卫办医政函〔2011〕54 号
卫生部办公厅关于印发
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标
（2011 年版）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，
促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、
精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我
部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标
（2011 年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合
医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政
部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉
电 话：010-68792205、68792097
二〇一一年一月十四日
（信息公开形式：主动公开）
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
（2011 年版）
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）》
包 括 7 类 指 标 ： 住 院 死 亡 类 指 标 （ Inpatient Mortality
Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感
染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标
（ Operation Complication Indicators ）、 患 者 安 全 类 指 标
（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational
Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance
Indicators）。
图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架
住院死亡类指标
患者安全类指标
医疗机构合理用药指标
医院运行管理类指标
重返类指标
医院感染类指标
手术并发症类指标
指标分类
一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）
（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。
表达方式:
（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。
1.新生儿患者总住院死亡率
表达方式：
2.新生儿手术患者住院死亡率
表达方式：
3.新生儿非手术患者住院死亡率
表达方式：
4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率
（1）出生体重≤750 克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
%100
同期出院患者总人次
住院总死亡患者人数
住院总死亡率
%100
次同期新生儿患者出院人
数新生儿患者住院死亡人
率新生儿患者总住院死亡
%100
院人次同期新生儿手术患者出
亡人数新生儿手术患者住院死
住院死亡率
新生儿手术患者
%100
出院人次同期新生儿非手术患者
死亡人数新生儿非手术患者住院
住院死亡率
新生儿非手术患者
（2）出生体重 751-1000 克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
（3）出生体重 1001-1800 克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
（4）出生体重≥1801 克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
（5）新生儿医院感染患者住院死亡率
表达方式：
%100
750
750
750
新生儿患者出院人次
克的同期出生体重
患者住院死亡人数
克的新生儿出生体重
新生儿患者住院死亡率
克的出生体重
%100
1000751
1000751
1000751
新生儿患者出院人次
克的同期出生体重
数新生儿患者住院死亡人
克的出生体重
新生儿患者住院死亡率
克的出生体重
%100
18001001
18001001
18001001
新生儿患者出院人次
克的同期出生体重
数新生儿患者住院死亡人
克的出生体重
新生儿患者住院死亡率
克的出生体重
%100
1801
1801
1801
新生儿患者出院人次
克的同期出生体重
患者住院死亡人数
克的新生儿出生体重
新生儿患者住院死亡率
克的出生体重
（ 三 ） 手 术 患 者 住 院 死 亡 率 （ Mortality of Surgical
Patients）。
1.手术患者总住院死亡率
表达方式：
2.手术患者围手术期住院死亡率
（1）手术患者围手术期住院死亡率
表达方式：
（2）择期手术患者围手术期住院死亡率
表达方式：
（3）麻醉分级（ASA 分级）围手术期住院死亡率
表达方式：
%100
新生儿患者出院人次
同期发生医院感染的
患者住院死亡人数
发生医院感染的新生儿
住院死亡率
新生儿医院感染患者
%100
同期手术患者出院人次
手术患者住院死亡人数
手术患者总住院死亡率
%100
同期手术患者出院人次
死亡人数手术患者围手术期住院
住院死亡率
手术患者围手术期
%100
人次同期择期手术患者出院
住院死亡人数择期手术患者围手术期
术期住院死亡率
择期手术患者围手
%100
ASA
ASA
ASA
分级的手术例数
同期进行指定
围手术期住院死亡人数
分级手术患者指定
期住院死亡率
分级围手术
3.手术并发症患者住院死亡率
表达方式：
4.重点手术住院死亡率
（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：）
表达方式：
