第三章 人身意外伤害保险
人身意外伤害保险概述
人身意外伤害保险的保险责任
意外伤害保险的保险金给付
一、定义
是指以被保险人因遭受意外伤害造成的死
亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务.
第一节 人身意外伤害保险概述
＊伤害
是被保险人的身体受到侵害的客观事实,由
致害物、致害对象、致害事实、侵害发生
与侵害之间的因果关系四个要素构成.
致害物:是直接造成被保险人伤害的物体或
物质,而且是在被保险人身体之外的.
1 器械伤害：如劳动工具、机动车辆等
2 自然伤害：如暴雨、洪水、雷电等
3 化学伤害：如有毒气体、液体等
4 生物伤害：如野兽、家畜等
致害对象:是被保险人的身体某个
部位,是生理上的伤害.
致害事实:是致害物以一定方式破
坏性地接触被保险人身体的客观
事实.
＊意外
（一）被保险人事先没有预见到伤害的发
生
1 伤害的发生是被保险人事先无法预见的.
2 伤害的发生是被保险人事先可以预见的，
但由于被保险人事先疏忽而没有预见到.
（二）伤害的发生违背被保险人
的主观意愿
1 被保险人预见到伤害即将发生时，在技
术上已经不能采取措施避免.
2 被保险人预见到伤害即将发生时，在技
术上可以采取措施避免，但由于法律或职
责上的规定，不能躲避.
需要注意的是：
• 故意行为不属于意外；
• 故意和意外互相排斥，但并不构成一个
完备事件组
结论:
• 意外伤害构成的要件可以概括为外来、
偶然和剧烈三个.
其一,外来
• 中风跌倒死亡,不是;
• 天热中暑,不是;
• 走路跌倒受伤,是.
意外伤残后又因病死亡案
• 2000年5月4日,B市机器厂为单位职工投保
了“团意险”，每人保险金额5万元。6月28
日撞伤，该厂职工石磊骑自行车在上班途
中被卡车撞伤，锁骨、右肋骨骨折，经交
警部门作了由卡车方承担全部责任，应赔
偿受害人石磊3万元的裁定并结案。鉴于石
磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他治
疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不
料，未等治疗结束，石磊于9月16日因心肌
梗塞死于医院。请分析本案。
其二,偶然
• 车辆拥挤,车正在启动,乘客不听劝说强行
下车,坠地重伤,不是;
• 乘客在行使的车辆中被人挤出车外受伤,
是.
其三,剧烈(突发)
• 长途旅行,脚底磨损,不是;
• 长年搬运重物造成腰疼，不是;
• 天空坠物引起伤亡,是;
• 煤气中毒,是.
二、可保风险
（一）一般承保的意外伤害
1 必须是被保险人身体上的伤害
2 必须是由外界原因、意外事故所致的伤
害
（二）特约承保的风险
1 战争
2 被保险人从事登山、跳伞、滑雪、漂流、赛车、
拳击、摔跤等剧烈活动或比赛中遭受的意外伤害
3 核辐射
4 医疗事故
（三）不可保风险
• 1 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤
害
• 2 被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤
害
• 3 被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后
所受的意外伤害
• 4 被保险人的自杀行为所造成的意外伤
害
与人口角后被人踢倒死亡给付案
• 2000年8月的一天,萧强与在同一家国企
单位工作的同事戴华相约,一起去市内的
一家国有保险公司投保.两人因平时关系
不错,商量各自买了一份相同的个人意外
伤害保险附加医疗费用保险,保险金额均
为10万元,保险期限也都为1年.
• 谁知在投保后不久的某日中午,两个年轻人因琐
事发生口角,先是谩骂,骂到后来按捺不住,竟然
动起手来.萧强被戴华一拳打在眼角,正想挥臂
回击时,被在旁的同事拉开.经过许多同事半个
小时的劝说,怒气冲冲的两人才稍稍平静下来.
就在大家以为事态已平息,戴华也转身打算离去
时,不料萧强见自己受伤的眼角血流不止,勉强
克制住的怒火猛地又窜了上来,于是趁转过身去
的对方不备,朝他身后猛踢一脚.毫无戒备的戴
华猝不及防,踉跄几步,一头栽地,恰好跌倒在路
边的废物堆上,被尖锐物刺穿胸部,当场死亡.
• 事后,两家被保险人的家属先后向保险公
司提出索赔:被保险人戴华的家属提出给
付死亡保险金的请求,因为戴属于意外死
亡;而被保险人萧强的家属则认为萧的行
为实属正当防卫,可让法院来处理,但他在
两人口角时被戴打伤,应由保险公司赔偿
医疗费用.
问题:
• 1.意外伤害保险对哪些意外伤害不保?可
保的意外伤害有哪几种?
• 2.什么叫殴斗?什么叫正当防卫?殴斗和正
当防卫所引起的伤残死亡是否属于意外
伤害保险的责任范围?
• 3.保险公司对这两笔意外伤害保险业务的
被保险人家属所提出的保险金给付请求,
你认为应如何处理?
