医院质量管理与安全
通山县人民医院
全细海
医院全面质量管理
一、分享关于质量的三个故事
故事一：降落伞的故事
二战期间，美空军委托的降落伞制造商已经实现降落伞良品率为
%。但美空军认为品质没有折扣，需达100%。制造商认为不可
能完成。美军方改变检查品质的方法：从厂商前一周交货的降落伞
中，随机挑出一个，让厂商负责人装备上身，亲自跳下。从此，不
良率变成零。
思考：
对我们医院而言，如果%的成功率，意味着？1次配错药事
件，意味着？做错手术事件，意味着？
启示：
1.提高质量，总是有方法。
2.做事时“差不多”心态产生产生质量问题。
3.我们每一个人是生产者，更是消费者，我们是医生，但我们及
家人也可能是病人。
4.品质没有折扣。
一、分享关于质量的三个故事
故事二：扁鹊论医
周王召见扁鹊，问世上有谁的医术比他更高。扁鹊答“大
哥第一、二哥第二、我排最后”周王不解，扁鹊解释：“大
哥治病于病情发作之前，二哥治病于病情刚发作之时，我治
病于病情严重之时”。
思考：
对医院而言，每一次医疗不良事件的发生都会和当事科
室、当事人的高度反思，促使相关职能部门完善制度，优化
流程。财物损失犹可弥补，生命的失去却再无挽回的机会。
高度重视不安全事件上报将有助于质量管理关口前移，防患
未然，把问题刚出现未出现严重后果时就得到妥善处理。
启示：
1.亡羊补牢，虽未晚矣，然损失已在。
2.事后控制不如事中控制。
3.事中控制不如事前防范。
一、分享关于质量的三个故事
故事三：割草工的故事
男孩打电话给陈太太：“需要割草吗”陈太太答“不需要，
我有割草工”男孩说“我会帮您拔掉花丛杂草”“那个人已
经做了”男孩说“我会帮您把草与走道的四周割齐”“那个
人也已经帮我做了”男孩的室友很好奇，“你不就是陈太太
的割草工吗？为什么还打电话？”男孩答“我想知道自己的
工作做得有多好”。
思考：
对医院而言，怎样的行为才是真正“以病人为中心”？
启示：
1.以顾客为关注焦点，不断探寻顾客的评价，才能知道
自己的长处与不足，改进工作质量；
2.质量的精髓是持续改进。
3.每一个员工都有机会通过自己的努力提升质量。
两个国家两种态度的对比
一家著名美国企业的总裁曾经到一家
著名日本企业参观学习时表示：我们保
证产品质量的关键在于 30%的技术加
70%的态度。没想到日本企业的老板则
说：我们保证产品质量的关键在于10%
的技术加90%的态度。由此可见日美企
业在质量观念上的差别。态度不同则效
果不同。
同一生产线,不同的产品质量
在美国有一家汽车配件供应商使用同一条生产
线同时为美国一家汽车公司和一家日本在美企业
供应零部件，这家企业采用了控制图进行过程质
量控制，结果发现:为日本企业生产的时候,产品
的质量波动范围明显小于为美国企业生产时的质
量波动范围。
通过深入调查分析才发现,原因在于企业员工
从内心认为日本企业对质量要求严格,因而不敢
大意、工作认真、注意力集中，可见观念的重要
作用!
