附件1
德州市基本医疗保险转院（诊）备案表 编号：
姓 名
性 别
年 龄
人 员 类 别
参保单位（办事处、村）
联系电话
身份证号码
转出医院
拟转入医院
转诊类型
病历摘要及转院（诊）原因（主要病情及检查项目和目的）；
初步诊断：
主治医师： 科主任：
年 月 日
院医保办审核意见：
（盖章） 年 月 日
医疗保险经办机构意见：
（盖章）
年 月 日
注：1.本表一式二份，一份个人留存做报销依据，一份医疗保险经办机构存档；2.“人员类别”栏填写参保职工或参保居民；3.转外就医医疗费用报销时另须提供：①住院病历复印件；②住院费用明细清单（汇总）；③住院费用发票。4.转外就医备案及就医治疗时须携带身份证件或社保卡。
