实际伸量（mm）
12 伸长率偏差（%）
13 钢丝、滑丝情况
注意事项：1.当设计无要求时，实际延伸量可根据比率进行计算。如，初应力取 15%的终应力，则实际延
伸量=（终应力尺读数-初应力尺读数）除以 。初应力的取值应根据束长而定，整体张拉时各级张拉的
尺读数应分别填写最大值和最小值、张拉束实际延伸量的计算按各级尺读数的平均值；采用此方法计算时
可不填 2-6 项。
2.若按两倍初应力控制时，伸长值计算方法可参照后张法。
记录： 质量员： 监理工程师： 年 月
日
预应力张拉孔道灌浆记录表
津市政 C4-17
工程名称 施工单位
构件部门、编号 水灰比
压力（Mpa） 配比水泥浆稠度 实际水泥浆稠度
孔道编号
起止时间
（日期）
压力
（Mpa）
水泥浆
用量
孔道编号
起止时间
（日期）
压力
（Mpa）
水泥浆
用量
记 录 质检员 监理工程师
年 月 日
预制水池壁板缠绕钢丝应力测定记录
津市政 C4-18
工程名称 施工单位
构筑物名称 构件物外径（m）
锚固肋数 钢丝环数
钢丝直径（mm） 每段钢丝长度(m)
日 期
年 月 日
环 号 肋 号
平均应力
（N/m2）
应力损失
（N/m2）
应力损失率
（%）
备注
记录： 质量员： 监理工程师： 年 月
日
结构吊装施工记录
津市政 C4-19
工程名称
施工单位
吊装部门 吊装日期
吊装机具
吊装时
天气
构件名称型号 安装位置 安装标高 就位情况 固定方法 接缝处理 安装偏差 质量情况
记录： 质量员： 年 月 日
箱涵顶进记录表
津市政 C4-20
工程名称 箱涵断面 m× m
箱体重量（t） 顶进方法
设计最大顶力（t） 千斤顶配备
高 程 中 线
前 中 后
日
期
（班次）
进
尺
cm 设
计
实
际
设
计
实
际
设
计
实
际
左 右
顶
力
土
质
情
况
备注
早
午日
晚
早
午日
晚
早
午日
晚
早
午日
晚
早
午日
晚
早
日
午
施工单位：
晚
记录： 质检员： 年 月 日
顶管工程顶进记录
津市政 C4-21
年 顶进长度（m） 测 量 记 录 高程偏差 中心偏差
月日
班次
时间
土
质
情
况
本
次
累
计
坡度
坡度增
减（±）
后视
读数
前 视
应读数
前视管
端实读
数
高
（+）
低
（-）
左 右
管前掏
土长度
（cm）
表压
（MPa）
使用镐
数 t/台
备注
1 2 3 4 5 6 7 8 9=7+8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
注：℃表中 7-14 栏单位为毫米。℃表中 5×6=7 向下游坡度记（+），向上游坡度记（-）。在工作坑内要有 接班： 测量人：
一个固定坡度起点。℃后视坑内水准点的高程一般应为坡度起点的管内底设计标高。℃9-10 若得正值 交班： 质检员：
记入 11，9-10 若得负值记入 12。℃每测一次记录一行，各栏均需填写。℃备注栏内可填写纠偏情况。
沉井工程下沉施工记录
津市政 C4-22
工程名称
施工单位
混凝土预制日期
倾斜 位移
日期 班次
测点
标高
推算
刃
脚高
横向
（%）
纵向
（%）
横向
（cm）
纵向
（cm）
土质
情况 水位高
停歇原因
（时间）
备
注
记录： 质检员： 年 月 日
除 锈 处 理 检 查 记 录
津市政 C4-23
施工单位 工程及部位名称
磨料与配比 图 号 构 件 编 号 风 压
MP
a
示意图：
序 号 外 观 检 查 项 目 质 量 情 况
1 除锈彻底、未见轧制氧化皮残余；
2 露出金属本色，达到 级；
3 油污及其他妨碍涂装质量清除彻底
粗 糙 度 测 点
区 域
1 2 3 4 5 6
平均值
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
附
注
记录： 质检员： 年 月 日
高强度螺栓施拧记录
津市政 C4-24
施工单位 工程名称
分部类型 分项名称 构件名称
类型 螺栓规格
产品出厂
扭矩系数
K：
设计轴力 kN 试板抗滑 μ： 终拧扭矩 M：
示意图：
（也可以根据工件另绘后附上）
扭矩扳手名牌及规格 扳手编号 标定用传感器 标定值及公差扭矩