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：, ）
表达方式：
（3）脑血肿清除术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：，，）
表达方式：
%100
手术患者出院人次
同期发生手术并发症的
手术患者住院死亡人数
发生手术并发症的
住院死亡率
手术并发症患者
%100
移植术后出院患者人次
同期接受冠状动脉旁路
死亡的住院患者人数
术后接受冠状动脉旁路移植
患者住院死亡率
冠状动脉旁路移植术
%100
治疗后出院患者人次
介入同期接受经皮冠状动脉
住院死亡的患者人数
治疗后接受经皮冠状动脉介入
患者住院死亡率
经皮冠状动脉介入治疗
（4）剖宫产手术产妇住院死亡率
（ICD-9-CM-3：,,,,）
表达方式：
（5）髋关节置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：，）
表达方式：
（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：-28）
表达方式：
%100
清除术后出院患者人次
同期接受脑血肿
住院死亡的患者人数
接受脑血肿清除术后
患者住院死亡率
脑血肿清除术
%100
出院的产妇人次
同期接受剖宫产手术后
住院死亡的产妇人数
接受剖宫产手术后
产妇住院死亡率
剖宫产手术
%100
后出院患者人次
同期接受髋关节置换术
住院死亡的患者人数
接受髋关节置换术后
患者住院死亡率
髋关节置换术
%100
出院患者人次
术后同期接受心脏瓣膜置换
住院死亡的患者人数
接受心脏瓣膜置换术后
患者住院死亡率
心脏瓣膜置换术
（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。
1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率
（ICD 10: S06）
表达方式：
2.急性心肌梗塞患者住院死亡率
（ICD 10：，）
表达方式：
3.脑出血患者住院死亡率
（ICD 10：I60、I61、I62）
表达方式：
4.消化道出血患者住院死亡率
（ICD 10:）
表达方式：
5.脑梗塞患者住院死亡率
（ICD 10:I63）
表达方式：
%100
者出院人次同期创伤性颅脑损伤患
院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住
患者住院死亡率
创伤性颅脑损伤
%100
出院人次同期急性心肌梗塞患者
死亡人数急性心肌梗塞患者住院
患者住院死亡率
急性心肌梗塞
%100
次同期脑出血患者出院人
数脑出血患者住院死亡人
脑出血患者住院死亡率
%100
院人次同期消化道出血患者出
亡人数消化道出血患者住院死
住院死亡率
消化道出血患者
6.败血症患者住院死亡率
（ICD 10: A40-A41）
表达方式：
（ 五 ） 恶 性 肿 瘤 手 术 患 者 住 院 死 亡 率 （ Mortality of
Cancer）。
1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C64）
表达方式：
2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C22）
表达方式：
3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C34）
表达方式：
%100
次同期脑梗塞患者出院人
数脑梗塞患者住院死亡人
脑梗塞患者住院死亡率
%100
次同期败血症患者出院人
数败血症患者住院死亡人
败血症患者住院死亡率
%100
性肿瘤患者人次同期手术后出院的肾恶
性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肾恶
患者住院死亡率
肾恶性肿瘤手术
%100
性肿瘤患者人次同期手术后出院的肝恶
性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肝恶
患者住院死亡率
肝恶性肿瘤手术
%100
性肿瘤患者人次同期手术后出院的肺恶
性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肺恶
患者住院死亡率
肺恶性肿瘤手术
4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C16）
表达方式：
5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C20）
表达方式：
6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C18）
表达方式：
（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of
Patients with Return to OR）。
表达方式：
%100
性肿瘤患者人次同期手术后出院的胃恶
性肿瘤患者人数手术后住院死亡的胃恶
患者住院死亡率
胃恶性肿瘤手术
%100
直肠恶性肿瘤患者人次
同期手术后出院的
恶性肿瘤患者人数
手术后住院死亡的直肠
患者住院死亡率
直肠恶性肿瘤手术
%100
恶性肿瘤患者人次
同期手术后出院的结肠
恶性肿瘤患者人数
手术后住院死亡的结肠
患者住院死亡率
结肠恶性肿瘤手术
（七）重点手术麻醉分级（ASA 分级）住院死亡率
（Mortality of Operations Classified by ASA）。
分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：）
表达方式：
分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：, ）
表达方式：
分级脑血肿清除术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：、、）
表达方式：
%100
手术的出院患者人次
次同期发生重返手术室再
患者住院死亡人数
重返手术室再次手术
患者住院死亡率
重返手术室再次手术
%100
ASA
ASA
ASA
数冠状动脉旁路移植术例
分级同期进行指定
人数移植术后住院死亡患者
分级冠状动脉旁路指定
