2006-2007学年度春季学期公共财政学小组研究报告 政府提供医疗服务的原因和绩效 第5组A组 00439099 冯薇 00439082 林琳 00422010 马岩 W0662064 张育浩 W0662117 邵藩凯 90301545 李秀茅
致谢 感谢李玲老师，您一个学期的课程让我们第一次在冷冰冰的经济学背后看到了活生生的世界； 感谢江宇助教，在那么多个手足无措的时刻提出了中肯的建议； 感谢5B小组的同学，从一开始激励我们不放弃的前行； 感谢所有公共财政学的同学，你们的评论和问题是我们改进研究时最宝贵的意见； 感谢温鹤飞和袁扬，你们陪伴我们走过最初的日子…… 感谢小组的每一个成员，你们的默默付出，认真执着，让我们的论文可以顺利的完成。 感谢我们在一起尝试研究的每一个日子……
目录 图片目录....................................................................4 表格目录....................................................................4 摘要........................................................................5 引言........................................................................6 正文........................................................................7 1 政府提供医疗服务的原因....................................................7 信息不对称......................................................................................................................7 罗默法则...............................................................................................................7 供给诱导需求.......................................................................................................7 供给诱导需求目标收入模型...............................................................................7 自行决定的无效用模型.......................................................................................8 委托－代理关系...................................................................................................8 垄断..................................................................................................................................9 Thomas Rice的观点.........................................................................................9 samuelson的理论模型.......................................................................................9 2 政府提供医疗服务的绩效....................................................9 法国..................................................................................................................................9 法国改革前公立医院的绩效现状.....................................................................10 指标法.....................................................................................................10 标准化算法（基于ISA值得综合测评）.............................................11 综合比较法.............................................................................................13 政府支出的成本核算法.........................................................................14 法国公立医院绩效低可能的原因..............................................................................15 数据缺陷.................................................................................................15 政策性负担..............................................................................................16 成本控制不力.........................................................................................17 人事负担.................................................................................................17 效率低下.................................................................................................17 绩效的改进—以法国医改为例.................................................................17 中国...................................................................18 现状.............................................................................................................................18 原因............................................................................................................................18 改进............................................................................................................................19 李玲的观点........................................................................................................19 高书生的观点....................................................................................................19 针对政府的基本责任........................................................................................20 促进医疗服务市场的健康发展.........................................................................20 针对医疗保障的问题........................................................................................20 针对基本医疗服务............................................................................................21 3 结论.....................................................................21 参考文献...................................................................23 附录一 法国卫生支出概况...................................................25