（中国马桶盖事件）
意识的重要性
事实证明：制约产品质量提高的关键因
素往往不是技术，而是落后的质量观念。
“对待什么事都凑凑合合就行”“产品
能用就行”的观念在中国人的心中还是根
深蒂固。
什么是质量意识
它和制度的区别就在于：
质量意识，使有机会犯错的人不愿犯
错。
制度，使想犯错的不敢犯错。
质量意识的提升是教育问题、
制度的问题。品管大师朱兰博士说
过：品质，始于教育，终于教育。
二、医院质量管理的重要性
1.医疗服务的质量是卫生服务体系
的目标之一，是涉及到人的生命和生命
质量的大问题。
2.医院质量管理是医院管理的中心
工作，是医疗管理的核心。
3.随着我国医疗市场的不断完善，
提高医疗服务质量必然成为医院立足市
场的法宝。
三、主要内容
基本概念（质量、医疗质量、质
量管理、医院质量管理）
全面质量管理
医院质量管理的基本原则、任务
和要求
医院质量管理方法
我院质量管理组织体系
基本概念
质量和医疗质量
质量是指产品和服务的优劣程度，
它是满足规定和顾客潜在需要的特征
总和。
包含：
1.规定质量：产品和服务达到预
定标准。
2.要求质量：满足顾客的要求。
3.魅力质量：超出顾客的期望。
基本概念
医疗质量
狭义：指诊疗质量，即医疗服务
的及时性、有效性和安全性。
广义：不仅涵盖诊疗质量，还包
括病人满意度、医疗工作效率、医疗
技术经济效果（投入产出比）和医疗
的连续性和系统性。
基本概念
质量管理：
质量管理是确定和实施以质量为
中心的全部管理职能。
职责由最高管理者承担，但要求
组织的全体人员承担义务并参与。
包括：战略策划、资源分配和其
他有系统的活动。
战略--就是用来发展核心竞争力，
获得竞争优势的一系列综合的、协调
的约定和行为。
医院质量管理
医院质量管理概念是指导医院管
理的重要认识问题。
医院的管理者和医务人员有什么
样的质量管理概念就会有什么样的
质量管理。
医院质量管理
狭义：单纯指医疗质量管理。有以下的
特点：
1.以临床医疗科室为主要质量管理单位；
2.由医生通过执行医疗制度和自我评价
进行医疗质量控制；
3.以传统的医疗指标作为医疗终末质量
统计评价指标；
4.局限于医疗技术和医疗效果的质量管
理。
5.近年来逐渐扩展到护理部门和各医技
科室，但仍是医疗业务部门分别进行的局部
质量控制，不是系统化的质量管理概念。
总之，不涉及服务质量及医疗费用管理。
医院质量管理
广义：包含结构质量、环节质量和终
末质量，以及医疗技术质量和服务质量的
全方位系统化的质量管理。
结构质量：保障医疗质量正常运作的
物质基础与必备条件，贯穿始终。
环节质量：过程，直接影响整体医疗
质量。
终末质量：医疗质量管理的最终结果，
是评价质量的重要内容。
其中，结构质量和环节质量是质量管
理的重中之重，体现预防为主的原则。
医院质量管理：结构、过程、结果
结构质量：是基础质量，保证医
疗服务质量的必备条件。
五要素：人员、技术、物质设备、
规章制度、时间
质量与医院每个部门、每名工作
人员息息相关。
第一要素：人员
有数量要求。
“基础理论、基本知识、基本技
能”培训与考核。在岗人员“三基”
培训覆盖率100%。（三基考试软件，
命题、阅卷、评分自动完成）
人员数量、人员素质对质量起着
决定性的作用。
第二要素：技术
指医学理论、医疗技能、专科技术水平以
及医疗管理技术。
医疗技术是确保医疗质量的根本。
有新技术准入与风险管理
有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指
南。对医务人员进行培训，使医务人员掌握并
严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗
工作。根据医学发展和本院实际，对规范和指
南及时进行补充完善。
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权
制度，建立相应的资格许可授权程序及考评标
准，对资格许可授权实施动态管理。
第三要素：后勤物质、药品器械供
应、设备
后勤物质、药品器械供应、
设备完好及先进程度----质量
安全的保证基础。
第四要素：规章制度
规章制度：全院医务人员在医疗服
务工作中应该遵守的准则。制定完善的
覆盖医疗全过程的质量管理规章制度并
及时更新，切实保证医疗质量。
明确的核心制度，有医院及科室的
培训，有主管职能部门的监管。
诊疗工作规范化，制度化、程序化
--才能确保医疗成效，避免医疗风险。
第五要素：时间
时间：时间就是生命。
日常诊疗活动中，时间对质量同样
会产生十分重要的影响。如：三级查房、
诊断确诊、手术时间、服药时间、输液
速度、发报告时限、会诊时限、绿色通
道停留时间等等。按病历书写基本规范
时限要求。
评价结构质量的意义
评价人员、技术、物质设备、规
章制度和时间效率是对医疗服务质量
的间接评价。
没有胜任的人员，没有过硬的技
术，没有必要的物质设备，没有对人
员、技术物质设备、时间等进行有效
管理的规章制度，或者有制度不落实，
医疗服务质量也就没有基本的保证！
过程质量
现代质量管理更重视“过程质量”管
