阿司匹林临床应用近况
阿司匹林临床应用近况
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阿司匹林问世已有百余年的历史，开始主要用于止痛、退热、抗炎及抗风湿治疗。20世纪 70
年代发现阿司匹林在高危患者发生心肌梗死、缺血性脑血管病的壹、二级预防中是壹种有效
的抗血小板药物。研究表明，和安慰剂组比较，服用阿司匹林的中年男性在 5年随访期间首
次心肌梗死的发生率下降 44%[1]。虽然阿司匹林能够显著减低心肌梗死和缺血性心血管事件
的发生，可是，许多患者且没有正规接受阿司匹林的治疗。本文旨在使临床医生提高对阿司
匹林了解，正规使用阿司匹林，使更多的患者受益。
1对阿司匹林预防缺血性事件的认识
阿司匹林是治疗急性冠脉综合征(ACS)的基石，且广泛应用于缺血性血管性事件的壹级和二
级预防。早期的 SISI2研究显示[2]：阿司匹林治疗 5周使 ST段上抬(STEMI)患者的死亡相
对危险率下降(RRR)23%，如和链激酶合用死亡率 RRR为 42%。多个研究评价了阿司匹林对不
稳定型心绞痛或非 ST段上抬心肌梗死(NSTEMI)的效果，其中 1983年壹项最大的试验系退伍
军人合作研究(VACS)，该研究将 1266例患者随机分为阿司匹林 325mg/d组或安慰剂组。治
疗 12周后发现阿司匹林治疗组的死亡率和 MI的 RRR下降 51%。最近的荟萃分析显示：和安
慰剂组比较阿司匹林能够使血管事件减少 20%。有文献报道[3]，长期服用阿司匹林患者不但
MI发生可能性小，即使发生了严重程度也比从不服用要轻，较多的表现为 NSTEMI。
阿司匹林能预防每 1000例动脉粥样硬化患者中 19例缺血性事件的发生[4]。糖尿病人群至
少 75%的死亡是动脉粥样硬化基础上的血栓事件，这些事件主要包括心肌梗死、脑梗死、血
管性死亡。抗血栓治疗研究协作组的荟萃分析显示阿司匹林在糖尿病患者预防心肌梗死、脑
梗死、血管性死亡的疗效和非糖尿病患者相同[5，6]。
血管内支架的再狭窄和支架血栓形成是冠状动脉支架术影响预后常见的且发症，血小板在该
且发症的形成中具有重要作用。Grama等[7]证明支架植入后血小板功能显著激活，而联合抗
血小板治疗的患者体内血小板呈去活化水态，亚急性血栓形成减少。过去将噻氯匹定和阿司
匹林联合作为冠状动脉支架术后的标准治疗方案。目前新的临床试验证明氯吡格雷和阿司匹
林联合安全性和耐受性优于前者。
急性脑梗死是中老年发病率高，致残率高的壹种疾病，严重危害人类健康。脑梗死病人应用
阿司匹林能完全抑制血小板聚集。低分子肝素联合小剂量阿司匹林治疗急性脑梗死能显著改
善血液流变学指标，降低纤维蛋白原浓度及血浆黏度，抗血小板聚集，从而改善血液循环，
拯救缺血半暗区。尤其对于超过溶栓时间窗的患者疗效可靠且时间短，见效快。
2阿司匹林在心血管疾病壹级预防中的作用
美国心脏病学会 AHA[8]建议阿司匹林应考虑用于 10年内心血管事件危险≥10%的健康男性和
女性。
中、美及欧洲高血压指南建议下述高血压患者阿司匹林壹级预防能减少发生心脑血管事件的
风险：(1)年龄≥50岁患有高血压可是血压控制满意(<150/90mmHg)；(2)有冠心病或脑血管
病史同时具有靶器官损害，糖尿病或高血压病史 10年，发生冠心病的危险性≥5%；(3)血浆
肌酐中度增高的高血压患者。美国糖尿病协会 ADA[9]对于糖尿病患者阿司匹林用于 CVD壹级
预防作出了具体的指导建议：有冠心病家族史且有吸烟、高血压、肥胖、蛋白尿、血脂异常
或年龄大于 30岁的糖尿病患者。
3关于阿司匹林在心内科门诊使用情况
国内学者杨靖等[9]对该院心内科阿司匹林使用情况做了调查，在 240例患者中，63%患者阿