附录二 中国医疗改革的案例研究..............................................28 现状.............................................................................................................................28 原因............................................................................................................................30 改进............................................................................................................................32 李玲的观点........................................................................................................32 高书生的观点....................................................................................................32 针对政府的基本责任........................................................................................32 促进医疗服务市场的健康发展.........................................................................33 针对医疗保障的问题........................................................................................34 针对基本医疗服务............................................................................................34 图片目录 图 1 年龄——就医选择的百分比.....................................................................................16 图 2 年龄——平均住院时间.............................................................................................16 表格目录 表 1 全职医务工作人员的工作时长和收入的比较...........................................................10 表 2 平均收入缺口...............................................................................................................11 表 3 公立医院各病种的ISA值..........................................................................................12 表 4 私立医院的各病种的ISA值......................................................................................12 表 5 公立医院每单位ISA值2002年实际发生的费用.....................................................12 表 6 私立医院每单位ISA值2002年实际发生的费用.....................................................13 表 7 公立医院支出各项报表...............................................................................................14 表 8 各个部门支出的构成比例...........................................................................................15
摘要 本文着重回答了政府提供医疗的原因和绩效两方面的问题，特别是政府提供医疗服务的绩效方面。主要是对相关理论文献进行的综述。 在文章选取方面，对于政府提供医疗服务的原因，我们并没有进行着重的处理，只是简单介绍了一些经典文献。主要参考了斯蒂格列茨的《公共部门经济学》和李玲老师《卫生经济学》课程的课件。可以看出，规模经济、垄断、信息不对称等医疗服务的性质决定了医疗服务需要由政府提供才能在控制成本的前提下最大化。 而关于我们着重处理的政府提供医疗服务的绩效方面，我们从两个角度对这个问题进行了阐述。首先，在理论层面，我们进行了政府提供医疗服务和私人部门的比较。为了最大限度的控制其它干扰因素，我们主要选取了系统比较并行的法国的相关研究。同时，我们结合中国实际，综述了现有的关于中国医疗服务的文献。 我们在对于法国的研究中总结出，现行的绩效方法主要包括指标法、标准化法、综合测量法以及成本核算法四种，各有利弊。但不同的研究方法都得出了政府提供医疗服务的效率低，成本高。咎其原因，主要是由政策性负担、人员冗余、效率低下、成本控制障碍等外部原因所造成的。对应分析法国医改，可以看到，这次医改可以说是针对性非常强，并且很有效率的。 相反的，我们认为中国政府过去几十年的市场化改革是失败的，虽然提高了效率，但并没有达到合意的效果。存在着种种体制上的问题，与改革的初衷相背离。这次的社区医院，可能是对于政府提供医疗服务的一次非常有益的回归。 关键词：政府提供医疗服务 原因 绩效
引言 医疗服务的提供和支付一直是经济学的热门话题，也是老百姓最关注的大事之一。而今年正在如火如荼的推广的社区医疗体制更是把政府提供医疗服务推到了研究的前沿。医疗服务是否应该由政府来提供？政府应该提供多少？其提供的绩效如何？这诸多问题都直接关系着我国医疗体制改革的评价和方向。或者说，决定着政府在未来的医疗服务中处于什么样的地位。 本文试图通过综述国内外关于政府提供医疗服务的原因和绩效的相关文献，归纳了政府提供医疗服务的可能原因，并且着重分析了政府提供医疗后的绩效概况，同时，我们也总结了过去十几年中中国所进行的市场化的经验教训。希望我们的工作能够给当前国内如火如荼的医疗改革事业提供一点参考。 但是，由于我国在过去的一段时间内实行市场化，政府提供医疗的原因和绩效方面的研究十分有限。而同时，由于美国实行的始终是由私人提供的医疗体制，关于公共医疗的提供往往只针对老兵等特定的群体，带有很重的福利色彩，其推广价值和通适性都十分有限。所以，缺少可供比较的对象，成为医疗绩效方面的评估方面主要的困难和瓶颈。 所以在我们的研究之中，重点倾向于政府医疗绩效的研究。关于政府提供医疗服务的原因，我们主要参阅了斯蒂格列茨的《公共部门经济学》和李玲老师《卫生经济学》课件的内容，并且参考了一些书中提到的经典文献，仅仅做了基本层面的陈述。我们研究的重点在关于公共部门和私人部门的绩效比较研究上，主要选取了法国相关的文献。最后，总结了中国近几年改革的经验教训，并且把问题的焦点整理出来。 我们在文中选取了法国的案例，由于公立医院和私立医院两个体制长期并存，均受医疗保险覆盖，且患者之间的分布基本均匀，在融资和政策方面最好的满足了“控制其它因素不变”的条件。通过对于法国文献的总结归纳，我们列举评价了现行的一些绩效评估方法，并且进行了分别的批评，同时，我们归纳出法国公立医院中存在的主要问题，并介绍了法国在2003年进行的非常有针对性地医疗改革。