理
环节质量控制：患者就医流程 ；关键“
交接口”；操作具体步骤。
突出现场追踪检查：
1.追踪病人到医院每一个就医环节。
2.追踪医务人员到每一个工作环节。
环节质量管理的意义：早预防、早发现、
早控制、减少损失，换取最好质量结果环
节质量是终末质量的保证！
结果：终末质量
病历
重视病历质量
质量数据的重要来源
对医院质量管理的理解
1.把医院质量管理作为医院管理的首要管理职能，作为与经
营管理、医疗管理、科教管理同等重要的独立管理专业。
2.质量管理应由院长亲自领导，行使质量决策职能，而不仅
仅是行政职能部门管理。
3.各级、各部门管理者承担各自相应的质量管理职责。
4.质量与质量管理和每一个职工密切相关，全体员工都直接、
间接的影响着医疗服务质量。
5.医院以医疗质量管理为重点，也必须重视服务质量和降低
医疗质量成本，通过提升医院各项工作质量来保证医疗服
务质量。
6.医院质量管理应成为全院整体的系统性活动，必须在质量
体系建设下功夫，通过质量策划、质量控制、质量保证、
质量改进，开展质量可持续提高的管理活动。
7.医院质量管理不是满足于现已达到的某种质量指标，而应
该树立质量和质量管理永无止境的信念。
全面质量管理
第一阶段：传统质量管理阶段
第二阶段：质量检验阶段
第三阶段：统计质量控制阶段
第四阶段：全面质量管理阶段
全面质量管理
全面质量管理：通过专门的组织制定
质量计划，在系统内开展连续的医疗服务
改善活动，使服务的质量满足病人的期望。
全面质量管理的思想强调质量第一、
用户第一，一切以预防为主，用数据说话，
按PDCA循环办事。
PDCA循环指计划、执行、检查和总结
循环上升的过程。
体现了质量管理的基本思路，反映出
管理理论的精髓。
全面质量管理带来许多观念
1.广义的顾客意识。
2.医疗服务内涵的扩大。
3.质量中的成本意识。
4.重视病人的满意度。
5.无缺陷的观念。
6.质量保证和质量控制相辅相成。
医院质量管理的基本原则、任务和要求
基本原则：
根据全面质量管理的理论，结合医院面临
的卫生体制改革的新环境、新要求，原则
如下：
1.树立病人至上、质量第一；
2.预防为主，不断提升；
3.系统管理，强调全过程、全部门和全员
的质量管理；
4.标准化与数据化；
5.科学性与实用性相统一。
医院质量管理的基本原则、任务和要求
任务：
1.开展质量培训教育。
2.健全质量管理规章制度。
3.建立质量标准化。
4.建立质量信息系统。
5.建立质量保证体系。
从而实现全面质量管理。
医院质量管理的基本原则、任务和要求
要求：
1.建立树立质量控制的意识，增强全体人员质量意
识，加强质量管理队伍建设，明确管理职责，落实
管理措施，健全检查办法。
2.科室按照上级职能部门及医院的有关规定，强化
质量意识与服务意识，制定科室质量管理实施方案，
做到具体分工，各负其责。制定完善的检查制度，
定期对科室工作质量进行检查，发现问题，提出整
改措施。
3.医院质管部门定期或不定期对科室的工作进行终
末质量检查，定期出具质量检查报告，发放至有关
科室，并将质量检查中发现的问题定期向医院报告，
以便做出整改及有关奖惩处理决定。
医院质量管理方法
（一）PDCA循环的四个阶段
是质量管理的核心思想，分为计划、实施、检查
和总结。
（二）PDCA循环的八个步骤
1.分析现状，找出存在的质量问题
2.分析产生问题的原因和影响因素
3.从原因中，找出主要因素
4.针对主要因素，制定质量改进计划
5.执行计划，按预定目标和措施分头贯彻执行
6.查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计
划执行情况
7.巩固措施，把执行的效果进行标准化，制定制度条
例，以便巩固
8.把遗留问题转入下一个管理循环。
医院质量管理方法
（三）医院标准化管理
1.概念：
标准是对重复性事物和概念所做的统一规定。
以科学、技术和实践经验的综合结果为基础，
经有关方面协商一致，由主管机构批准，以
特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。
标准化：在经济、技术、科学和管理的社会
实践中，对重复性事物和概念通过制定、发
布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和
社会效益。
医院质量管理方法
2.医院标准化的原则
(1)以医疗工作为中心的原则。
(2)标准化和非标准相互转换的原则。
(3)优化和效益的原则。
(4)协调的原则。
(5)采用简化和统一化的形式。
医院质量管理方法
3.标准化的意义和作用
（1）建立现代医学的最佳秩序。
（2）实现科学管理的基础。
（3）医院质量管理的核心。
（4）促进医院业务技术水平的提高。
（5）减少浪费，节约人力物力的重要手段。
医院质量管理方法
4.医院标准的分类
（1）医疗技术标准：包括基础标准、原则
标准、操作标准、质量标准、安全卫生环
境标准。
（2）医疗管理标准：包括基础标准、工人
标准、考评标准。
（3）服务标准。
思想体系