司匹林使用剂量不正确。68例出院后门诊随访的患者中，%(14/68)患者剂量过低。其
中，%(4/68)为基层单位医生指导错误；%(4/68)为患者担心不良反应，自行减量；
%(4/68)为患者曾服用阿司匹林、泰嘉，在改服小剂量肠溶片是仅服 1片(25mg)。在 172
例门诊随访患者中，%(130/172)剂量过低。阿司匹林剂量最不恰当的主要原因为：
%(36/172)为门诊医生随访中忽略询问使用情况；%(44/172)为担心不良反应减量；
%(20/172)因为出现不良反应停用；%(30/172)是由于患者曾使用不同种类的阿司
匹林，医生给予处方时没有详细说明，以及有的药品说明不正确。目前推荐剂量下，不良反
应发生率较低；研究发现：每 5000例接受阿司匹林治疗，会出现 1例上消化道出血[11]；
而阿司匹林每治疗 1000例患者，每年会预防 19例严重心血管事件的发生[12]。“中国专家
共识”[13]建议在壹级预防中阿司匹林长期应用剂量为 75～150mg/d，而在二级预防的长期
应用剂量为 75～150mg/d。随机临床试验已证明，阿司匹林长期使用的最低有效剂量为 75～
150mg/d，在减少高危患者血管事件中此剂量的疗效优于更高剂量的疗效。
4阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂联合应用问题
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)自从 20多年前发现以来已经成为治疗慢性充血性心力衰竭
(CHF)的基石。然而，有报道指出：ACEI促进前列腺素(PG)的释放，而阿司匹林和其他非甾
体类抗炎药物(NSAIDs)抑制 PG的合成，从而会减弱 ACEI对冠心病的保护作用。Guazzi等[14]
研究表明：阿司匹林≤100mg/d时和 ACEI相互作用较少，300mg/d阿司匹林和 ACEI会产生
显著的相互作用，减弱 ACEI 在高血压、CHF患者中的有益效应。大量研究表明阿司匹林能够
减少急性心肌梗死等心血管事件的发生率，在充分抑制血小板聚集的剂量下不影响 ACEI减
弱心肌功能丧失的效应。Dosterga等[15]研究显示阿司匹林不减弱急性心肌梗死患者短期和
长期应用 ACEI的效应。
尽管 ACEI和阿司匹林单独应用时在 CHF中的有益作用已经确定。但近年来这些药物和临床
关联的相互作用却引起争议，使联合应用的安全性存在疑问。Spanlding[16]等针对报道阿
司匹林和 ACEI在 CHF患者中存在的拮抗相互作用，可能是因为阿司匹林抑制了 ACEI诱导的
前列腺素合成。其应用另壹种和前列腺素合成无关的抗血小板药物噻氯匹定进行对照研究，
结果提示阿司匹林和 ACEI对前列腺素合成拮抗效应可能改变了全身血管的舒张作用，而 ACEI
不依赖前列腺素合成的效应诸如肺动脉舒张功能被维持。Song等[17]研究阿司匹林的剂量可
能影响有关俩药的相互作用，阿司匹林(≥300mg)短期使用会减弱 Ana对血流动力学变量的
效应，低剂量 236mg短期使用对血压无影响，但应用 ACEI的 CHF患者同时长期使用阿司匹
林的效应没有被充分研究。Davie等[18]研究表明阿司匹林每天 150mg不影响 ACEI的心衰病
人由缓激肽介导的血管舒张的效应。因此，缓激肽可能和二者的相互作用无关。
5心力衰竭的治疗中如何使用阿司匹林
心力衰竭是各种心血管疾病的终末期表现，而冠心病是心力衰竭最常见的病因之壹，导致病
人发生心力衰竭最直接的病理基础是急性冠脉综合征或心肌梗死引起的心肌供血不足。作为
发病的中心环节，血管内皮损伤后血小板的黏附、聚集、活化在冠心病的病理生理中发挥着