正文 1 政府提供医疗服务的原因 当前，政府对医疗卫生市场的干预主要有以下几个方面： 第一，提供公共卫生产品和服务，包括疾病预防和控制，免疫、妇幼保健，饮用水安全、卫生设施，公共卫生教育和医学的教育与科研； 第二，提供医疗卫生产品和服务，包括建立公立医院和对私立医院的支持； 第三，再分配调节，主要是政府通过税收为弱势人群提供医疗保健和救助； 第四，医疗卫生市场的监管，包括价格管制，执照，质量和数量控制，资源规划和卫生法规。 而其中，我们主要关注的是第二点。之所以医疗需要由政府提供，主要的原因如下： 信息不对称 由于医学是一个专业性极强的学科，需要相当长的学习和实践的积累才能入门，因此造成医疗服务具有很强的信息不对称性。这方面的研究很多，归纳起来有罗默法则、供给诱导需求和委托-代理等等。 罗默法则 谢恩、罗默研究发现：短期普通医院的每千人床位数和每千人住院天数之间存在正相关 1关系，这种现象被称为“只要有病床，就有人来用病床”。罗默法则有人认为也适用于医生服务，也就是供给诱导需求，患者对医生依赖的代理问题赋予了医生一定的自由决定权。 供给诱导需求 在医生自身利益与患者利益矛盾的时候,医生背离他们的代理职责,利用自身的信息优势影响需求,从而谋求自身利益而不是患者利益。乌韦.莱因哈特断言: “显然,医生诱导需求这一问题直指当今卫生政策的要害,那就是,对于卫生保健内部的资源配置的足够控制力 2是来自需求方……还是来自对提供方的管制。” 如果供给诱导需求是一个主要问题,那么管制应成为一项政策选择。多数人认为，供给增加通过供给诱导需求的影响导致需求增加，少数人怀疑医生人数的增加可能缩短患者的就诊路途并减少患者的就诊时间，因此导致需求增加。实证分析为这一命题提供了明确的证据。 从价格刚性的角度来讲，医生人数增加在现存价格上不能按他们愿意的数量提供服务，因此如果条件允许，他们具有诱导患者以增加额外服务提供数量的明确动机。诱导需求的能力取决于给医生的诱导行为造成机会的代理人职权．运用这种力量的动机和程度取决于额外收入的相关收益和额外诱导行为的成本（直接成本、时间成本、名誉成本、顾客流失的风险成本）。 供给诱导需求目标收入模型 在目标收入假定下，医生人数的增长并不导致更低的收费标准和医生个人收入，相反，它导致了更高的收费以维持医生个人收入不变。收费受到控制时，消费者的疏忽为医生提供 1 Shain,Max,and Milton , “Hospital Costs Relate to the Supply of Beds, ” Modern Hospital 92 (1959) :71-73 2 Reinhardt,Uwe E., “Economists in Health Care :Saviors,or Elephants in a Porcelain Shop ? ”American Economic Review 79(1989) :337-342
了拥有自行决定需求力量的可能。为了达到目标收入，医生也具有未受限制的垄断价格能力以提高收费。 1997年，科罗拉多州重新设计了它的老年医疗保险计划补偿率。赖斯发现，城市医生收费的相对下降导致了外科手术、辅助性服务 、加强性内外科保健的增多。这说明，在价3格控制的条件下利用率有上升倾向，这与目标收入模型的分析是一致的。 自行决定的无效用模型 此模型由Evans于1974创立。效用函数：Ｕ＝Ｕ（Ｙ，Ｗ，Ｄ），其中，Ｙ是净收入，Ｗ是工作时间，而Ｄ表示自行改变需求的能力。 模型 1自行决定效应模型 Evans认为，医生拥有垄断势力，但收入收益的效用必须和提供保健的工作的负效用保持平衡。这一想法为诱导的水平设立了一个理论限制。虽然内生解释了诱导和收入，但在推4断医生可得性增加对Ｄ水平的影响上是模棱两可的。 委托－代理关系 当患者对适合治疗的了解不如医生时,也就是存在信息不对称的情况下,将典型地导致一种患者和提供者之间的代理关系,医生既是医疗服务的提供者,又在一定程度上作为替患者决策的代理人。 委托人（患者）的问题是如何建立一种契约关系以保证代理人（医生）的行为符合委托人的最大利益。当医生作为完美代理人时，会做出和患者在信息对称的情况下为自己做出的决定相一致的决定。但是，两者如果有利益分歧的时候，很难想象医生会继续充当完美代理人，往往会产生利益冲突，并且很难引入安排或契约以消除这些利益冲突。 Dranove and White于己于1987年提出，为什么不让医生从患者健康状况的改进中得到补偿呢？这将是一种结合医生和患者双方利益的自然的设置。两位作者指出，在卫生保健中这种契约的不可行性根源于非对称信息问题。患者总有掩饰改善程度的经济动机，提供者同样也有夸大治疗和改善患者健康困难的动机，以便提高收费．根据患者状况改进的程度，是信息问题而不是卫生保健递送的其它特征阻碍了收费。患者通常选择和某个医生建立长期 3 Rice,Thomas H.,and Roberta , “Do Physicians Induce Demand for Medical Service ?”Journal of Health Politics,Policy and Law 14(1989):587-600 4 Evans,Robert G., “Supplier-Induced Demand ;Some Empirical Evidence and Implications,”in The Economics of Health and Medical Care,edited by Mark Perlman.(London:Macmillan,1974).
关系并对其按服务项目付费。 Dranove and White 指出患者和医生之间的持续性关系为患者提供了日益增长的信息,使其可以长期依赖此医生。这些信息可以防止医生背离代理人的责任,同时鼓励医生当他无力独诊时向其它提供者做合理转诊。持续性关系降低了患者向医生传递他的病史、现状和偏好的成本。 其它的约束(例如许可证、道德、法律)限制了医生偏离代理职责的能力。许多卫生保健服务是信誉物品.在信誉物品的市场中,提供者数量的增多可能增强垄断势力并且提高价格。掌握信息的购买者的存在有助于通过限制价格增长和不同卖者之间的价格差别来对市场施加规范的影响。 垄断 关于政府介入医疗服务的另一原因是垄断 Thomas Rice的观点 Thomas Rice 1998 提出“卫生经济学家经常不顾市场的许多缺陷就提倡竞争”，对此，他归纳出了以下几点：一，卫生市场中边际报酬递减规律可能不成立；二，消费者的效用可能不仅仅依赖于商品和服务；三消费者的的偏好不是固定的,而是在学习中不断变化的；四，消费者在消费医疗服务的时候未必是理性的；五，个人未必是他自己福利的最佳评判者；六，社会福利函数不仅仅依赖于个人消费。 samuelson的理论模型 samuelson提供了一个对垄断这一原因分析的理论模型： 模型 2 samuelson,1955关于个人和社会收益的分析 我们看到,加总后的边际社会收益大于每个人的边际收益。 2 政府提供医疗服务的绩效 法国 为什么在绩效评估方面单独选择法国呢？因为法国最好的满足了控制其他条件不变的要求。法国实行的，是以公立医院为主导，私立医院为补充的医疗体制。但同其他国家的医疗体制不同，法国的公立和私立医院是相对对称、长期并存的两个体系，在治疗的病种和医疗水平方面不存在明显差异，在支付方面，也同样被基本医保所覆盖，而且公民是自由选择
5的。这种并列使得我们可以基本在控制其他条件相同的前提下，做出实证的研究和分析。 法国改革前公立医院的绩效现状 大部分文献中都指出，法国的公立医院效率低于私立医院，而且成本更高。在下文中，我们将按照采取的方法的不同，把它们分别归类加以陈述。 指标法 在2002年，Olivier Jean-Man在Loire地区的统计报告指出，2000年的对短期住院的非重症病人观测数据指出，在公立医院中，人们平均的住院时间要长于私立医院2天。当然，6这项研究存在一定的片面性，因为住院时间不能单独作为衡量医院的绩效的标准。 7另外一项研究表明：全职的医务的工资在盈利的私人医院要比公共医院低19%。 表 1 全职医务工作人员的工作时长和收入的比较 5 关于法国卫生支出的基本数据，请参见附录一 6 Olivier Jean-Man ,en hôpital public, le patient séjourne en moyenne deux jours de plus, Echo des Stats Pays de la Loire, N’9, Juin 2002 7 système de santé en transition Simone Sandier, Valérie Paris, Dominique Polton, l’observasoire européen des systèmes et des politiques des santé France 2004。
表 2 平均收入缺口 指标法多数是采取某一项或几项医院的指标，这种方法比较直观，数据易得，但我们觉得分析指标所得出的结论并不可靠，因为个别指标并不能单独成为评价某一个医疗体系的标准，而且由于缺少对于医院具体情况分析和区分对待，经常失于片面性。 标准化算法（基于ISA值得综合测评） L’UCCSF-Alliance对公共医院和私立医院的绩效采取了更加全面的评估。首先，他们根据法国对于病种的划分，取其中一种（GHM540）进行标准化，赋值1000，并以此为标准，得8出ISA（医疗活动综合指数）值。 从ISA的计算来看，公立医院会给病人使用更多的医疗9和服务。 8 本文中选取的是无并发症分娩的费用 9 Balsan D. La variabilité de la valeur du point ISA dans les établissements de soins en 1997, DREES, Etudes et Résultats n’124, juin 2001 DREES, La régulation des dépenses de santé, Dossier Solidarité Santé, n’1 janvier mars 2001 Balsan D, le coût unitaire de l’actualité hospitalière publique en 1997 : le poides des déterminants régionaux, Revue française d’économie, Volume XVII, octobre 2002