移植术患者住院死亡率
分级冠状动脉旁路
%100
ASA
ASA
ASA
例数经皮冠状动脉介入治疗
分级同期进行指定
者人数介入治疗后住院死亡患
分级经皮冠状动脉指定
率介入治疗患者住院死亡
分级经皮冠状动脉
分级剖宫产手术产妇住院死亡率
（ICD-9-CM-3：,,,,）
表达方式：
分级髋关节置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：，）
表达方式：
分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：-28）
表达方式：
%100
ASA
ASA
ASA
脑血肿清除术例数
分级同期进行指定
后住院死亡患者人数
分级脑血肿清除术指定
患者住院死亡率
分级脑血肿清除术
%100
ASA
ASA
ASA
剖宫产手术例数
分级同期进行指定
数手术后住院死亡产妇人
分级剖宫产指定
产妇住院死亡率
分级剖宫产手术
%100
ASA
ASA
ASA
髋关节置换术例数
分级同期进行指定
住院死亡患者人数
分级髋关节置换术后指定
患者住院死亡率
分级髋关节置换术
%100
ASA
ASA
ASA
心脏瓣膜置换术例数
分级同期进行指定
住院死亡患者人数
分级心脏瓣膜置换术后指定
患者住院死亡率
分级心脏瓣膜置换术
二、重返类指标（Patients Return Indicators）
（一）住院患者出院 31 天内再住院率（Readmission
within 31 days）。
1.住院患者出院当天再住院率
表达方式：
2.住院患者出院 2-15 天内再住院率
表达方式：
3.住院患者出院 16-31 天内再住院率
表达方式：
4.重点病种患者出院 31 天内再住院率
（1）不稳定型心绞痛患者出院 31 天内再住院率
（ICD 10：）
表达方式：
%100
除死亡患者外）同期出院患者总人次（
次出院当天再住院患者人
当天再住院率
住院患者出院
%100
152
152
（除死亡患者外）
同期出院患者总人次
天内再住院患者人次出院
天内再住院率
住院患者出院
%100
3116
3116
除死亡患者外）同期出院患者总人次（
天再住院患者人次出院
天内再住院率
住院患者出院
%100
31
31
人次（除死亡患者外）
者出院同期不稳定型心绞痛患
天内再住院人次出院
不稳定型心绞痛患者
天内再住院率出院
不稳定型心绞痛患者
（2）脑出血患者出院 31 天内再住院率
（ICD 10：I60、I61、I62）
表达方式：
（3）急性心肌梗塞患者出院 31 天内再住院率
（ICD 10：，）
表达方式：
（4）消化道出血患者出院 31 天内再住院率
（ICD 10: ）
表达方式：
（5）脑梗塞患者出院 31 天内再住院率
（ICD 10: I63）
表达方式：
%100
31
31
（除死亡患者外）
次同期脑出血患者出院人
天内再住院人次脑出血患者出院
天内再住院率
脑出血患者出院
%100
31
31
外）出院人次（除死亡患者
同期急性心肌梗塞患者
天内再住院人次出院
急性心肌梗塞患者
天内再住院率出院
急性心肌梗塞患者
%100
31
31
（除死亡患者外）
院人次同期消化道出血患者出
天内再住院人次
消化道出血患者出院
天内再住院率出院
消化道出血患者
（6）肺炎患者出院 31 天内再住院率
（ICD 10:J12-J18，不包括 J17*）
表达方式：
5.重点手术患者出院 31 天内再住院率
（1）冠状动脉旁路移植术患者出院 31 天内再住院率
（ICD-9-CM-3：）
表达方式：
（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院 31 天内再住院率
（ICD-9-CM-3：, ）
表达方式：
%100
31
31
（除死亡患者外）
次同期脑梗塞患者出院人
天内再住院人次脑梗塞患者出院
天内再住院率出院
脑梗塞患者
%100
31
31
（除死亡患者外）
同期肺炎患者出院人次
天内再住院人次肺炎患者出院
天内再住院率
肺炎患者出院
%100
31
31
患者外）出院患者人次（除死亡
移植术后同期接受冠状动脉旁路
天内再住院人次患者出院
冠状动脉旁路移植术
天内再住院率
移植术患者出院
冠状动脉旁路
%100
31
31
患者外）出院患者人次（除死亡
介入治疗后同期接受经皮冠状动脉
天内再住院人次患者出院
经皮冠状动脉介入治疗
天内再住院率
治疗患者出院
经皮冠状动脉介入
（3）子宫切除术患者出院 31 天内再住院率
（ICD-9-CM-3：）
表达方式：
（4）剖宫产手术产妇出院 31 天内再住院率
（ICD-9-CM-3：,,,,）
表达方式：
（5）心脏瓣膜置换术患者出院 31 天内再住院率
（ICD-9-CM-3：-28）
表达方式：
（6）脑血肿清除术患者出院 31 天内再住院率
（ICD-9-CM-3：，，）
表达方式：
%100
31
31
患者外）出院患者人次（除死亡
同期接受子宫切除术后
天内再住院人次
子宫切除术患者出院
天内再住院率出院
子宫切除术患者
%100
31
31
患者外）出院产妇人次（除死亡
同期接受剖宫产手术后
天内再住院人次
剖宫产手术产妇出院
天内再住院率出院
剖宫产手术产妇
%100
31
31
外）患者人次（除死亡患者
术后出院同期接受心脏瓣膜置换
天内再住院人次
院心脏瓣膜置换术患者出
天内再住院率出院
心脏瓣膜置换术患者
（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating
Room）。
1.手术患者重返手术室再次手术总发生率
表达方式：
2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率
（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发
生率
（ICD-9-CM-3：）
表达方式：
（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：, ）
表达方式：
%100
31
31
外）患者人次（除死亡患者
后出院同期接受脑血肿清除术
天内再住院人次
脑血肿清除术患者出院
天内再住院率出院
脑血肿清除术患者
%100
同期出院患者手术例数
数重返手术室再次手术例
再次手术总发生率
手术患者重返手术室
%100
旁路移植术例数
同期进行冠状动脉