“质量是医院的生命”。这是我院一贯坚持的
原则。院领导班子高度重视质量及质量管理，
采取了一系列措施:
政治思想教育与质量意识教育紧密结合：
高年资住院医师轮质控制度；
新上岗人员质控培训；
进修实习医师质控培训；
将经济收入与质量考核紧密结合；
将医师晋级与质量业绩紧密结合。
将个人的成长与综合考核紧密结合。
医院质量管理组织体系
质量与安全管理委员会下属的二级委
员会，负责每月对各个系统各个环节进行
全面质量管理控制工作检查，以提高各项
工作质量的事前控制和事中控制的执行力。
医院质量管理组织体系
目标：实现系统的功能和作用，完成系统的特定
任务。
1.个体质量控制：自我管理和相互监督相结合。
主要因素：个人素质、职业责任感、技能、经验
和质量意识。
关键：加强质量教育，明确工作职责，制定规章
制度、工作程序、技术规程、落实各级人员的质
量任务。
2.科室质量控制：制定科室质量控制方案及考评
制度，对科室工作活动各个环节进行指导和监控。
3.院级质量控制：成立由院长直接领导的“质量
与安全管理委员会”，履行委员会职责。
医院质量管理组织体系
委员会下设质量与安全管理办公室。
主要职责在委员会的指导下，对全院所有
科室和部门进行目标管理，完善考核方法，
充分发挥协调、反馈、控制、监督、推广
作用，促进各项工作的落实和持续改进；
对医院全面质量进行调查研究与分析；强
化内部质量体系自检与监督。具体职责如
下。
委员会职责
1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量
与安全管理工作的指导、检查、协调。
2.在委员会主任的领导下，制定质量与安全管理工作目标、工作计划、考核方案
和考核细则，监督并指导各委员会执行。
3.确定医院年度质量与安全的优先级范围和项目，并监督实施。
4.统一领导和协调下设各委员会和相关部门的质量与安全规程和计划，做好有关
质量的检查、考核工作，认真探讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关
领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
5.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量与安全管理目标和工作计划，及时
研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。
6.确定关键监测指标和监测范围。
7.建立医院质量与安全信息沟通的机制和方法，保证信息的有效沟通。
8.制定质量与安全的员工培训计划，并监督实施。
9.每季度召开工作会议，对全院质量与安全工作及各下设委员会提交的议题进行
分析评价、对改进方案审核并形成决议、监督计划执行的效果。会议议题议程由秘书
汇总报副主任审核、主任批准。
下设各委员会每季度召开工作会议，主要检查工作计划与制度的落实情况，发现
问题及时调整并作为议题提交医院质量与安全管理委员会审核通过。
10.每月出一期《质量通报及分析》，主要内容为重点监测指标完成情况、各委员
会需要通报的指标情况等。《通报》直接在OA质管办专栏挂出，由质管办通过OA检
查各科室学习情况并通报。
标准体系
有了正确的思想导向和严密的组织后，
如何制定行之有效、便于操作的考核标
准并付诸实施显得尤为重要。因此医院
的考核执行团体尤其要得到领导班子的
重视和支持,否则会只是一句空话或假
话。
医疗质量考核标准
（外科系统350分）
一、指标评价
二、医疗质量
三、医疗制度
一、指标评价(1)
考核内容 分值 扣分原因
（一）病床使用率≥95% 3 每下降5%扣1分
（二）平均住院日（见附表） 3 每增加1天扣1分
（三）入出院诊断符合率≥95% 3 每下降1%扣1分
（四）手术前后诊断符合率≥95% 5 每下降1%扣1分
（五）急危重症抢救成功率≥80% 4 每下降1%扣1分
（六）三日确诊率≥90% 3 每下降2%扣1分
（七）Ⅰ类切口甲级愈合率≥97% 5 每下升1%扣1分
（八）无菌切口感染率≤% 5 每上升%扣1分
一、指标评价(2)
考核内容 分值 扣分原因
（九）法定传染病报告率100% 5 漏报1例扣2分
（十）医院感染率≤10% 4 每上升1%扣1分
（十一）医院感染漏报率≤10% 4 每上升1%扣1分
（十二）急救物品完好率100% 3 每下降1%扣1分
（十三）成分输血比例≥85% 3 每下降1%扣1分
（十四）择期手术患者术前平均住
院日（外科候手术日）（见附表）
5
每超过1天扣1分
（十五）药品费用占总费用比例
（见附表）
10
每超过2%扣1分
二、医疗质量(1)
考核内容 分值 扣分原因
（一）病例案医疗质量优
良率≥90%
30
抽查终末病病立及在架病历30±份，优
良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣
分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ
级病历扣5分
（二）三级查房质量