表 3 公立医院各病种的ISA值 表 4 私立医院的各病种的ISA值 他们的研究中还进一步指出，实现不同的ISA值，公立医院和私立医院的费用也是不同的，文献中采取的是2002年医院记录的每个ISA值实际实现时的欧元价格，同样可以观察到，公立医院每单位ISA支出也高于私立医院，私立医院表现出对成本比较有效的控制。 表 5 公立医院每单位ISA值2002年实际发生的费用
表 6 私立医院每单位ISA值2002年实际发生的费用 Mission d’Expérimentation de la Tarification à la Pahthologie研究又采取了不同的方法。他们以两个部门承担的医疗数量除以医疗服务总的产出量为权重，以两个部门的加权平均值作为标准。他们直接考虑ISA值，得出的结论是，私立医院的医疗成本和公立医院之间的差10距约为60%，考虑到公立医院承担的保健等任务这两者之间的差距约为30%-40%。 对于这种算法的理论批评主要集中在两点上：第一，对于私立医院，由于提供了很多附加的服务，（比如舒适的房间，较好的饮食，更好的照顾）并没有计入基本的诊疗费用，但可能对治疗效果产生了影响。第二，由于公立医院是由成本核算，而私立医院是由费用核算，两者的尺度并不完全一致。（公立医院因为由政府提供，只能估计使用费，没有真正意义上的市场价格。） 综合比较法 另外，还有人采用综合比较的算法，不区分病种，整体计算ISA值的对应数据，并且和平均值进行比较，这种比较可以更具体的观察不同的项目产生的差距，文章中选取了公立医院的例子，但没有给出解释。 但此研究中存在两个问题，私立医院选取的样本只占到总体的4%，可能太少了，而且也更可能受到专科的影响，还有同样像上一种方法一样，可能不存在可比性，因为两种医院的ISA值计算的方法并不完全统一。 这项研究的更主要的用于单个机构的比较，没有普遍化的意义。 10 directé par Monsieur Bernard Marrot, IGAS) (, , Rapport d’étape de la METAP, DHOS, avril 2002
表 7 公立医院支出各项报表 另外，由analyse de la mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MeaH)的研究也表明了公立医院和私立医院之前存在费用的缺口，并认为除效率低下外，没有其他原因可11以解释这个价格缺口的存在。 这种综合的测评，由于不存在一个权威的指标，往往产生的结果令人难以信服。 政府支出的成本核算法 下表是法国卫生部发布的官方数据，以不同的支出项目统计了各个医院的支出构成。但12这个传统的表格不能对绩效做出比较明确的比较，只能提供基础的数据资料。 11 analyse de la mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MeaH)，rapport d’étape sur les achats dans les Hôpitaux et les Cliniques 12 Ministère de la santé et des solidarités, Rapport: Calcul des couts par activité : Fiches d’analyse d’écarts, données 2004
表 8 各个部门支出的构成比例 法国公立医院绩效低可能的原因 数据缺陷 收集数据时通常只采用抽象的代理变量。在选取代理变量的同时，就意味着可能出现某
些偏差，另外，由于数据收集在私人部门和公共部门中是不同的方法，数据本身可能也存在一些偏差。比如，在刚才介绍的住院时间的文章中作者就指出，在当地，公共医院和私人医院的就诊选择在年龄层中分布并不十分均匀。 图 1 年龄——就医选择的百分比 图 2 年龄——平均住院时间 政策性负担 正如我国的国有企业一般，法国的公立医院往往也承担着一定程度的政策性负担。首先，它们需要提供24小时的急诊服务，而在法国，所有每周超过35小时的工作时间是违法的，非工作时间的成本大概在平时的三倍以上，而国家并没有把这部分支出单独划分，而是计入了门诊成本，使得平均成本的分摊相对较高。第二，法国的公立医院大部分也同时承担着科研或者保健的医疗任务，所以一部分科研费用和大部分保健服务也同样是计入医院的成本中的。
比如在上面介绍的综合比较法的文献中可以观察到，这家公立医院的费用在平均水平上高于平均值。但是，最突出的差距是在其他项目。这可能就表明了，由于公立医院承担了保健等其他额外的任务，导致其成本偏高与平均值。 成本控制不力 在成本控制方面，一方面，公立医院用药受到严格的审核和品种限制，由于目录的一成不变，不存在竞争，事实上成本不但没有享受大宗购买的优惠，反而向垄断市场一般接受高价。 有研究表明，政府购买的供应商价格比较高，文中列举了如下的例子：与私立医院相比，100ml规格5%的葡萄糖价格从欧到欧，每立方米的医用液化氧的价格从欧到欧，甚至连A4的打印纸之间，也存在着欧到欧的差价。 人事负担 首先，公立医院作为政府的附属机构，非医务的工作人员较多，有文章指出，公立医院中的非医务人员是很大的一部分额外负担，因为公立医院每100，000点的ISA生产，需要14全职的非医务人员个，而私立医院只需要个，两者之间的相差155%。 另一方面，也有相反的研究表明，也有可能是法国公立医院的医务人员水平相对较高，15所以其成本也相对较高。 效率低下 还有报告提出，医疗器械的使用效率和医务人员的工作强度也可能是一个重要的解释原因。比如，公立医院每台加速器年诊疗次数为315，而私立医院达到640。在人员方面，公立医院和私立医院相比，每个医生年平均接待病人分别为196和413，每个理疗师为233和161643人次，化验师117人对548人次。 绩效的改进—以法国医改为例 评估绩效永远是为了改进，我们介绍的种种研究都指明法国公共医院的绩效不如私立医院，于是，在2003年，法国发起了一场名为《医院2007》的改革计划，其旨在提高政府的绩效。此次改革的主要方案如下： 1）规制的权利从中央政府下放到地区政府，以便各区可以通过自己的实际情况来进行规制。 2）隐性成本：医疗院校的研究费用和正常的医疗支出分开。对于公立医院原来承担的医疗任务提供单独的补贴，比如24小时的急救，非歧视性的接诊等等。 3）成本控制：在通过审查的前提下，放宽公立医院对于新药的使用。 4）人事负担：减少管理人员，组成以医生和治疗组为单位的新型治理结构。 5）采取不同的支付方法。公立医院以历史成本为基础，针对特别的保健目标或绩效激励进行微调。私营部门的补助将由两部分组成，一部分是每日的常规支出，一部分是基于接诊病 13 analyse de la mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MeaH)，rapport d’étape sur les achats dans les Hôpitaux et les Cliniques 14 directé par Monsieur Bernard Marrot, IGAS) (, , Rapport d’étape de la METAP, DHOS, avril 2002 15 Audric S, Baubeau D, Carrasco V et al. Les établissements de santé, un panorama pour l’année 2003, Paris, Direction de la recherches, des études, de l’évaluation et des stastistiques, 2005 16 Dormont B., Milcent C., Quelle régulation pour les hôpitaux publics français ?, Revue française d’économie, Volume XVII, octobre 2002 , Commentaire des articles de et de et C. Milcent : hétérogénéité des coûts et tarification hospitalière, Revue française d’économie, Volume XVII, octobre 2002