数重返手术室再次手术例
冠状动脉旁路移植术后
生率重返手术室再次手术发
者冠状动脉旁路移植术患
（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：，，）
表达方式：
（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：,,,,）
表达方式：
（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：，）
表达方式：
（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：-28）
表达方式：
%100
介入治疗例数
同期进行经皮冠状动脉
数重返手术室再次手术例
后经皮冠状动脉介入治疗
生率重返手术室再次手术发
患者经皮冠状动脉介入治疗
%100
例数同期进行脑血肿清除术
手术室再次手术例数
脑血肿清除术后重返
手术室再次手术发生率
脑血肿清除术患者重返
%100
数同期进行剖宫产手术例
手术室再次手术例数
剖宫产手术后重返
手术室再次手术发生率
剖宫产手术产妇重返
%100
例数同期进行髋关节置换术
手术室再次手术例数
髋关节置换术后重返
手术室再次手术发生率
髋关节置换术患者重返
3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率
表达方式：
（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率
（Return to Intensive Care Unit）。
表达方式：
（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉
旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after
PCI）。
（ 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 成 形 术 ICD-9-CM-3 ： ，
）
（冠状动脉旁路移植术 ICD-9-CM-3：）
表达方式：
%100
术例数同期进行心脏瓣膜置换
手术室再次手术例数
返心脏瓣膜置换术患者重
手术室再次手术发生率
返心脏瓣膜置换术患者重
%100
例数同期择期手术患者手术
再次手术例数
室择期手术患者重返手术
再次手术发生率
室择期手术患者重返手术
%100
ICU
ICU
ICUICU
ICU
ICU
中死亡情况）（除
患者人次同期转出
患者人次后重返转出
总发生率重返
患者转出后
%100
PCI
CABG
PCI
CABG
PCI
总例数同期进行
手术的例数
后同一天进行进行
手术率
后同一天进行
三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）
（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital
Infection）。
表达方式：
（ 二 ） 与 手 术 相 关 医 院 感 染 发 生 率 （ Operation
Associated Infection Incidence）。
（ICD 10：，）
表达方式：
（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in
Surgical Patients）。
（ICD 10：）
表达方式：
（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection
Incidence of Neonates）。
表达方式：
%100
同期出院患者人次
例数出院患者医院感染发生
医院感染总发生率
%100
同期手术患者出院人次
手术相关医院感染例数
率手术相关医院感染发生
%100
同期手术患者出院人次
例数手术患者肺部感染发生
感染发生率
手术患者肺部
%100
次同期新生儿患者出院人
生例数新生儿患者医院感染发
医院感染发生率
新生儿患者
（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。
表达方式：
（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection
- Elective Surgical Patients）。
1.择期手术患者医院感染发生率
表达方式：
2.择期手术患者肺部感染发生率
（ICD 10： ）
表达方式：
（七）手术风险分级（NNIS 分级）手术部位感染率
（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。
表达方式：
（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率
（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。
表达方式：
%100
同期出院患者手术例数
发生例数手术患者手术部位感染
总发生率
手术部位感染
%100
人次同期择期手术患者出院
发生例数择期手术患者医院感染
医院感染发生率
择期手术患者
%100
人次同期择期手术患者出院
发生例数择期手术患者肺部感染
肺部感染发生率
择期手术患者
%100
NNIS
NNISNNIS
分级手术例数同期进行指定
例数分级手术部位感染发生指定
部位感染率
分级手术
‰
（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率
（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。
表达方式：
‰
（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率
（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。
表达方式：
‰
（ 十 一 ） 与 血 液 透 析 相 关 血 液 感 染 发 生 率
（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。
表达方式：
‰
四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）