扳手
标定
序号 1 2 3 4 5
实测平
均 K 值
标准离差（应≤
）K 值
测定
实测值
螺栓位
置号
终拧值
螺栓位
置号
终拧
扭矩
测定
终拧值
附
注
1、 螺栓连接副符合技术条件，经入库复验合格：
2、 垫圈放置准确，冲制毛刺向外；
3、 扭矩扳手应按规定进行标定；
4、 施工应按经监理批准的工艺程序进行。
记录： 质检员： 年 月 日
斜拉索（吊杆）张拉记录
津市政 C4-25
工程名称 施工单位
拉索位置 拉索编号 拉索规格 气温
千斤顶编号 油压表编号 回归方程式
设计值 实际张拉值
张拉顺序
（MPa） （kN） （MPa） （kN）
实际测量延伸量
（mm）
本阶段索力监测值
（kN）
备注
记录： 质检员： 监理工程师： 年 月 日
沥青混合料到场、摊铺、碾压温度检测记录
津市政 C4-26
施工单位 工程名称及部位
沥青混合料生产厂家 混合料规格
日期 桩号 运料车号
到场温度
（℃）
摊铺温度
（℃）
初压（℃） 复压（℃） 终压（℃）
记录： 质检员： 年 月 日
泵站机电设备安装试运行记录
津市政 C4-27
工程名称 施工单位
设备名称 安装日期
型号规格 设备编号
安
装
及
试
运
行
情
况
结
论
建设单位
施工单
位负责人
监理单位 质检员
会
签
栏
设计单位
记录： 年 月 日
树 根 桩 施 工 记 录 表
津市政 C4-28
水泥品种标号： 水灰比： 碎石规格： 工程部位：
日期 桩号
桩径
（cm）
桩长
（m）
桩顶标
高（m）
钢筋笼
长度（m）
开始
时间
终止
时间
灌碎石量
（kg）
注浆量
（m3）
备注
记录： 质检员： 监理工程师： 年 月 日
主要原材料及构配件出厂证明及试验单目录
津市政 C5-1
工程名称 施工单位
材料（设
备）名称
品种
型号
（规格）
代表
数量
单位 使用部位
出厂合格
证编号
试验单
编 号
生产厂家
填表： 审核： 年 月 日
路基、路面压实度统计评定
津市政 C5-2
工程名称 检测桩号
结构部位 结构层类型
检测点数（n） 平均值（k） 检测值的均方差（S） 压实度标准值（k0） 保证率（%） 规定极值
评定压实度代表值
（算术均值的下置信界限）
（K）
数理评定DB29-50- 2003
附录 G
压实度评定 非数理
统计评定
路基：分层压实度控制，要求每点都是符合压实度的要求。
面层：总计合格率达 90%上，且不合格率的压实度不小于规定值减 2 个百分点。
评定结论
计算： 质检员： 填表日期 年 月 日
填表单位：
稳定土类无侧抗压强度试验汇总表
津市政
C5-3
工程名称 施工单位
试验单位 起止桩号
抗压强度（MPa）
序号
试件代
表部位
成型
日期
龄期
试验
编号
设计强度 实测强度
结论
填表： 审核： 年 月 日
沥青路面压实度试验记录（蜡封法）
津市政 C5-4
工程名称 车 道
施工单位 结构层类型
试
样
编
号
日
期
桩号
（部位）
试样
质量
（g）
试样加
蜡质量
（g）
试样加
蜡于水
中质量
（g）
石
蜡
比
重
石
蜡
质
量
石
蜡
体
积
试样
密度
（g/cm3）
标准
密度
（g/cm3）
压
实
度
（%）
试验 审核 施工（试验技术负责人）
报告日期： 年 月 日
混凝土、砂浆强度（性能）试验汇总表
津市政 C5-5
工程名称 施工单位
标养 28 天强度（MPa）
工程
部位
浇注
日期
设计要求强度
（压、折、渗、冻）
试验
编号 抗压
实测值
抗折
实测值
抗冻
试验
结果
抗渗
试验
结果
备注
填表： 审核： 年 月 日
路基、沥青路面弯沉值检测结果汇总表
津市政 C5-6
工程名称 施工单位
分项工程名称 设计弯沉值 （）
检测桩号
各测点弯沉平
均值（）
检测桩号
各测点弯沉平均
值（）
检测桩号
各测点弯沉平
均值（）
弯沉代表值（）
审 核 填 表
报告日期： 年 月 日
焊接工艺评定汇总记录表
津市政 C5-7
工程名称 施工单位
监理单位 计划完成日期 实际完成日期
母材 Q345——Q345 Q235——Q235 16Mnq——16Mnq
焊接
方法
SAW
埋孤焊
SMAW