17人的诊断给出的补充支付。 可以看出，法国医改的主要内容是和我们所总结出的问题拟合的非常好的，也就是说，这是一次非常有针对性地改革。可惜的是，这项由2003年发起的改革，直到2007年末仍然在建立之中。关于其解决原有问题的效果和新的绩效评价文献还几乎是一片空白。但我们小组认为，由于这次改革措施得力，效率应该会有大幅度的提升。 中国 由于文章篇幅的限制，考虑到中国现行的体制和我们所进行的题目关系相对较小。我们在正文中只收录了中国专题的部分提纲，并把本专题的整体内容收为附录二。 现状 2005年7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作完成的一18份“中国医疗卫生体制改革”课题报告得出了“中国的医疗体制改革基本上不成功”的结论。一石激起千层浪，全国上下掀起了一场对中国医疗改的绩效如何的广泛讨论。各种观点如下。 首先，商业化、市场化是近年医改主流，其次，改革是有成效，但是问题更加突出。成效方面：一，多方面资源特别是民间资源介入医疗服务，带来了医疗服务体系规模的进一步扩张；二，通过竞争及全社会范围内服务投入的增长，医疗卫生服务的内容逐步扩展，整体技术水平显著提高；三，以放权让利为主要特征的管理体制改革和多层次竞争，明显提高了医疗服务机构和有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。问题和后果：一，医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升；二，医疗服务体系的布局结构日趋不合理，大大降低了医服务的可及性。计划经济时期，通过强有力的政府干预，医疗服务体系的不合理问题曾经大为改观，大大提高了服务的可及性，但自改革开放以来，布局及结构不合理问题再度成为突出问题，且有愈发严重之势。三，服务重点和技术路线选择逐步偏离基本社会需求。根据医疗卫生的特点和中国国情，在医疗服务重点和技术路线选择方面，合理的选择应当是首先突出疾病预防和控制，在技术路线选择上注重适宜技术。另外，当前医疗体制弊端引发的问题有：一，医疗保障制度的不完善与社会发展需要的矛盾。在大多数人未享有医保的同时，全国医疗费用的增长幅度已经大大超过了居民收入的增长水平，致使低收入群体的医疗费用负担较重；二，政府经费投入的增长速度与医疗费用增长之间的矛盾；三，医护人员的公开收入与医院管理机制间的矛盾；四，人道主义救助和人的生存权最基本的保障与医院创收之间的矛盾；五，患者希望享受更多高科技带来的医疗服务，与传统的低支出福利性的就医心理19之间形成利益矛盾。还有，我国医疗的管制也存在的很多问题。 原因 中国改革开放以来的医疗服务体制改革是不成功的，之所以不成功，原因就在于选择了市场化、商业化的服务提供方式。市场不是万能的。在一些领域，受其特殊运行规律和特殊发展目标的影响，商业化、市场化的道路是行不通的。医疗卫生服务就是具有特殊性的、市场机制无法有效发挥作用的领域之一。 17 Zeynep Or and Gérard de Pouvourville, French hospital reforms : a new era of public-private competition? ,Eurohealth, Volume 12 Number 3, 2006 18 《2005年度经济领域10大争论》，人民网，2005年12月31日： 19民进四川政府：提供基本医疗服务是政府义不容辞的责任，四川统一战线，2006年第2期
总结起来，有以下几点：一，以营利为目标的竞争必然带来布局结构不合理的问题，影响服务的可及性。二，以营利为目标的竞争必然导致医疗卫生服务重点及技术路线选择的偏离，医疗服务机构行为也必然失控，进而形成医疗成本不断攀升，但全社会健康水平却未能得到有效改善的局面；三，医疗服务体系结构必然出现畸形发展。合理的医疗服务体系必须是多层次的，能够满足不同社会成员的不同需求，但其中最重要的无疑是初级卫生医疗体系20的建设和发展。 此外，也有人认为医疗服务市场特殊的技术经济特点及其导致的市场失灵是主要原因： 一， 在医疗卫生服务产品中有一部分具有边际收益递增特性和自然垄断倾向的公共物品属性，导致其供给不足，另外有相当的一部分虽不是严格意义上的公共物品，但因其具有较强的正外部性，无法按“谁受益，谁分担”原则补偿，此外医疗服务过程中可能对第三方产生一些负面影响。 二， 医疗消费具有供方主导性，医患之间存在委托代理关系和信息不对称的市场缺陷，直接导致了逆向选择和道德风险的问题出现，存在医患双方“激励不相容”的可能，易导致服务提供者利用信息优势诱导需求、创造消费和提供过度服务。 三， 医疗服务产品的需求弹性和需求性较差，其垄断性又限制了市场机制的发挥。 四， 医疗服务存在不确定性和风险。 五， 医疗服务并非可以自由进入市场交易的服务，对于提供医疗服务的主体，有特殊要求。 21六， 市场在追求效率时，难以兼顾医疗服务的公平和可及性等。 改进 李玲的观点 北京大学中国经济研究中心的李玲教授主张政府主导型的医疗体制，但是要在全球经济发展的大背景下重新设计我们的医改方案。 李玲认为目前主要面临的问题有公共卫生薄弱、偿付机制不合理、资本进出渠道不畅、医务人员激励机制导向有误以及包括社会监管在内的第三方力量的缺失。针对这些问题，她建议中国医疗体制的改革应该有以下新内容： 一，成立国家卫生健康委员会以统筹体制改革； 二，实行垂直的一体化管理以有效配置资源； 三，引进国外品牌医院以加大竞争压力； 四，发展包括药品、医疗器械和服务在内的健康产业，成为国民经济的新的增长点。 22该课题组的最终设想是利用大国优势，创造一个具有中国特色的医疗服务体系。 高书生的观点 高书生认为，现有部门设置的既定格局下，通过一个凌驾于各部委之上的综合部门来统筹医改全局，可操作性不大。故，建议按照居民的医疗需求，建立三个层次的医疗服务体系： 一，家庭健康保健； 二，以目前的社区医院或二级医疗机构为基础而建的慢性病俱乐部； 23三，专科和综合医院。 20葛延风，王晓明：中国医疗服务体系改革反思，中国卫生产业，2005年9月 21郑大喜：市场机制、政府调节与医疗管制制度框架的构建，医学与哲学，2004年9月第25卷第9期 22李明三：医改课题组提议建立政府主导的医疗体制，现代医院报，2006年4月13日第003版
针对政府的基本责任 公共医疗问题上政府的基本责任：一是保证相对充分的财政供给，二是要使这种供给平均化以实现社会公正；然后才是资源使用效率的问题。政府角色紊乱导致公平与效率的双重缺失。故，政府在医疗改革上，在以下几个方面要加以努力： 一，改革政府与医疗机构之间的依附关系，这是医疗改革的关键所在。对医院而言，政府应当是作为医疗行业管制政策的制定者而存在，激励医疗资源的使用效率；它可以对医疗人员的资质进行认定。但是在对医疗机构的财政支出中应该减少其影响力，进而在很大程度上卫生行政部门的角色停留在行业规制、业务指导的层面。如果卫生行政部门还需要对医疗资源分配公平性负部分责任的话，那么它更多是通过行业规制如许可证的办法来调整医疗机构的地区分布，以降低公众选择医疗机构“用脚投票”的成本。 二，与医疗资源分配公正性密切相关的财政支付问题，更多要依据医疗机构所服务的患者数量来约束，使他们可以用较低的成本进行“用脚投票“并以此来约束医疗机构获取政府财政拨款的数额。在这种制度安排下，医疗费用的支付关系直接发生在医疗机构与财政部门，而不是卫生行政部门之间，其中支付的数量取决于患者而不是卫生行政部门，医疗资源分配的公正性一次得到制度性的保障。 三，在此过程中医疗机构的独立性应该得到充分的保障。因为在这种框架下，对医疗机构主要的激励就是如何改善服务以吸引更多的患者，实际上也就是刺激它们自身提高现有资源的使用效率。严格来说，这是一种系统性的制度无效导致的政府角色的24错位、政府职能的缺失。 与此类似的，还有一种观点认为既然市场机制不可能充分调控医疗服务市场，那么，政府调控和干预是唯一而且必须备选的方案。故，政府在医疗服务市场中的职责定位是： 一，政府为引导和调控医疗服务市场，承担出资人的角色，面向人群直接提供服务； 二，政府组织和建立基本社会医疗保障制度，承担筹资人的角色； 三，政府对医疗资源和技术进行准入、规划和布局。由于医疗服务市场中存在着严重的市场失灵，政府计划和调控应该发挥积极作用； 25四，政府在医疗服务领域应该加强监管和执法职能。 促进医疗服务市场的健康发展 对于医疗市场和医疗服务的市场化，有人分析认为，虽然医疗市场客观存在，但由于医疗服务的特性决定了医疗服务不能够市场化，同时卫生事业的性质也决定了医疗服务不能市场化，故，应采取必要措施促进医疗服务市场的健康发展： 一，合理划分基本与非基本的医疗范畴，规范医疗服务管理； 二，理顺医疗服务价格，促进不同类别医疗机构的公平竞争； 三，转变政府职能，加强医疗卫生监督； 26四，明晰产权，强化出资人责任。 针对医疗保障的问题 针对我国医疗保障存在的问题所提出的改革措施，主要包括以下三个方面。 23 同上 24林挺进：医疗改革中的政府角色, 25雷海潮：政府在医疗服务市场中的职责定位，医院管理论坛，2004年5月 26陈家应，范越：对医疗市场和医疗服务提供市场化问题的思考，中国医院管理，2005年12月第25卷第12期
首先，中国政府应该和必须做到： 一， 有一个符合中国实际的明确的医疗保健政策，并使之成为全民所了解和努力的方向； 二， 中国政府是可以考虑学习德国政府的医疗费用预算制度的； 三， 政府应在医业、药业、医疗设备业、保险业与国民之间以及各利益集团与经济发展水平之间起更多的协调作用，既要防止各利益集团的冲突，又防止各集团合谋，是医疗保险市场能健康发展 其次，中国应该建立社会保险、商业保险、合作医疗并重的三位一体的医疗保险制度： 一，建立社会医疗保险制度，为城市职工提供基本保障； 二，恢复和完善相互保险性质的合作医疗制度，为农民提供保障； 三，繁荣商业健康保险，满足国民的不同层次需要。 最后，中国的社会医疗保险和商业保险，关键在于建立风险分担机制，有效控制道德风险，降低医疗成本，减少医疗费用： 一， 加快职工医疗保险制度的改革，扩大风险分担单位，尽快改变目前以企事业单位为基础的脆弱的医疗保险体系； 二， 实施医疗费用的预算制，控制国民医疗费用的总支出； 三， 制定大体统一的主要服务和药品价格，并于公布，使医疗服务的供方主要在服务方面竞争，而不是在价格上竞争； 四， 切断医疗服务提供者和消费者之间的现金流； 五， 分离门诊医生的处方权和售药权，粉碎医业和药业的合谋； 六， 从供给方控制诱导需求形成的道德风险，降低医疗成本； 七， 采取有力的措施限制医疗器械检查的过度使用，切断医院物质利益同医疗器械供给量之间的关系； 八， 加强对非处方药物的市场管理，通过非处方药提高个人自我保健和治疗小病的责任，以便减少医疗费用； 九， 扩大公共卫生方面的支出，保障贫困人口对医疗的基本需求，缓和因病致贫和27因贫致病现象。 针对基本医疗服务 政府办医疗机构在基本医疗保障中应该起到主要提供者、市场稳定器、技术引导者和义务承担者的作用。政府保障基本医疗服务的政策措施有： 一，进一步明确政府办医责任； 二，加大对政府办医机构的投入； 三，大力发展其他非营利性医疗机构； 四，完善税收和物价政策； 五，健全基本医疗保险制度； 28六，深化医疗卫生体系改革。 3 结论 上文中，我们对于相关文献进行了总结、评论和综述。得出结论如下： 27辜胜阻，李珍：强化政府对医疗保健市场的干预加快医疗保健制度的改革，社会学研究，1997年第4期 28李少冬：政府保障基本医疗服务的责任，中国卫生经济，2004年12月