三、意外伤害保险的种类
按照保险责任划分
意外伤害死亡残疾保险
意外伤害医疗保险
综合意外伤害保险
意外伤害误工保险----暂时丧失劳动能力
而无法工作
注意：
•停工与残疾的区别
四、意外伤害保险与人寿保险的区别
相同点：
1 保险标的相同
2 保险金额的确定方法相同
3 保险合同主体相同
不同点：
1 可保危险不同
2 费率厘定基础不同
3 保险期限不同
4 保险责任准备金的提取方式不同
第二节 意外伤害保险的保险责任
一、保险责任
保险责任 险种
意外伤害所致残废 意外伤害保险
意外伤害所致死亡
死亡保险
疾病所致死亡 两全保险
生存到保险期限结束
派生责任
• 医疗费用给付、误工给付、丧葬费给付和遗嘱
生活费给付等责任.
二、意外伤害保险的保险责任的构成条件
1 被保险人遭受了意外伤害
包括两方面要求：
（1）被保险人遭受的意外伤害必须是客观发生的事实
（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险
期限内
2 被保险人在责任期限内死亡或残废
包括两方面要求：
（1）被保险人死亡或残废
在法律上发生效力的死亡有两种情况：
一是生理死亡 ，即已被证实的死亡
二是宣告死亡，即按照法定程序推定的死亡
《中华人民共和国民法通则》第23条规定：“公民有下列
情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡：
█ 下落不明满4年的
█ 因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的
残废包括两种情况：
一是人体组织的永久性残缺（或称缺损），
如肢体断离；
二是人体器官正常机能的永久丧失，如丧失
视觉、听觉、语言机能、运动障碍
（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限内
如果宣告死亡时已经超过责任期限时，为解决这一
问题，可以在意外险条款中约定失踪条款，规定被保
险人因意外事故下落不明超过一定期限（如3个月、6
个月）时，视同死亡。
*责任期限
只要被保险人遭受意外伤害时间发生在保险
期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内
（即责任期限内，如90天、180天、360天等）
造成死亡残废的后果，保险人就要承担保险责任，
给付保险金。即使被保险人在死亡或确定残废时
保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险
人就要负责。
责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的
概念
在保险期限内出险而在期满后死
亡给付案
• 1996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了
由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保
险”，缴付保险费5元，保险金额1万元，保险
期限1年，保险单上写明：从1996年9月1日起，
至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，郭
晓莲升入三年级，继续参加“学平险”，保险费
提高为10元，保险金额也升至2万元，保险期
限则是自1997年9月1日起，至1998年8月31日
止。
• 1997年10月初，郭晓莲突然发病，全身
抽搐，病势来得凶猛，经医院抢救无效，
于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡
的原因是狂犬病，此时郭晓莲的父亲才
回想起，他的女儿的确被狂犬咬伤过，
但被咬的时间是在1997年7月15日。当时
因女儿被咬后并无症状，他也未在意，
也未与肇事人交涉。
• 事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲
的法定继承人，向保险公司申请索赔，
保险公司该如何处理此案？意外伤害保
险中的责任期限是一个什么概念？责任
期限与保险期限是不是一回事？
• 在本案中，被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被
狂犬咬伤是在二年级投保的保险期限内（1996
年9月1日~997年8月31日），而这一伤害事故
最终的后果却是产生在这一保险期限已经结束，
已经是三年级投保的保险期限内。因此，保险
公司应当将这一事故作为发生在二年级投保的
保险期限内的保险责任来处理，按被保险人在
这一保险1期限内所投保的金额给付1万元死亡
保险金。
3 意外伤害是死亡或残废的直接原因
或近因
*意外伤害是死亡或残疾的诱因时,保险
人不是按照保险金额和被保险人的最终
后果给付保险金,而是比照身体健康者在
遭受这种意外伤害后可能造成的后果给
付保险金.
总结：
• 1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤
害
• 2、被保险人在责任期限内死亡或残废
• 3、意外伤害必须是造成被保险人死亡或
残疾的近因
三、人身意外伤害保险责任判定程序
第三节 给付方式
1 死亡保险金的给付 : 定额给付
2 残废保险金的给付 ：由保险金额和残废程度两个
因素确定
残废保险金=保险金额*残废程度百分比
计算
• 某被保险人投保意外伤害保险，保额800
，000元。在保险期限内的一次意外事故
中造成一目永久完全失明（残废程度
50%）并两上肢永久完全丧失机能（残
废程度100%），保险人应如何给付保险
金？
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当一次意外伤害造成被保险人身体若干部位残废时，保险
人按保险金额与被保险人身体各部位残废程度百分率之
和的乘积计算残废保险金。
█ 如果各部位残废程度百分率之和超过100%，则按保险
金额给付残废保险金。
█ 被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时，保险人对
每次意外伤害造成的残废或死亡均按保险合同中的规定
给付保险金，但给付的保险金累计以不超过保险金额为
限。
3 医疗保险金给付
• (1)绝对免赔额 100元
• (2)免赔额以上进行比例赔付
50%~80%
• (3)给付范围包括治疗费、药费、抢救费、
住院费等.
案例
• 某女投保了意外伤害保险,因夜间骑车不慎撞在
水泥桩上跌伤,在当地公立医院诊断为右胫骨骨
折,支出医疗费共560元,次日不放心又在一家
私人诊所重新拍片,买药支出460元,要求保险
公司理赔.保险公司根据保险合同约定,对其在
私立医院所支付的费用460元按除外责任处理,
不予赔付.意外伤害保险合同条款规定了绝对免
赔额100元,给付比例为80%.那么,保险公司赔
付金额为(560-100)*80%,即给付意外医疗
保险金额368元.
保险金给付注意事项
• 1、一次事故，多处残废
• 2、保险期限内发生多次意外伤害
• 3、先残后死
• 4、特别约定残废给付