实行三级医师负责制，
主任教授每周查房，主
治医师每天查房，住院
医师早晚查房，对危重
病人随时巡视
10
不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1
分，上级医师查房无指导性意见扣
分，缺每周科室大查房不得分
（三）会诊质量
邀诊及应诊科室必须按
照卫生厅规定的时间及
要求执行
10
查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会
诊科室会诊不及时1例扣分
二、医疗质量(2)
考核内容 分值 扣分原因
（四）有创性诊疗操作
质量
有创性诊疗操作必须
严格按规定执行并详
细填写记录单
15
发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证
不得分。
未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作
记录单1例扣分。
并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过
2%，每上升1%扣1分
（五）临床用药质量
1. 贯彻落实《抗菌药
物临床应用指导原则
》，坚持抗菌药物分
级使用，并在病历中
有记录
2. 麻醉、精神药品按
卫生厅规定使用
15
(10)
(5)
抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、
选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒
副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，
发现1例不合格用药者扣分，发现1例
越级使用者扣分，用药、改药、副作
用无记录每例扣分。
抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适
应症、用药剂量使用者1例扣分。
二、医疗质量(3)
考核内容 分值 扣分原因
（六）单病种质量
按卫生部《病种质量
控制标准》实施管理
30
检查所有病种质量病例，按相
关标准及指标规定考核扣
分
（七）临床路径质量
30
每月对所有已实施临床路径的
病例进行考核，发现未按
路径表执行者1例扣分，
每个路径病种平均费用较
上月上升者，每增加5%扣1
分。
（八）申请单质量
各类检查单必须认真
填写出，不得缺项
10
检查发现1例不合格者扣1分
二、医疗质量(4)
（九）手术质量
1. 术前
①各类告知书（手术同意书、输血同意
书、麻醉访视等），认真填写并完善签
名（各级医师、病人及家属）
②手术前讨论是保证手术质量的重要措
施之一，必须按卫生厅的要求格式认真
执行，在术前完成。
30
(10)
告知书缺项或不完善，每例扣分，
缺各级签名每例扣分，缺告知书一
项不得分
术前讨论流于形式或不完整，每例扣
1分，缺术前讨论不得分
2. 术中
①术者资历必须符合卫生厅“手术分类”
级别。
②手术必须按既定方案实施，规范操作。
③术中发现意外难点或疑点时，必须立
即报请上级医师
3. 术后
①24小时内由术者（或第一助手）书写
手术记录
②严密观察病情变化，最大限度防止切
口感染及并发症的发生
(10)
(10)
跨越级手术者，每例扣1分
因手术操作不当，造成不应有的组织
损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、
切口破裂等不得分。未及时报请上级
医师或上级医师未及时妥善处理者，
不得分。
未及时书写手术记录不得分，由第一
助手书写，主刀未签名每次扣1分
发现1例切口感染扣1分；发现非正常
并发症的发生不得分
二、医疗质量(5)
考核内容 分值 扣分原因
（十）预防投诉、纠纷
发生
热情服务病人，增强
责任心，使命感，最大
限度防止医疗投诉纠纷
10
发生1例投诉扣1分，1例纠纷
视情节扣1-2分
（十一）无差错事故发
生
20
发生1例责任事故减20分，技
术事故减15分，责任性大差错
减10分，一般差错减5分。当
事者按医疗事故条例处理。
三、医疗制度(1)
（一）总住院实行24小负责制
5
发现总住院医师不在岗，每
次扣1分
（二）实行高年资医师（45岁
以下）值班制度 5
发现高年资医师未按排班表
值班每次扣1分
（三）认真执行科内交接班制
度（每天早晚二次）并记录，
危重病人实行床旁交接班
10
每发现缺1次交接班扣1分，
缺危重病人观察记录不得
分。
（四）严格执行院内传呼制度
总住院及二线班医师接到传
呼3分钟内回话，10分钟内
赶到现场
5
未及时回电话或及时赶到现
场每次扣分，不回电话
或未到现场每次扣1分
三、医疗制度(2)
（五）传染病疫情报告制度
10
医务办定期检查，发现迟报
每例扣1分，漏报1例扣2分
（六）院内感染报告制度
发现院内感染病例及时书
面上报感染管理科
5
漏报1例扣1分
（七）严格执行上级卫生行
政管理部门规定的“手术分
级管理制度”，重大手术审
批制度