首先，由于存在规模经济、垄断优势、不对称信息等问题，医疗服务需要由政府来提供，才能保证其充分的供应，并同时控制成本。当然，极端的市场化固然能提高效率，但是会带来收入不平等和供给不足等负面的效果，但这些，是与普遍的社会目标向背离的。其次，在两种体制相互竞争的比较中，由于政策性负担、冗员负担、成本控制不当等原因，公立医院的绩效表现往往不如私立医院。在这种情况下，如果我们希望公立医院绩效改善，应该首先为公立医院在各方面“减负”，使他们可以和私立医院在同样的约束下竞争。 当然，我们的研究只是一个综述性的文献，无法提出更进一步的政策建议。但是我们觉得，目前正在推广的社区医院是一个非常好的实证研究的材料。本文中介绍的原因可以用来解释体系建立的必要性，而绩效评估的方法可以用来评估社区医院的表现。同时，法国的医改效果，也是我们的理论可以大显身手的地方。国别的比较中，我们只选择了结果比较典型的法国，但是比如美国的老兵医院和英国的公私立医院，也是非常值得研究的案例。另外，我们的文献中并没有能提出一个比较全面可行的关于医院绩效评估的通用标准，也是一个可以进一步发掘的空间。 虽然由于时间和文章资源的限制，我们的文献综述可能还不够全面和透彻。但是，我们建立了起了研究这个问题的基本框架。特别是在公立医院的绩效方面，我们通过对现有文献的归纳，总结了对医疗绩效的评价方法，并且总结了公立医院可能会面对的问题。考虑到中法政府对经济介入的积极姿态以及国有的传统，法国的经验对中国也并非没有借鉴意义。另外，通过分析归纳法国医疗体制所面临的问题，我们可以从更深层次理解法国医改的方向和目的性。 总之，我们的综述呈现了到目前为止，这一领域的主要成就，并且为后来的实证研究提供了理论准备。
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附录一 法国卫生支出概况 2000年，法国的卫生总支出占国民生产组织的%，高于欧盟的平均水平%。其中，公共卫生支出占总支出的76%，也居于高位。而这个比例从90年到2000年小有上升，近几年停留在9%-10%的水平上。
附录二 中国医疗改革的案例研究 由于文章篇幅的限制，我们无法在原文中展示全部的论文内容，所以我们把关于中国的案例的全文专门做成附录，希望可以更加全面的展示我们的工作。 中国 当前中国，看病难、看病贵已经是广大百姓抱怨最多的问题，俨然已经上升为社会主要矛盾之一。而事实上，中国政府多年前就已经开始推动医疗体制的改革，但是改革的总体效果可以说不令人满意，这也是造成现如今医疗改革日趋紧迫的原因。 现状 2005年7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作完成的一29份“中国医疗卫生体制改革”课题报告得出了“中国的医疗体制改革基本上不成功”的结论。一石激起千层浪，全国上下掀起了一场对中国医疗改的绩效如何的广泛讨论。各种观点如下。 首先，商业化、市场化是近年医改主流，五个标志：一，几乎全面取消了进入门槛，只要达到基本资质条件，任何组织和个人都可以兴办医疗服务机构。对私人和民间资本举办的医疗服务机构也不存在退出障碍；二，几乎所有医疗服务机构都已经成为具有独立利益意识和利益目标的主体，私立机构以及其他形式的盈利性机构从一开始就是如此。仍然保持公立地位的机构，虽然从理论上仍从属特定的政府部门，应服从于政府目标，但由于政府投入逐步降低，其生存和发展越来越多的依靠自身的运营，同时政府给予的自主权越来越大，其利益主体地位和利益目标也变得非常清晰；三，医疗服务体系的建设和发展已逐步走向由市场选择、由市场供求关系决定，在医疗服务体系的宏观布局方面，不仅民间资本从一开始就基本不受政府规划的约束，发展什么，在哪里发展完全取决于市场需求，随着自主权的扩大，公立医疗服务机构也逐步取代政府成为决策与投资主体，发展什么，在哪里发展等等也逐步走向依靠市场需求决定。在具体的服务内容选择方面，无论是私立服务机构还是公立医疗服务机构，也基本都走向完全依靠市场需求、依据利润搞低水平所决定；四，在医疗服务机构微观组织和管理方面，普遍走向企业化管理模式。私立机构及其他形式的盈利性机构如此，基于经济目标和竞争压力，公立机构也普遍如此；五，价格形成机制逐步走向依靠市场定价。随着这些年改革的推进，越来越多的医疗服务项目及药品价格走向靠市场定价。从政府仍然管制的部分服务项目和药品价格情况看，事实上也有相当大的弹性。 其次，改革是有成效，但是问题更加突出。成效方面：一，多方面资源特别是民间资源介入医疗服务，带来了医疗服务体系规模的进一步扩张：到2002年底，中国共有医疗机构万家，专业医疗技术人员427万人，病床数万张，与改革初期的1978年比，分别增长了%,%,%，全国每千人口医生数由1978年的人上升到2002年的人，每千人口医院和卫生院的床位数由1978年的张上升到2002年的张，这种扩张进一步大幅度提高了医疗卫生服务的供给能力；二，通过竞争及全社会范围内服务投入的增长，医疗卫生服务的内容逐步扩展，整体技术水平显著提高：主要表现在卫生技术人员特别是高级技术人员比例不断提高，技术装备水平全面改善，对疾病的检验、诊断能力普遍增强，能够开展的诊疗项目不断增加；三，以放权让利为主要特征的管理体制改革和多层次竞争，明显提高了医疗服务机构和有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。问题和后 29 《2005年度经济领域10大争论》，人民网，2005年12月31日：
果：一，医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升，并且带来一系列其他问题：改革开放以来特别是20世纪90年代以来，中国的医疗服务价格增长及卫生总费用增长极为迅速，大大超过GDP和居民收入增长幅度。据测算，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了544%，农村居民人均收入增长了393%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则平均增长了965%和998%。在卫生总费用方面，从1978年到2001年，卫生总费用从亿元增加到亿元，增长了倍，去除物价影响因素，增长了14倍。同期中国GDP增长了倍，剔除物价影响，增长了倍，卫生总费用以每年平均比GDP快个百分点的速度增长。影响医疗服务价格增长的因素有很多，但是其中一个至关重要的因素是医疗服务机构及从业人员基于牟利动机提供过度服务。比如提供各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗、滥开处方、搭车销售非医疗服务和产品，还有些医疗机构甚至虚列治疗和服务项目多收费、滥收费。其中最普遍的问题是医药合谋，靠向患者兜售药品特别是贵重药品牟利。医疗服务价格和卫生费用攀升所带来的后果极为严重。首先是医疗保障体制建设步履维艰。改革开放以来，医疗保障体制建设出现了全面危机。农村医疗近乎全面瓦解，各种重建的努力基本没有成效，城镇医疗保障制度建设也全面陷入困境。医疗保障机制建设的倒退使绝大多数城乡居民不得不依靠个人和家庭力量抵御疾病风险，卫生筹资和分配的公平性大幅度降低。虽然影响医疗保障制度建设的因素有很多，但至关重要的原因之一就是医疗服务机构行为失控、医疗服务价格攀升过快。更为突出的问题是致使很多人特别是贫困居民无力求医。根据两次国家卫生调查的结果，1993年因经济能力问题应就诊而未就诊的比例为%，其中城市为，农村为%；至1998年，这一比例上升至%，其中城市为32%，农村为36%。在住院方面，1993年未住院率为%，其中城市为%，农村为%。在所有该住院而未住院的人中，因经济能力问题无法住院者的比例为%，其中城市为%，农村为%;至1998年，该住院而未住院的比例变化不大，为%，但其中因经济原因未住院的比例大幅度上升至%，其中城市为%，农村为%。许多人特别是经济困难群体在遇到疾病时往往是“大病拖，小病扛”，因病致贫、因病返贫等问题也变得越来越突出，对公众健康乃至社会稳定构成了严重威胁。当然因经济能力限制而无法求医并非完全是医疗服务价格攀升问题，但是医疗费用日益高涨带来的影响显而易见。此外，医疗卫生费用的迅速攀升对经济发展的影响也不可低估。比如，日趋高昂的医疗费用和绝大多数的居民必须进行自我保障的现实，会大幅度降低居民消费的预期，从而影响宏观经济增长；全社会医疗投入的迅速增长特别是其不合理增长，势必也会影响经济结构的优化；二，医疗服务体系的布局结构日趋不合理，大大降低了医服务的可及性。计划经济时期，通过强有力的政府干预，医疗服务体系的不合理问题曾经大为改观，大大提高了服务的可及性，但自改革开放以来，布局及结构不合理问题再度成为突出问题，且有愈发严重之势。现实的情况已经充分证明了这一点。首先是城乡差距以此消彼长的方式迅速扩大。1982到2001年，城镇医院的床位数从万张增加到万张，涨幅为%；而农村医院床位则从万张下降到万张，降幅为%。贫困地区和富裕地区之间的差距也在扩大。1982年，按每千人拥有的床位数计算，最高与最低（上海和广西）之比为：1，至2001年，最高与最低（北京和贵州）之比已扩大为：1。除了地域布局问题外，由于竞争导致的优胜劣汰，医疗服务资源也迅速从初级体系向高级体系集中。大医院越办越大，技术水平、设备条件等越来越高。而初级机构，比如农村乡镇医院、卫生院，城市社区医院等则逐步萎缩，很多甚至到无法生存的地步。医疗服务体系布局结构的上述变动的后果十分明显，使得计划经济时期已经全面提高的服务的可及性大幅度降低。在不少地方，看病难再次成为突出问题。三，服务重点和技术路线选择逐步偏离基本社会需求。根据医疗卫生的特点和中国国情，在医疗服务重点和技术路线选择方面，合理的选择应当是首先突出疾病预防和控制，在技术路线选择上注重适宜技术。计划经济时期，中国也曾