手工焊
SAW
埋孤焊
SMAW
手工焊
SAW
埋孤焊
SMAW
手工焊
焊接
材料
接头
形式
焊接
位置
对 接 T 型、角接
焊
接
坡
口
形
式
承包
方己
有工
艺评
定
承包
方需
补充
工艺
评定
备注
1.焊接工艺评定由施工方独立完成；
2.焊接工艺评定在开工前完成；
3.焊接工艺评定涵盖工程中所应用的焊接工艺和位置；
4.监理对焊接工艺评定实行全过程旁站；
5.对原有的焊接工艺评定，建设方和监理有权要求施工方重新评定。
填表： 审核： 年 月 日
钢结构焊缝质量综合评级报告汇总表
津市政 C5-8
工程名称 施工单位
监理单位 要求焊接等级
内部质量
序号
焊缝
编号
焊工
代号
焊接
日期
外观质量
（等 级）
射线 超声
焊缝质量综合
评价（等 级）
备注
填表： 审核： 年 月 日
闭水、闭气（打压）试验汇总表
津市政 C5-9
工程名称
施工单位 测试单位
测试起止日期 测试负责人
标准要求测试量 实际测试量
序号 测试部位
管材直径
（mm）
孔数 长度（m） 孔数 长度（m）
结论
填表： 审核： 年 月 日
见证试验汇总表
津市政 C5-11
工程名称 施工单位
监理单位 见证人
试验室名称 试验负责人
试验项目 应试数量 见证数量 不合格数量 备 注
填表： 审核： 年 月 日
水泥混凝土、砂浆配合比通知单汇总表
津市政 C5-12
工 程 名 称 施 工 单 位
混 凝 土 、 砂 浆
混 凝 土 、 砂 浆 施 工 配 合 比序
号
工 程 部 位
抗 压（ 渗 ） 抗 折
强 度
等 级
通 知 单
编 号
试 验 单 位
备 注
填 表 ： 审 核 ： 年 月 日
土的界限含水率（液塑限）试验报告
津市政 C6-1
委托单位
工程名称及
部位
试验编号 试验日期 试验依据
取土地点 土样描述
试验设备
液塑限联合测定试验结果
入土深度（mm） 含水率（%）
1 2 3 1 2 3
结论： 液限 WL= % 塑限 Wp= %
塑性指数 IP =
依据土的工程分类中细粒土分类标准，该土为 ________土，代号为_______。
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
土（稳定土类）标准击实试验报告
津市政 C6-2
委托单位 工程名称部位
最大粒径（mm）
取样地点
土的塑性指数及工
程分类
超尺寸颗粒含量％
无机结合
料类型
结合料名称及
等级
混合料配
合比例
试验方法及类
型
试验编号
试验仪器及编
号
标 准 击 实 试 验 结 果
序号
干密度
（g/cm3）
含水率
（％）
最大干密度
（g/cm3）
最佳含水率
（％）
1
2
3
4
5
6
含水率与干密度的关系曲线
含水率％
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
压实度（环刀法）试验记录
津市政 C6-3
工程名称 施工单位
工程部位 试验日期
取样证号
取样深度
取样位置
土样种类
环刀加湿土质量（g）
环刀质量（g）
湿土质量（g）
环刀容积（cm3）
湿
密
度
湿密度（g/cm3）
盒号（＃）
盒＋湿土质量（g）
盒＋干土质量（g）
水质量（g）
盒质量（g）
干土质量（g）
含水量（g）
干密度
最大干密度
干
密
度
压实度（％）
备注
记录： 质检员： 年 月 日
石灰（水泥）剂量测定试验报告
津市政 C6-4
委托单位 工程名称
检验编号 混合料配合比
实测含灰量（%）
试验日期
取样
部位
设计含灰量
（%）
滴定石灰或
水泥所消耗
EDTA 数量（mL）
直读式测试
仪测定石灰
或水泥剂
量（%）
查标准
曲线
剂量
平均
值
标准曲线记录 试验日期：
试样编号 1 2 3 4 5 6 7 采用石灰（水泥）等级
结合料剂量
EDTA 消耗量
（mL）
石灰（水泥）检验编号
直读式测试量
（%）
结
论
备
注
检验单位
（盖章）
批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
E
D
T
A
消
耗
量
（m
L
）
标
准
曲
线
稳定土类无侧限抗压强度试验报告