5
不定期抽查，发现未按规定
级别实施手术者1例扣1分；
重大手术无报告，审批不得
分
（八）危重、疑难病例、死
亡病例、出院病例讨论制度
10
讨论记录过简，流于形式每
次扣1分
三、医疗制度(3)
（九）危重病人抢救制度，
有危重病人抢救预案、参加
人员、工作流程、抢救记录
10
抢救危重病人，必须有
上级医师参加，反之每
次扣1分；抢救无记录每
次扣1分
（十）病案管理借阅制度
本院医师借阅病案，必须
办理借阅手续，按期归还。
科室借阅病案讨论者，于规
定时间归还，所借阅病案须
妥善保管，不得损坏、遗失
10
凡借病案未按时归还，
每推迟1天扣1分，遗失
病案不得分（当事人按
管理事故处理）
说明：该考核系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实
际考核时，按得分率计：实得分/应得分＊100%。
全院药品比例、候手术日、平均住院日
科室
药品
比例
平均
住院日
候手
术日
病室
药
品
比
例
平均
住院日
候手
术日
外一 28 8 内一 37 10
外二 25 9 3 内二 37 10
外三 28 9 2 内三 37 11
外四 29 8 3 内四 37 11
外五 25 7 内五 37 11
妇科 18 8 3 感染科 42 9
产科 18 6 2 儿科 38 5
眼 25 5 2 血透室 20
耳鼻喉 25 6 2 ICU 25
麻醉科 20
附表
国家质量考核标准讨论稿
（内科系统300分）
一、指标评价
二、医疗质量
三、医疗制度
一、指标评价
考核内容 分值 扣分原因
（一）病床使用率≥95% 3 每下降5%扣1分
（二）平均住院日（见附表） 3 每增加1天扣1分
（三）入出院诊断符合率≥95% 3 每下降1%扣1分
（四）急危重症抢救成功率≥80% 4 每下降1%扣1分
（五）三日确诊率≥98% 3 每下降2%扣1分
（六）法定传染病报告率100% 5 漏报1例扣2分
（七）医院感染率≤10% 4 每上升1%扣1分
（八）医院感染漏报率≤10% 4 每上升1%扣1分
（九）急救物品完好率100% 3 每下降1%扣1分
（十）成分输血比例≥85% 3 每下降1%扣1分
（十一）药口费用占总费用比例（见附表） 10 每超过2%扣1分
二、医疗质量 (1)
考核内容 分值 扣分原因
（一）病例案医疗质量优良率
≥90% 30
抽查终末病分及在架病历30±份，优良率
下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣分，1
分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分
（二）三级查房质量
实行三级医师负责制，主任教
授每周查房，主治医师每天
查房，住院医师早晚查房，
对危重病人随时巡视
10
不定期抽查病历，缺1次查房扣1分，上级
医师查房无指导性意见扣分，缺每
周科室大查房不得分
（三）会诊质量
邀诊及应诊科室必须按照卫生
厅规定的时间及要求执行
10
查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊
科室会诊不及时1例扣分
（四）有创性诊疗操作质量
有创性诊疗操作必须严格按规
定执行并详细填写记录单
15
发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可
证不得分。
未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操
作记录单1例扣分。
并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过
2%，每上升1%扣1分
二、医疗质量(2)
考核内容 分值 扣分原因
（五）临床用药质量
1. 贯彻落实《抗菌药物临
床应用指导原则》，坚持
抗菌药物分级使用，并在
病历中有记录
2. 麻醉、精神药品按卫生
厅规定使用
15
(10)
(5)
抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选
药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反
应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1
例不合格用药者扣分，发现1例越级使用
者扣分，用药、改药、副作用无记录每
例扣分。
抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应
证、用药剂量使用者1例扣分。
（六）单病种质量
按卫生部《病种质量控制标
准》实施管理
30
检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规
定考核扣分
二、医疗质量(3)
考核内容 分值 扣分原因
（七）临床路径质量
30
每月对所有已实施临床路径的病
例进行考核，发现未按路径
表执行者1例扣分，每个路