经很成功做到了这些。但近些年来，由于医疗服务机构普遍积极追求经济利益，服务重点和经济路线选择也发生了严重偏离。轻预防，重治疗，轻常见病、多发病，重大病，轻适宜技术，重高新技术的倾向越来越突出。这种选择的后果极为突出，最主要的表现就是医疗卫生投入所获得的健康保障效益低下。从全社会范围内来看，中国医疗卫生总投入这些年来大幅度增长，但是不仅以预期寿命、婴儿死亡率为标志的总体健康水平没有进一步的提高，很多传染病、地方病乃至部分慢性非传染病的控制还有恶化的趋势。不仅医疗卫生投入的总体效果不佳，由于医疗服务机构全面追求盈利，大量提供过度服务，部分从业者甚至变得利欲熏心，为了牟利甚至不惜采取有害的诊疗手段，以至于不少患者的高投入不仅不能获得合理和有效的治疗，得到的反而是身心伤害。这方面的问题在当前也十分突出。诸如药品特别是抗30生素滥用导致的危害等等在很大程度上已经成为社会问题。 另外，当前医疗体制弊端引发的问题有：一，医疗保障制度的不完善与社会发展需要的矛盾。在大多数人未享有医保的同时，全国医疗费用的增长幅度已经大大超过了居民收入的增长水平，致使低收入群体的医疗费用负担较重。现行的医疗保障制度恰恰把最需要享受基本医疗保健的人群，如无保障的贫困人群、失业工人、妇女、儿童、老年人、残疾人排除在外；二，政府经费投入的增长速度与医疗费用增长之间的矛盾。政府对公立医院付出了极大的投入：土地使用权无偿划拨，营业收入不纳税，政府经费投入几乎年年倍增，从1980年到2003年的23年间，资金投入增长了22倍。但“生之有余而用之无度”的财政支出却导致设备的竞争引进和基建投资规模的逐年攀升。医院不但以此作为提高收费价格的依据，还以药养医，80%的药品通过医院销出便是证明之一；三，医护人员的公开收入与医院管理机制间的矛盾。医护人员享受国家行政事业单位员工待遇，医学科技的进步和医疗资源的垄断性为他们提供了许多创收的机会，但提高他们公开收入的良好机制在医院管理中还未广泛推崇，致使收红包、开处方提成、外出走穴服务收费等问题屡禁不止；四，人道主义救助和人的生存权最基本的保障与医院创收之间的矛盾。生存权是人生权中最基本的权利。当人在生老病死的过程中，其生存权需要基本的医疗救助时，政府有法定义务给予保障。而医院在创收过程中对患者就医有严格的收费程序，使得一些亟需救助的患者失去了人道主义救助的机会；五，患者希望享受更多高科技带来的医疗服务，与传统的低支出福利性的就医心理之间31形成利益矛盾。 还有，我国医疗管制存在的主要问题有：整体框架尚未完全形成；缺乏医疗行业的基本法律；缺乏建议适应社会主义市场经济政府管制制度的自觉性意识，立法计划缺乏系统性、全面性；各组成部分发展不平衡。市场准入方面，在机构准入方面相对比较健全，在人员准入方面还有欠缺，如临床药师、技师系列、专科医师制度等；技术准入方面很少，只有各按规定，没有成型制度；设备设施准入不完善。行政审批方面，缺少透明度和制约。在运行监管方面，缺乏大量技术规范，缺乏关于医疗机构和医务人员社会经济行为管制规定，没有建立信息发布制度。法律法规比较简单，难以适应复杂的形式。此外，患者权益保障和救济制度不健全，导致医疗质量下降，技术事故和责任事故增多。在认定医疗活动性质，打击各种32非法行医和侵害患者合法权益和财产权益希望方面越来越力不从心。 原因 中国改革开放以来的医疗服务体制改革是不成功的，之所以不成功，原因就在于选择了市场化、商业化的服务提供方式。市场不是万能的。在一些领域，受其特殊运行规律和特殊发展目标的影响，商业化、市场化的道路是行不通的。医疗卫生服务就是具有特殊性的、市 30葛延风，王晓明：中国医疗服务体系改革反思，中国卫生产业，2005年9月 31民进四川政府：提供基本医疗服务是政府义不容辞的责任，四川统一战线，2006年第2期 32郑大喜：市场机制、政府调节与医疗管制制度框架的构建，医学与哲学，2004年9月第25卷第9期
场机制无法有效发挥作用的领域之一。 总结起来，有以下几点：一，以营利为目标的竞争必然带来布局结构不合理的问题，影响服务的可及性。医疗服务需求是每个人都无法避免的，且一旦发生通常都是比较紧迫的，而从全社会范围看，人们的居住方式又都是分散的。因此，合理的医疗分布体系必须形成合理的地域布局，当社会成员出现医疗服务需求时，可以得到及时与便捷的服务。但在医疗服务机构明确追求盈利目标且相互间充分竞争的情况下，可及性的目标是无法实现的，医疗资源必然向购买力地区集中，低购买力地区必然形成缺医少药的局面。且在一个社会中，不同群体和区域间社会成员的收入水平差距越大，这种布局不合理问题就越突出；二，以营利为目标的竞争必然导致医疗卫生服务重点及技术路线选择的偏离，医疗服务机构行为也必然失控，进而形成医疗成本不断攀升，但全社会健康水平却未能得到有效改善的局面。医疗卫生服务的基本目标不仅要使公众在遇到疾病威胁时能够得到及时与合理的治疗，更有价值的目标则是要降低疾病的发生率。换句话说，合理的医疗服务体系应突出预防和疾病控制而非疫病发生后的治疗。很显然，这一目标与医疗服务机构的盈利性目标是相冲突的。重视疾病预防与控制虽然可以提高全社会成员的健康水平，降低疾病负担，有着突出的社会效益，但对于以营利为目标的医疗服务机构来说，这种选择必然带来其盈利水平的降低。另外，对很多疾病的预防和控制是具有“外部性”的服务，这是任何以营利性为目标的机构都不愿意干的。简单来讲，只要医疗卫生充分市场化，充分以营利为目标，在服务重点选择方面，必然出现轻预防、重治疗的倾向。显然，轻预防、重治疗的服务重点选择以及轻适宜技术、重高新技术的技术路线选择逐步提高医疗服务价格及全社会范围内的卫生总费用，但公众的整体健康水平却未必能够得到改善。之所以市场化商业化的医疗服务提供方式会出现以上问题，原因就在于医疗服务的特殊性。一方面，医疗服务的需求和供给完全不同于一般消费品的需求和供给。对于疾病患者来讲，需求通常是没有替代产品的，这本身就使得医疗服务提供者处于垄断地位，更重要的是，医患双方在存在无法解决的信息不对称，这种情况下，只要医疗服务机构和从业人员追求利润，他们就可以操纵患者的选择，提供各种不必要的服务以牟取利润的行为也就难以控制。另一方面，在不同的医疗服务机构之间，竞争也很难发挥对医疗价格的控制作用。由于各人对医疗服务的需求几乎是无限度的，而现代医疗技术发展又非常迅速，加上医患之间无法克服的信息不对称，致使医疗服务机构之间的竞争主要表现为技术和治疗手段竞争而非价格竞争。竞争越激烈，医疗服务机构越倾向使用高新技术，医疗服务价格逐步攀升，也就因此而不可避免；三，医疗服务体系结构必然出现畸形发展。合理的医疗服务体系必须是多层次的，能够满足不同社会成员的不同需求，但其中最重要的无疑是初级卫生医疗体系的建设和发展。因为初级卫生体系更能够贴近群众，也能够更好地实现预防和治疗相结合。但以营利为目标的竞争，特别是由于这种竞争导致的服务重点和技术路线偏离，将不可避免的导致医疗服务资源向大型化、专业化的方向集中，初级卫生体系因竞争能力不33足而逐步萎缩，医疗服务的可及性将因此而进一步降低。 此外，也有人认为医疗服务市场特殊的技术经济特点及其导致的市场失灵是主要原因： 七， 在医疗卫生服务产品中有一部分具有边际收益递增特性和自然垄断倾向的公共物品属性，导致其供给不足，另外有相当的一部分虽不是严格意义上的公共物品，但因其具有较强的正外部性，无法按“谁受益，谁分担”原则补偿，此外医疗服务过程中可能对第三方产生一些负面影响。 八， 医疗消费具有供方主导性，医患之间存在委托代理关系和信息不对称的市场缺陷，直接导致了逆向选择和道德风险的问题出现，存在医患双方“激励不相容”的可能，易导致服务提供者利用信息优势诱导需求、创造消费和提供过度服务。 九， 医疗服务产品的需求弹性和需求性较差，其垄断性又限制了市场机制的发挥。 33葛延风，王晓明：中国医疗服务体系改革反思，中国卫生产业，2005年9月