1000
ICU
ICU
ICU
静脉导管病人日数
中使用中心同期
血液感染例数
中与中心静脉置管相关
相关血液感染发生率
中与中心静脉置管
1000
ICU
ICU
ICU
病人日数
中使用呼吸机同期
肺部感染例数
中与呼吸机相关
肺部感染发生率
中与呼吸机相关
1000
ICU
ICU
ICU
导尿管病人日数
中使用留置同期
相关泌尿系统感染例数
中与留置导尿管
泌尿系统感染发生率
中与留置导尿管相关
1000
同期进行血液透析例数
染例数与血液透析相关血液感
血液感染发生率
与血液透析相关
（ 一 ） 手 术 患 者 并 发 症 发 生 率 （ Postoperative
Complications）。
（ICD 10：，，，，，，O70，O71）
表达方式：
（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative
Pulmonary Embolism）。
（ICD 10：）
表达方式：
（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative
Deep Vein Thrombosis）。
（ICD 10：，，）
表达方式：
（四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative
Sepsis）。
（ICD 10：A40-A41）
表达方式：
100%
同期手术患者出院人次
数手术患者并发症发生例
手术患者并发症发生率
100%
同期手术患者出院人次
发生例数手术患者手术后肺栓塞
肺栓塞发生率
手术患者手术后
100%
同期手术患者出院人次
血栓发生例数手术患者手术后深静脉
深静脉血栓发生率
手术患者手术后
100%
同期手术患者出院人次
发生例数手术患者手术后败血症
败血症发生率
手术患者手术后
（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative
Hemorrhage or Hematoma）。
(ICD 10:，)
表达方式：
（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative
Wound Dehiscence）。
(ICD 10:，，)
表达方式：
（ 七 ） 手 术 患 者 手 术 后 猝 死 发 生 率 （ Postoperative
Sudden Death）。
(ICD 10:R96)
表达方式：
（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications
in Death Surgical Patients）。
（ ICD 10 ： ， ， ， ， ，
，O70，O71）
表达方式：
100%
同期手术患者出院人次
血肿发生例数手术患者手术后出血或
出血或血肿发生率
手术患者手术后
100%
同期手术患者出院人次
发生例数手术患者手术伤口裂开
伤口裂开发生率
手术患者手术
100%
同期手术患者出院人次
生例数手术患者手术后猝死发
猝死发生率
手术患者手术后
（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative
Respiratory Failure）。
(ICD 10:J96)
表达方式：
（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative
Physiologic/Metabolic Derangement）。
(ICD 10:E89)
表达方式：
（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of
Anesthesia）。
(ICD 10:，，，O74)
表达方式：
五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）
100%
同期手术死亡患者人数
手术并发症发生例数
手术死亡患者
并发症发生率
手术死亡患者手术
100%
同期手术患者出院人次
竭发生例数手术患者手术后呼吸衰
呼吸衰竭发生率
手术患者手术后
100%
/
/
同期手术患者出院人次
代谢紊乱发生例数生理
手术患者手术后
代谢紊乱发生率生理
手术患者手术后
100%
同期手术患者出院人次
生例数手术患者麻醉并发症发
并发症发生率
手术患者麻醉
（一） 住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。
（ICD 10：L89 01）
表达方式：
（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to
Neonates）。
（ICD 10：P10-P15）
表达方式：
（三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma
Vaginal Delivery）。
（阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，, 伴 ICD
10：Z37 阴道分娩的出院患者）
（产伤 ICD 10：O70、O71）
表达方式：
（ 四 ） 输 血 输 液 反 应 发 生 率 （ Transfusion/Infusion
Reaction）。
1.输血反应发生率
表达方式：
100%
同期出院患者人次
次发生压疮的出院患者人
住院患者压疮发生率
100%
同期活产儿人数
患者人次发生产伤的新生儿出院
新生儿产伤发生率
100%
人数同期阴道分娩出院产妇
院产妇人数发生产伤的阴道分娩出
产伤发生率
阴道分娩产妇
2.输液反应发生率
表达方式：
（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left
during Procedure）。
表达方式：
（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。
表达方式：
（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental
Puncture or Laceration）。
表达方式：