径病种平均费用较上月上升
者，每增加5%扣1分，每下降
5%扣1分。
（八）申请单质量
各类检查单必须认真填写出，不得
缺项
10
检查发现1例不合格者扣1分
（九）预防投诉、纠纷发生
热情服务病人，增强责任心，使命
感，最大限度防止医疗投诉纠纷
10
发生1例投诉扣1分，1例纠纷视
情节扣1-2分
（十）无差错事故发生
20
发生1例责任事故减20分，技术
事故减15分，责任性大差错
减10分，一般差错减5分。当
事者按医疗事故条例处理。
三、医疗制度(1)
（一）总住院实行24小负责
制
5
发现总住院医师不在岗，每次
扣1分
（二）实行高年资医师（45
岁以下）值班制度
5
发现高年资医师未按排班表值
班每次扣1分
（三）认真执行科内交接班
制度并记录，危重病人
实行床旁交接班
10
每发现缺1次交接班扣1分，缺
危重病人观察记录不得分。
（四）严格执行院内传呼制
度
总住院及二线班医师接到传
呼3分钟内回话，10分钟
内赶到现场
5
未及时回电话或及时赶到现场
每次扣分，不回电话或未
到现场每次扣1分
（五）传染病疫情报告制度
10
医务办定期检查，发现迟报每
例扣1分，漏报1例扣2分
三、医疗制度(2)
（六）院内感染报告制度
发现院内感染病例及时书面上
报感染管理科
5
漏报1例扣1分
（七）严格执行上级卫生行政管
理部门规定的“手术分级管理制
度”，重大手术审批制度
5
不定期抽查，发现未按
规定级别实施手术者1例
扣1分；重大手术无报告，
审批不得分
（八）危重、疑难病例、死亡病
例、出院病例讨论制度
10
讨论记录过简，流于形
式每次扣1分
三、医疗制度(3)
（九）危重病人抢救制度，有危
重病人抢救预案、参加人员、
工作流程、抢救记录
10
抢救危重病人，必须有
上级医师参加，反之
每次扣1分；抢救无记
录每次扣1分
（十）病案管理借阅制度
本院医师借阅病案，必须办理
借阅手续，按期归还。科室借
阅病案讨论者，于规定时间归
还，所借阅病案须妥善保管，
不得损坏、遗失，病案归档后，
首页更改限本月内完成
10
凡借病案未按时归还，
每推迟1天扣1分，遗
失病案不得分（当事
人按管理事故处理），
首页更该跨月者，一
例扣分
说明：该考核系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实
际考核时，按得分率计：实得分/应得分＊100%。
医疗质量与医疗安全的关系
医疗质量
指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊
疗质量。
从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强
调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济
效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统
性，又称医院（医疗）服务质量。
医疗安全
病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的
低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许
范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷
或死亡，均属医疗不安全。
其核心是医疗质量
医疗质量管理的重要性
医疗质量管理是医院质量管理的重要组成部分，它
的工作
好坏直接关系到医院的前途和命运。
医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度
会诊转诊制度
开展新技术新方法准入制度
临床用血审核制度
医生交接班制度
分级护理制度
病案管理制度
病历书写规范
查对制度
死亡病例讨论制度
手术分级管理制度
危重患者抢救制度
会诊制度
疑难病例讨论制度
三级医师查房
首诊负责制
医疗核心制度
术前患者访视制度
护理差错、事故
报告制度
护理安全管理制度
病房一般消毒隔离
管理制度
护理会诊制度
患者健康教育制度
护理查房制度
给药制度
查对制度
护理交接班制度
分级护理制度
抢救工作制度
病房管理制度
护理质量管理制度
护理核心制度
影响医疗安全的因素
医疗风险
医务人员
医院管理
医院质量管理的现状
医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为
医疗市场竞争的核心。医疗质量已经直接影响到医
院的可持续发展
质量就是生命
医疗安全
凡是涉及到患者安全的
问题都是医疗安全问题
•诊疗活动：通过各种
检查，使用药物、
器械及手术等方
法，对疾病作出
判断和消除疾病、
缓解病情、减轻
痛苦、改善功能、
延长生命、帮助
患者恢复健康的
活动。
•边缘性行为：就医环
境合理限度的安
全保障等。
涵盖医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为
不良事件范围