津市政 C6-5
委托单位 工程名称
检验编号 试验条件 试验设备 试验依据 工程部位
混合料名称 混合料配合比例
最大干密度
（g/cm2）
最佳含水率
（%）
试件压实度
（%）
试件成型日期 养生龄期（d） 试验日期 试件尺寸（mm）
试件吸水
率（%）
破型时含
水率（%）
无侧限抗压强度试验结果
试件编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
试件破坏时的
最大压力 P（N）
无侧限抗压强度
Rc（MPa）
设计强度
（MPa）
强度平均值 Rc
（MPa）
强度最小值
（MPa）
强度最大值
（MPa）
标准差 S
（MPa）
偏差系数 CV
（%）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土配合比通知单
津市政 C6-6
委托单位 工程名称
配合比编号 使用部位
稠度（mm） 设计强度等级 拟配强度（MPa）
水泥 细骨料 粗骨料 掺和料 外加剂
品种
标号
品种
产地
品种
产地
品种 品种
生产
厂家
细度
模数
最大
粒径
含水
率（%）
生产
厂家
进厂
时间
含水率
（%）
含水率
（%）
/
掺量
（%）
检验
编号
检验
编号
检验
编号
检验
编号
检验
编号
配 合 比
掺和料 外加剂
项目 水泥 细骨料 粗骨料 水
每 m3 砼用量
（kg）
配合比
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
砂浆配合比通知单
津市政 C6-7
委托单位 工程名称
设计强度等级 稠 度
使用部位 配合比编号
水泥 砂 掺和料 外加剂
品种标号 品种编号 品种 品种
生产厂家 细度模数 含水率（%） 生产厂家
进厂日期 含水率（%） 掺量（%）
检验编号 检验编号 检验编号 检验编号
配 合 比
来样日期 试验日期
项目 水泥 砂 水 掺合料 外加剂
每 m3 砂浆
用量（kg）
配合比
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
沥青混合料试验报告
津市政 C6-8
工程名称 沥青混合料生产厂
热拌沥青混合料种类 沥青品种及规格 设计沥青用量（％）
检验编号 大仓料 中仓料 小仓料 矿粉
取样日期
集料配合比例
％ ％ ％ ％ ％
筛孔（mm）
沥青含量
（％）
标准要求（％）
实测结果（％）
实
测
矿
料
级
配
误差（％）
马氏稳定度（kN） 流值（）
密度（g/m3） 孔隙率（％） 车辙（次/mm）
结论
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土抗压强度试验报告
津市政 C6-9
委托单位 工程名称及部分
检验标号 设计强度等级 养护方法 检验依据 试验条件 试验设备
配合比（kg/m3） 稠度（cm）
掺和料 外加剂
配合比
编号
水泥 水 砂 石
要求
坍落
度
实际
坍落
度
试 验 结 果
试件规格 单块实测值
成型
日期
来样
日期
试验
日期
实际
龄期
（d）
边长
尺寸
（mm）
受压
面积
（mm2）
破坏荷
载（kN）
抗压强
度（MPa）
平均极
限抗压
强度
（MPa）
折合标
准试件
强度
（MPa）
达到设
计强度
%
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土抗压强度统计评定记录
津市政 C6-10
工程名称 结构部位 强度等级 养护方法
试块组数 设计强度 平均值 标准差
合格判
定系数
最小值 评定数据
n mfcu sfcu
λ1=
λ2=
fcumin= = =
mfcu-λ1·Sfcu=
λ2·=
（Mpa）
GBJ107-87 评定公式
1） 统计组数 n≥10 组时： mfcu-λ1· Sfcu≥ , fcumin≥λ2·, 当 S fcu< 时, 取 S fcu=
2) 非统计方法： mfcu≥ , fcumin≥
结
论
计算： 审核： 填表日期： 年 月
日
填表单位：
混凝土抗折强度试验报告
津 市 政
C6-11