（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls
and the Severity Scores）。
100%
患者人次同期接受了输血的出院
者人次发生输血反应的出院患
输血反应发生率
100%
患者人次同期接受了输液的出院
者人次发生输液反应的出院患
输液反应发生率
100%
同期手术患者出院人次
的出院患者人次
留发生手术过程中异物遗
遗留发生率
手术过程中异物
100%
同期出院患者人次
患者人次发生医源性气胸的出院
医源性气胸发生率
100%
同期出院患者人次
撕裂伤的出院患者人次
或发生医源性意外穿刺伤
撕裂伤发生率
医源性意外穿刺伤或
1.医院内跌倒/坠床发生率
表达方式：
2.指定伤害严重程度发生率
表达方式：
（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。
（ICD 9-CM-3：,,,,）
表达方式：
六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）
（一）处方指标（ Prescription indicators）。
1.每次就诊人均用药品种数
表达方式：
2.每次就诊人均药费
表达方式：
100%
/
/
同期出院患者人次
坠床发生例数医院内跌倒
坠床发生率医院内跌倒
100%
/
/
/
坠床例数同期的跌倒
坠床例数的跌倒
指定伤害严重程度
坠床）跌倒(发生率
指定伤害严重程度
100%
同期的总产妇例数
例数进行剖宫产手术的产妇
剖宫产率
同期就诊人次
就诊用药总品种数
均用药品种数
每次就诊人
同期就诊人次
就诊药物总费用
人均药费
每次就诊
3.就诊使用抗菌药物的百分率
表达方式：
4.就诊使用注射药物的百分率
表达方式：
5.基本药物占处方用药的百分率
表达方式：
（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial
drugs use）。
1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
表达方式：
2.住院患者人均使用抗菌药物费用
表达方式：
%100
同期就诊总人次
就诊使用抗菌药物人次
药物的百分率
就诊使用抗菌
%100
同期就诊总人次
就诊使用注射药物人次
药物的百分率
就诊使用注射
%100
同期就诊用药总品种数
就诊用基本药物品种数
用药的百分率
基本药物占处方
院总人数同期使用抗菌药物的出
总品种数出院患者使用抗菌药物
抗菌药物品种数
住院患者人均使用
总人数同期使用抗菌药物出院
总费用出院患者使用抗菌药物
抗菌药物费用
住院患者人均使用
3.住院患者使用抗菌药物的百分率
表达方式：
4.抗菌药物使用强度
表达方式：
注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者
平均住院天数
5.抗菌药物费用占药费总额的百分率
表达方式：
6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率
表达方式：
7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
表达方式：
%100
同期总出院人数
总例数出院患者使用抗菌药物
菌药物百分率
住院患者使用抗
100
DDD
同期收治患者人天数
数）抗菌药物消耗量（累计
使用强度
抗菌药物
%100
已使用药品总费用
已使用抗菌药物总费用
药费总额的百分率
抗菌药物费用占
100%
DDD
DDD
数）（累积
同期抗菌药物使用量
数）使用量（累计
抗菌药物特殊品种
分率占抗菌药物使用量的百
量抗菌药物特殊品种使用
（三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs
use indicator of perioperative clean incision)。
1.清洁手术预防用抗菌药物百分率
表达方式：
2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
表达方式：
3.接受清洁手术者，术前 小时内给药百分率
表达方式：
4.重点外科手术前 小时内给药百分率
（1）髋关节置换术前 小时内给药百分率
表达方式：
100%
数同期使用抗菌药物总例
病原学检查送检例数
出院使用抗菌药物患者
病原学检查百分率
住院用抗菌药物患者
100%
同期清洁手术总例数
用抗菌药物例数
清洁手术预防
用抗菌药物百分率
清洁手术预防
菌药物总例数同期清洁手术预防用抗
物总天数清洁手术预防用抗菌药
抗菌药物人均用药天数
清洁手术预防用
100%
数同期进行清洁手术总例
小时内给药例数
清洁手术前
小时内给药百分率
清洁手术前
（2）膝关节手术前 小时内给药百分率
表达方式：
（3）子宫肌瘤切除术前 小时内给药百分率
表达方式：
七、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）
（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观
实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护
理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
100%
总例数同期进行髋关节置换术
小时内给药例数
髋关节置换术前
小时内给药百分率
髋关节置换术前
100%
总例数同期进行膝关节置换术
小时内给药例数
膝关节置换术前
药百分率
小时内给
膝关节手术前
100%
术总例数同期进行子宫肌瘤切除
小时内给药例数
子宫肌瘤切除术前
小时内给药百分率
子宫肌瘤切除术前
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
3.患者放弃治疗自动出院率。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
（五）患者负担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营。
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国