医疗事故纠纷逐年增多医疗事故纠纷逐年增多
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
一、增强自身免疫力，减少医疗纠纷的发生
1、加强技能培训，提高医技水平
制定具体的学习制度和学习方案，
要求各级各类人员根据各自岗位要求，
加强“三基三严”的训练，有效杜绝
医疗差错事故的发生。
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
2、加强医德医风建设，构建和谐医患关系
根据省委省政府安排部署，省卫生厅在全省卫生
系统强力推进以“知庸提能、治懒提效、治散提神、
治软提劲”为主要内容的治庸问责，强化医疗质量工
作，切实落实治庸问责工作实施方案，自查自纠，督
查整改，评议总结，要求全院职工亮牌上岗，文明礼
貌待患，视病人如亲人，增进和广大患者的亲密关系。
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
�《中华人民共和国民事诉讼法》
�第六十三条：
�证据有以下几种--书证、物证、视听资料、证人
证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录。
3、加强法律法规学习，增强法律意识
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
4、加强医患沟通，促进相互理解
一个要求：
医患沟通必须有诚信、尊重、同情、耐心。
两个技巧：
一是多听病人（家）说几句话，多对病人（家）说几句话；
二是掌握患者病情、治疗情况、检查结果，掌握医疗费用情
况及病人（家）的心理状态。
四个留意：
医务人员留意沟通对象的情绪，留意沟通对象的感受，留意
沟通对象对交流的期望，留意医生自己的情绪和态度。
五个避免：
避免强求沟通对象即时接受事实，避免用刺激性语
言，避免过多使用对方听不懂的专业术语，避免刻
意改变对方的观点，避免压抑对方的情绪。
六个方式：
针对预防医疗投诉为主的方针，采取针对性沟通、
交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟
通、实物对照讲解沟通。
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
二、研究应对方法，妥善处理纠纷
1、处理要早
目前患者受社会大气候影响，可能把疾病的发生发展过程中的某些情
况立即与医疗事故联系起来，如治疗效果不佳、对医疗行为不理解、沟通
不足及费用等方面的问题，这类纠纷虽不构成医疗事故，但却是患者投诉
最多、处理起来也是棘手的问题，应当由科室的医务人员直接接待，他们
对患者的治疗处置过程是面对面的，最了解、最清楚，也最有发言权。
因此对于这类一般性的医疗纠纷由科室靠前主动做工作，通过解释或
采取相应的纠正措施，打消患者疑虑，大多数是能自行处理的；对科室处
理有难度的医疗纠纷在科室的配合下，职能部门再积极主动调查处理。
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
2、工作要细
在处理医疗纠纷时，不论患者情绪如何，都要坚持“以
人为本”的原则，力争做到心平气和的与患者交谈，做到
有礼有节，办事利落，让患方当事人产生信任感、感到亲
切感。给予患方充分的言论空间，这样可减轻患方的敌视
情绪，要从细节上做患方思想工作，掌握有效的沟通原则，
晓之以理、动之以情，争取让患方理解我们工作中的小瑕
疵。
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
3、方法要活
当患方与院方发生意见分歧时，要善于利用病
人及家属的亲友或对病人及家属有影响的关系人来
协助我们共同做病人及家属的工作。
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
4、应对要稳
发生医疗纠纷后我们争取做到不急、不躁、不
火、心平气和，对患者及家属多安慰、多解释，宣
传解答国家有关卫生法律法规及政策等方面的问题。
如果我们有责任，可以告知患方可通过法律渠道公
平公正的解决，如果没有，让患方明理后理解我们。
医疗事故和医疗纠纷的处理和防范
三、杜绝医疗事故，减少医疗纠纷关键在预防
医务人员在医疗活动中，必须严格遵守卫生管理法
律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医
疗服务职业道德，对于不规范行为引起的医疗纠纷事件要
从重处罚，经济补偿的金额要与当事人和负责人的经济收
入直接挂钩，不予迁就。
“做个普通医生不难，
但如做一个深受病人和家
属信任和同行同道尊敬的
好医生却不容易。德学兼
优，并能经常解决病人和
病家的困难，才称得起好
医生”。
“一个医生在患者心中
的分量，不是看这个医生
发表了多少论文，做了多
少高难手术，是在于这个
医生有没有对患者付出足
够的爱”。
吴英恺
（胸心外科专家，科学院院士）
Thank you !