重要作用。阿司匹林可抑制血小板聚集，阻断急性冠脉综合征的发展，减少了冠心病患者的
死亡率[19]。
心房颤动可使心功能发生进行性的恶化，且且和心力衰竭互为因果。慢性房颤能够导致心房
扩大，心房壁的附壁血栓形成、源于左心房的栓子，能够造成全身各个器官的栓塞。其中脑
栓塞的年发生率可高达 16%，而心力衰竭为慢性非瓣膜性房颤发生动脉栓塞的高危因素。阿
司匹林作为壹种抗血小板制剂，具有间接的抑制血栓形成的作用，且减少血栓栓塞事件的发
生。所以在心力衰竭合且房颤的病人中应常规使用阿司匹林。
6阿司匹林的副作用及预防
阿司匹林不良反应比较公认者可分为俩类：壹类是和剂量有关，如使用大剂量阿司匹林可导
致胃黏膜损害，头痛、耳鸣及听力下降等；壹类是和剂量不相关，如过敏等。方亚平等[20]
通过胃镜观察发现：每日服用阿司匹林 50～150mg，6～9个月，胃镜下见胃黏膜红斑及出血，
其次是点片状糜烂，严重者可发生比较浅的溃疡，直径在 ～，胃底黏膜损伤不明显。
肠溶阿司匹林在阿司匹林片外包以壹层肠溶膜，其外膜主要由纤维素、硅或其他不活跃材料
组成，能抵抗胃内酸性环境，在十二指肠内的碱性环境下才分解，因而避免胃黏膜损伤[21]。
阿司匹林传统的用法是餐后服用，旨在通过食物的缓冲减少对胃肠道黏膜的直接损伤。但肠
溶阿司匹林抗酸而不耐碱，若在餐后服用，且不能体现肠溶片的优势。因为，进餐后食物的
缓冲使胃内酸性环境稀释，胃液酸碱度提高，药物易于溶解，药片和食物混合使药物在胃内
停留时间长，也容易使肠黏膜破坏，增加了药物在胃内溶解的机会。餐前服用，由于空腹胃
内酸性环境强，药物不易溶解，空腹服用后胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此能够减
少对胃黏膜的损伤[22]。
7阿司匹林抵抗
阿司匹林抵抗的定义是以临床和实验室的发现为基础的[23，24]。对于依从性好的患者来说，
临床上使用治疗剂量的阿司匹林，仍有部分发生动脉血栓性事件，加大治疗剂量，不仅未能
达到治疗及预防目的，而且不良反应增加，称为“临床阿司匹林抵抗”。实验室检查上，在
壹项或多项血小板功能试验中，阿司匹林不能发挥预期的抗血小板效应，称为“生物化学的
阿司匹林抵抗”。阿司匹林抵抗分为 3类：(1)药物动力学型：阿司匹林在体外可抑制 TXA2
生成和血小板聚集，但在体内且不能发挥相应临床作用；(2)药效学型：为体外和体内试验
阿司匹林不能抑制血小板 TXA2形成和血小板聚集；(3)假性抵抗型：为血小板活化不依赖 TXA2
生成即阿司匹林可抑制 TXA2的生成，但血小板仍可在其他促效剂和胶原作用下聚集，这种
分类法已被广泛接受。
阿司匹林抵抗发生机制：(1)和阿司匹林剂量不足有关，有研究发现患者可因增加阿司匹林
剂量而克服低剂量时的抵抗；(2)和环氧化酶-2有关，Weber等发现环氧化酶-2在血小板中
的表达程度因人而异，因此推测血小板几乎不被阿司匹林抑制的环氧化酶-2可能是引起阿司
匹林抵抗的主要因素之壹；(3)血小板活化旁路途径，阿司匹林不能阻断花生四烯酸酯氧化
酶代谢途径的作用。
阿司匹林抵抗发生率为 5%～40%，在稳定型冠心病患者阿司匹林抵抗发生率为 6%～24%。
阿司匹林抵抗对策：(1)阿司匹林抵抗的患者应考虑给予补充或替代的抗血栓治疗。血小板
ADP受体拮抗剂氯吡格雷是壹个合理的选择[25]。(2)服用阿司匹林的患者应避免同时使用布
洛芬等非甾体类抗炎药[26]。
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(编辑：商洁)
作者单位：130021吉林长春，吉林省前卫医院内壹科
133000吉林延吉，延边大学医学院(杜晓芬,朱蕾,朱安东)