十， 医疗服务存在不确定性和风险。 十一， 医疗服务并非可以自由进入市场交易的服务，对于提供医疗服务的主体，有特殊要求。 34十二， 市场在追求效率时，难以兼顾医疗服务的公平和可及性等。 改进 李玲的观点 北京大学中国经济研究中心的李玲教授主张政府主导型的医疗体制，但是要在全球经济发展的大背景下重新设计我们的医改方案。 李玲认为目前主要面临的问题有公共卫生薄弱、偿付机制不合理、资本进出渠道不畅、医务人员激励机制导向有误以及包括社会监管在内的第三方力量的缺失。针对这些问题，她建议中国医疗体制的改革应该有以下新内容： 五，成立国家卫生健康委员会以统筹体制改革； 六，实行垂直的一体化管理以有效配置资源； 七，引进国外品牌医院以加大竞争压力； 八，发展包括药品、医疗器械和服务在内的健康产业，成为国民经济的新的增长点。 35该课题组的最终设想是利用大国优势，创造一个具有中国特色的医疗服务体系。 高书生的观点 高书生认为，现有部门设置的既定格局下，通过一个凌驾于各部委之上的综合部门来统筹医改全局，可操作性不大。故，建议按照居民的医疗需求，建立三个层次的医疗服务体系： 四，家庭健康保健； 五，以目前的社区医院或二级医疗机构为基础而建的慢性病俱乐部； 36六，专科和综合医院。 针对政府的基本责任 公共医疗问题上政府的基本责任：一是保证相对充分的财政供给，二是要使这种供给平均化以实现社会公正；然后才是资源使用效率的问题。政府角色紊乱导致公平与效率的双重缺失。故，政府在医疗改革上，在以下几个方面要加以努力： 四，改革政府与医疗机构之间的依附关系，这是医疗改革的关键所在。对医院而言，政府应当是作为医疗行业管制政策的制定者而存在，激励医疗资源的使用效率；它可以对医疗人员的资质进行认定。但是在对医疗机构的财政支出中应该减少其影响力，进而在很大程度上卫生行政部门的角色停留在行业规制、业务指导的层面。如果卫生行政部门还需要对医疗资源分配公平性负部分责任的话，那么它更多是通过行业规制如许可证的办法来调整医疗机构的地区分布，以降低公众选择医疗机构“用脚投票”的成本。 五，与医疗资源分配公正性密切相关的财政支付问题，更多要依据医疗机构所服务的患者数量来约束，使他们可以用较低的成本进行“用脚投票“并以此来约束医疗机构获取政府财政拨款的数额。在这种制度安排下，医疗费用的支付关系直接发生在医疗机构与财政部门，而不是卫生行政部门之间，其中支付的数量取决于患者而不是 34郑大喜：市场机制、政府调节与医疗管制制度框架的构建，医学与哲学，2004年9月第25卷第9期 35李明三：医改课题组提议建立政府主导的医疗体制，现代医院报，2006年4月13日第003版 36 同上
卫生行政部门，医疗资源分配的公正性一次得到制度性的保障。 六，在此过程中医疗机构的独立性应该得到充分的保障。因为在这种框架下，对医疗机构主要的激励就是如何改善服务以吸引更多的患者，实际上也就是刺激它们自身提高现有资源的使用效率。严格来说，这是一种系统性的制度无效导致的政府角色的37错位、政府职能的缺失。 与此类似的，还有一种观点认为既然市场机制不可能充分调控医疗服务市场，那么，政府调控和干预是唯一而且必须备选的方案。故，政府在医疗服务市场中的职责定位是： 一，政府为引导和调控医疗服务市场，承担出资人的角色，面向人群直接提供服务。政府干预医疗服务的形式和手段很多种，其中直接投资举办公立医院是所有国家普遍采用的方法。在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院可以起到以下作用：引导私立医院的经营行为，削弱其追求利益最大化的目的；平抑市场价格，保护医疗服务需求者的利益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利性公益服务；促进医疗机构之间的竞争，打破私立医院可能形成的地区和行业垄断。由于政府举办的公立医院在市场上可以发挥以上特殊的作用，所以世界各国都举办数量不等的公立医院来达到政府调控市场和直接提沟医疗服务的目的； 二，政府组织和建立基本社会医疗保障制度，承担筹资人的角色。医疗服务虽然多数属于个人消费品范畴，但健康又是一项基本人权，由于消费医疗服务可以改善个人的生产能力及效率，属于人力资本投资，对社会可持续发展是有利的，所以政府应当组织和建立基本社会医疗保险制度，引导和满足居民对医疗服务的基本需要。社会医疗保险制度的建立还可以通过风险的分担机制达到减少因病致贫，因病返贫的目的，促进社会稳定和发展。通过公立医院还可以为那些经济能力弱的人群提供直接服务； 三，政府对医疗资源和技术进行准入、规划和布局。由于医疗服务市场中存在着严重的市场失灵，政府计划和调控应该发挥积极作用。政府应当对卫生专业技术人员建立市场准入标准，建立职业许可制度；对医学技术进行评估，推广安全、有效、经济和符合社会伦理的适宜技术，淘汰不符合以上原则的技术。为了在宏观上保证医疗服务系统的绩效，必须对医疗资源进行规划，制定具有法律效力的资源配置标准，同时为了纠正市场配置资源的缺陷，政府还必须对医疗资源的布局和结构进行规范和引导，以提高医疗资源的配置效率和使用效率； 四，政府在医疗服务领域应该加强监管和执法职能。市场经济条件下政府必须营造公平、竞争的环境，同时对市场环境中的供需双方的关系进行调节，制定游戏规则，保证供需双方的合法权益。对于破坏或有损市场秩序的行为进行处罚。市场经济也是法制经济，执法主体必须由政府来承担。在医疗服务领域，政府要依法保护人群所享有的各项正当健康权益，监督监控医疗服务质量和价格，披露有关信息，纠正医患双方的信息不对称，制止垄断、倾销等不正当竞争行为，维护居民的健康权利。对于不符合质量要求的医疗服务提供者坚决予以取38缔，对造成危害健康的情况要予以处罚。 促进医疗服务市场的健康发展 对于医疗市场和医疗服务的市场化，有人分析认为，虽然医疗市场客观存在，但由于医疗服务的特性决定了医疗服务不能够市场化，同时卫生事业的性质也决定了医疗服务不能市 37林挺进：医疗改革中的政府角色, 38雷海潮：政府在医疗服务市场中的职责定位，医院管理论坛，2004年5月
场化，故，应采取必要措施促进医疗服务市场的健康发展： 五，合理划分基本与非基本的医疗范畴，规范医疗服务管理； 六，理顺医疗服务价格，促进不同类别医疗机构的公平竞争； 七，转变政府职能，加强医疗卫生监督； 39八，明晰产权，强化出资人责任。 针对医疗保障的问题 针对我国医疗保障存在的问题所提出的改革措施，主要包括以下三个方面。 首先，中国政府应该和必须做到： 四， 有一个符合中国实际的明确的医疗保健政策，并使之成为全民所了解和努力的方向； 五， 中国政府是可以考虑学习德国政府的医疗费用预算制度的； 六， 政府应在医业、药业、医疗设备业、保险业与国民之间以及各利益集团与经济发展水平之间起更多的协调作用，既要防止各利益集团的冲突，又防止各集团合谋，是医疗保险市场能健康发展 其次，中国应该建立社会保险、商业保险、合作医疗并重的三位一体的医疗保险制度： 四，建立社会医疗保险制度，为城市职工提供基本保障； 五，恢复和完善相互保险性质的合作医疗制度，为农民提供保障； 六，繁荣商业健康保险，满足国民的不同层次需要。 最后，中国的社会医疗保险和商业保险，关键在于建立风险分担机制，有效控制道德风险，降低医疗成本，减少医疗费用： 十， 加快职工医疗保险制度的改革，扩大风险分担单位，尽快改变目前以企事业单位为基础的脆弱的医疗保险体系； 十一， 实施医疗费用的预算制，控制国民医疗费用的总支出； 十二， 制定大体统一的主要服务和药品价格，并于公布，使医疗服务的供方主要在服务方面竞争，而不是在价格上竞争； 十三， 切断医疗服务提供者和消费者之间的现金流； 十四， 分离门诊医生的处方权和售药权，粉碎医业和药业的合谋； 十五， 从供给方控制诱导需求形成的道德风险，降低医疗成本； 十六， 采取有力的措施限制医疗器械检查的过度使用，切断医院物质利益同医疗器械供给量之间的关系； 十七， 加强对非处方药物的市场管理，通过非处方药提高个人自我保健和治疗小病的责任，以便减少医疗费用； 十八， 扩大公共卫生方面的支出，保障贫困人口对医疗的基本需求，缓和因病致贫和40因贫致病现象。 针对基本医疗服务 政府办医疗机构在基本医疗保障中应该起到主要提供者、市场稳定器、技术引导者和义务承担者的作用。政府保障基本医疗服务的政策措施有： 七，进一步明确政府办医责任。根据社会主义市场经济体制下政府的职能定位，对那些市场机制较难发挥作用的医疗机构，由政府举办；对那些主要承担基本医疗任务、 39陈家应，范越：对医疗市场和医疗服务提供市场化问题的思考，中国医院管理，2005年12月第25卷第12期 40辜胜阻，李珍：强化政府对医疗保健市场的干预加快医疗保健制度的改革，社会学研究，1997年第4期
代表区域性医疗水平、在医疗服务体系中起重要作用的医疗机构，由政府继续办好。各地级市应办好1-2所综合医院和1所中医院，各县市应办好1所综合医院和1所中医院，城镇、社区卫生机构原则上也应公办为主； 八，加大对政府办医机构的投入。这是政府发挥基本医疗保障职能的重要保证，也是规范政府办医疗机构基本医疗服务行为的必然要求。对政府办医疗机构的补偿政策应该讲是明确的，关键是要抓好完善、落实； 九，大力发展其他非营利性医疗机构。政府办医疗机构在基本医疗保障方面发挥着引导和稳定作用。但不是说绝大多数基本医疗服务都是由政府办医疗机构来提供。我国处于社会主义初级阶段，政府财力有限，应该有所为有所不为。因此，必须大力发展其他非营利性医疗机构，且其在医疗服务体系中应占主体地位； 十，完善税收和物价政策。必须重新审视现行的医疗机构税收和物价政策，让主要提供基本医疗服务的医疗机构达到保本微利的经营效果。这是保障居民基本医疗服务，控制医疗费用过快增长，规范医疗机构服务行为的重要保证； 十一， 健全基本医疗保险制度。要对基本医疗服务的概念、范围进行研究，合理界定基本医疗服务。要加快推进城镇职工基本医疗保险制度改革，并加强管理、完善政策，要对农民的基本医疗保障问题予以高度重视，在大力发展新型农村合作医疗制度的同时，对农民基本医疗服务的保障问题进行研究，建立多形式的、合乎我国农村实际的农村基本医疗保险制度； 十二， 深化医疗卫生体系改革。改革是克服现行医疗卫生体系弊端，促进基本医疗服务健康发展的必由之路。改革要坚持加强政府公共卫生职能，加快公共卫生体系建设；坚持统筹城乡卫生事业发展，切实加强农村卫生工作；坚持公有制实现多样性，加快推进公办医疗机构体制改革；坚持投资主体多样化，大力发展非公有制医疗机构；坚持立足调整存量与有序发展增量相结合，优化卫生资源配置。改革要有利于明确政府在卫生事业发展中的职能；有利于促进卫生事业的持续、健康发展；有利于调动广大卫生人员的积极性；有利于维护社会和医疗秩序的稳定；有利于满足人41民群众多样化、多层次的卫生服务需求。 41李少冬：政府保障基本医疗服务的责任，中国卫生经济，2004年12月