科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。
2.承担与完成国家、省级科研课题数。
3.获得国家、省级科研基金额度。
附件
相关名词解释
一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医
院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗
质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定
性影响的少数病种（例如出院人次排在前 5-10 位的病种）。
二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医
院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗
质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定
性影响的少数手术（例如出院人次排在前 5-10 位的手术）。
三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返
手术室进行两次或两次以上手术的情况。
四、重症监护室（ICU）：本指标体系中所指的 ICU 包
括 CCU、NICU、PICU、SICU、综合 ICU 等所有 ICU 单元。
五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。
六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情
况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或
由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。
七、麻醉分级（ASA 分级）：根据患者的临床症状将麻
醉分为 6 级：
（1）P1：正常的患者；
（2）P2：患者有轻微的临床症状；
（3）P3：患者有明显的系统临床症状；
（4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
（5）P5：如果不手术患者将不能存活；
（6）P6：脑死亡的患者。
八、手术风险分级（NNIS 分级）：手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续
时间的分值相加，总分 0 分为手术风险指数 0 级，1 分为手
术风险指数 1 级、2 分为手术风险指数 2 级，3 分为手术风
险指数 3 级。
分值分配：
分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间
0 分 I 类切口、II 类切口 P1、P2 未超出标准时间
1 分 III 类切口、IV 类切口 P3、P4、P5 超出标准时间
手术风险分级计算举例：
病人甲 病人乙 病人丙
发现 评分 发现 评分 发现 评分
麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0
切口清洁度分级 II 类 0 III 类 1 IV
类
1
手术时间 否 0 是 1 否 0
手术风险指数分级 1 级 3 级 1 级
九、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用
用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗
量除以该药的 DDD（Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）
值求得。DDDs 大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性
大，反之说明患者（处方）已较少使用。
疾病及手术编码
疾病 ICD 10 编码：
创伤性颅脑损伤 ICD 10：S06
急性心肌梗塞 ICD 10：，，
脑出血 ICD 10：I60、I61、I62
不稳定型心绞痛 ICD 10：
消化道出血 ICD 10：
肺炎 ICD 10：J12-J18，不包括 J17*
脑梗塞 ICD 10：I63
败血症 ICD 10：A40-A41
肺部感染 ICD 10：
肺栓塞 ICD 10：
深静脉血栓 ICD 10：，，
猝死 ICD 10：R96
呼吸衰竭 ICD 10：J96
压疮 ICD 10：L89 01
肾恶性肿瘤 ICD 10：C64
肝恶性肿瘤 ICD 10：C22
肺恶性肿瘤 ICD 10：C34
胃恶性肿瘤 ICD 10：C16
直肠恶性肿瘤 ICD 10：C20
结肠恶性肿瘤 ICD 10：C18
手术并发症 ICD 10：，，，，
，，O70，O71
与手术/操作相关感染：ICD 10：，
手术后出血或血肿 ICD 10：，
手术后伤口裂开 ICD 10：，，
手术后生理/代谢紊乱 ICD 10：E89
新生儿产伤 ICD 10：P10-P15
产妇产伤 ICD 10：O70，O71
麻醉并发症 ICD 10：，，，O74
手术 ICD-9-CM-3 编码：
冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：,
脑血肿清除术 ICD-9-CM-3：，，
剖宫产手术 ICD-9-CM-3：，，，，
髋关节置换术 ICD-9-CM-3：，
膝关节手术 ICD-9-CM-3：
心脏瓣膜置换术 ICD-9-CM-3：
子宫切除术 ICD-9-CM-3：
阑尾切除术 ICD-9-CM-3：，
阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，，（伴
ICD-10：Z37）
抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，部有关直属单位，
有关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协
会、中国医师协会、中华护理学会、中华口腔医学
会、中国康复医学会、中国输血协会。
卫生部办公厅 2011 年 1 月 20 日印发
校对：付文豪