委托单位 工程名称及部分
检验标号
设计强
度等级
养护
方法
龄期
（天）
检验依据 检验条件 试验设备
配合比（kg/m3） 稠度（mm）
掺和料 外加剂
配合比
编号
水泥 水 砂 石
要求
坍落
度
实际
坍落
度
试验结果
试件尺寸
（mm）
单块实测值
制件
日期
试验
日期
实际
龄期
（d） 长 宽 高
计算
跨度
（mm）
破坏荷
载（kN）
抗折强
度（MPa）
平均极
限抗折
强度
（MPa）
折合标
准试件
强度
（MPa）
达到
设计
强度
%
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土抗冻性能试验报告
津 市 政
C6-12
委托单位 工程名称及部位
试件编号
设计
强度等级
设计
抗冻等级
养护
方法
成型日期
破型
日期
检验
依据
检验
设备
配合比（kg/m3）
掺和剂 外加剂
检验设备
编号
配合比
编 号
水 泥 水 砂 石
试 验 结 果
抗压强度
（MPa）
动弹性模量
（MPa）
冻融质量损失（kg）
龄期
（天）
冻融
循环
次数
对比
试件
冻融
试件
强度损
失率% 对比
试件
冻融
试件
强度
损失
率（%） 冻融前 冻融后
质量
损失率
（%）
备 注
检验单位（盖章） 批 准 审 核 试 验
注
意
事
项
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不
予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
混凝土抗渗性能试验报告
津 市 政
C6-13
委托单位 工程名称及部位
检验编号 设计抗渗等级 养护方法 试验依据
配合比（kg/m3） 稠度（mm）
掺和料 外加剂
配合比
编号
水泥 水 砂 石
要求
坍落
度
实际
坍落
度
制件日期 来样日期 试验起、止日期 龄期（天） 试验设备编号
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
试件
端面
渗水
情况
6
试件
解剖
渗水
高度
（mm）
6
平均：
结 论
备 注
检验单位（盖章） 批 准 审 核 试 验
注
意
事
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
项 4.委托检验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
道路弯沉检测记录
津 市 政
C6-14
测试单位 委托单位
工程名称 起止桩号
车型 轮印面积（cm2）
单位压力
（MPa）
后轴重
（t）
设计弯
沉值
测试层位 测试时间 天气
编号 里程桩号 地表温度 ℃ 百分表读数 实测弯度 换算弯沉
左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧
结论 共测点 合格点 合格率（%） 平均弯沉值 标准差 代表弯沉值
计算： 审核： 质检员： 年 月 日
砂浆抗压强度试验报告
津市政 C6-16
委托单位 工程名称
检验编号 使用部分
试件编号 养护方法 试验依据 设计强度等级 稠度（mm） 试验条件 试验设备
配合比（kg/cm3）
配合比编号
水泥 砂 水 掺和料 外加剂
试 验 结 果
试件规格 单块实测值
制件
日期
来样
日期
试压
日期
实际龄
期（d） 边长
（mm）
受压面
积（mm）
破坏荷
数（kN）
抗压强
度（MPa）
平均抗
压强度
（MPa）
达到设
计强度
（%）
备注
检验单位（盖章） 批准 审核 试验
注
意
1.试验报告未加盖“试验报告专用章”无效。
2.复制报告未重新加盖“试验报告专用章”或涂改无效。
事
项
3.试验报告无试验、审核、负责人签字无效。
4.委托试验仅对来样负责。见证试验另加盖见证章。
5.委托方对试验结论有异议，在应收到试验报告之日起 15 日内向试验单位提出，逾期不予受理。
检验单位地址： 电话： 传真： 报告日期：
排水管道闭水试验记录
津市政 C6-17
工程名称
施工单位
起止桩号 号井段至 号井段、第 号井
管 径 Dmm 管 接口做法
试验日期 试验次数 第 次共试 次
试验水头 高于上游管顶 m
允许渗水量 m3/24h·km
1.全长 m，经 h，共渗水 m3试验结果
2.折合 m3/24h·km
目测渗漏情况
鉴
定
结
论
参加单位
和参加人
施工单位 监理单位 设施管理单位 建设单位
记录： 年 月 日
排水管道闭气试验记录
津 市 政
C6-19
工程名称 试验日期
施工单位 试验单位
管 径 接口作法
试验部分
管内规定压力（Pa） 管内实际压力（Pa）
允许压降（Pa） 实测压降（Pa）试验内容
闭气时间（s） 实测时间（s）
鉴
定
结
论
施工单位 监理单位 设施管理单位 建设单位
参加单位
和参加人
记录： 年 月 日
低压管道打压试验记录
津 市 政
C6-20
工程名称 施工单位
打泵起止点 试验时间 时 分 时 分
工作压力：
打 泵
降压标准
允许降压：
打泵次数 实 际 降 压
试 验 过 程 情 况 1
2
3
4
5
质量情况：
施工单位 监理单位 设计单位 设施管理单位 建设单位
参加单位
及参加人
记录： 年 月 日
水 池 满 水 试 验 记 录
津 市 政
C6-21
工程名称
水池名称 施工单位
水池结构
允许渗水量
（L/m2·d）
水池平面尺寸 水面面积 A：（m2）
水 深（m） 湿润面积 A：（m2）
测读记录 初读数 末读数 两次读数
测读时间
（年月日时分）
水池水位 E（mm）
蒸发水箱水位 e（mm）
大气温度（℃）
水 温（℃）
L/m2·d L/m2·d 占允计量的（%）
实际渗水量
施工单位 监理单位 设计单位 设施管理单位 建设单位
参加单位和人员
污泥消化池气密性试验记录
津 市 政
C6-22
工程名称 建设单位
池 号 施工单位
气室顶面直径（m） 顶面面积（m2）
气室底面直径（m） 底面面积（m2）
充气高度 h（m） 气室体积（m3）
测读记录 初读数 末读数 两次读数差
测读时间 年 月 日 时 分
池内气压 Pa
大气压力 Pa
池内气温 t（℃）
池内水位 E（mm）
压力降 ℃P
压力降占试验压力%
备 注
施工单位 监理单位 设计单位 设施管理单位 建设单位
参加单位人员
记 录： 年 月 日
钻孔桩泥浆性能指标测定记录
津 市 政
C6-23
试验单位（盖章） 工程名称
施工单位 试验完成日期 年 月 日
施工部位 试验依据
试样描述
泥浆性能指标 规定值 试验结果 结果评定
相对密度
黏 度
含 砂 率
胶 体 率
钻孔及
地质情
1.开孔时间
2.成孔时间
3.孔深孔径
况描述
4.地质情况
记录： 质检员： 年 月 日
新材料、新工艺施工记录
津 市 政
C6-27
工程名称 施工单位
材料名称 审定部门
工艺标准 质量要求
适用范围 施工日期
新材料内容
工艺工程
质量情况
建设单位检查结果
项目专业负责人：
年 月 日
施工单位检查结果
项目专业负责人：
年 月 日
分包单位检查结果
项目专业负责人：
年 月 日
监理单位检查结论
监理工程师：
年 月 日
填表： 年 月 日
压实度（灌砂法）试验记录
津市政 C6-28
工程名称 施工单位 试验工序项目 试验日期
桩号及层次
灌砂前砂+容器质量 （g） （1）
灌砂后砂+容器质量 （g） （2）
灌砂筒下部锥体内砂质量 （g） （3）
试坑灌入量砂的质量 （g） （4） （1）-（2）-（3）
量砂堆积密度 （g/cm3） （5）
试坑体积 （cm3） （6） （4）/（5）
试坑中挖出的湿料质量 （g） （7）
试样湿密度 （g/cm3） （8） （7）/（6）
盒号 （9）
盒质量 （g） （10）
盒+湿料质量 （g） （11）
盒+干料质量 （g） （12）
水质量 （g） （13） （11）-（12）
干料质量 （g） （14） （12）-（10）
含
水
量
W
（%）
平 均 含 水 量
（%）
（15） （13）/（14）
干密度 （g/cm3） （16） （8）/1+W
最大干密度 （g/cm3） （17）
压实度 （%） （18） （16）/（17）×100
施工技术负责人 审 核 试 验
报告日期： 年 月 日
