嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表
单位名称（章） 单位编号：
姓名 性别 身份证号码
医疗保险缴费起止日期 医疗保险号
个人帐户资金金额 元
其中：本年余额 元，历年余额 元
结付原因： □调出 □死亡 □出国定居 □其他
单位经办人： 年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(以下由社保机构填写)
医
保
处
审
核
经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额 元。
大写：
万 仟 佰 拾 元 角 分
业务经办人： 审核人：
基本医疗保险处
（盖章）
年 月 日
计
财
处
审
核
实际支付金额： 元
大写：
万 仟 佰 拾 元 角 分
财务经办人：
领款人签名： 年 月 日
第
一
联
医
保
经
办
机
构
留
存
嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表
单位名称（章） 单位编号：
姓名 性别 身份证号码
医疗保险缴费起止日期 医疗保险号
个人帐户资金金额 元
其中：本年余额 元，历年余额 元
结付原因： □调出 □死亡 □出国定居 □其他
单位经办人： 年 月 日
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(以下由社保机构填写)
医
保
处
审
核
经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额 元。
大写：
万 仟 佰 拾 元 角 分
业务经办人： 审核人：
基本医疗保险处
（盖章）
年 月 日
计
财
处
审
核
实际支付金额： 元
大写：
万 仟 佰 拾 元 角 分
财务经办人：
领款人签名： 年 月 日
第
二
联
社
保
财
务
入
帐
凭
证
嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表
单位名称（章） 单位编号：
姓名 性别 身份证号码
医疗保险缴费起止日期 医疗保险号
个人帐户资金金额 元
其中：本年余额 元，历年余额 元
结付原因： □调出 □死亡 □出国定居 □其他
单位经办人： 年 月 日
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(以下由社保机构填写)
医
保
处
审
核
经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额 元。
大写：
万 仟 佰 拾 元 角 分
业务经办人： 审核人：
基本医疗保险处
（盖章）
年 月 日
计
财
处
审
核
实际支付金额： 元
大写：
万 仟 佰 拾 元 角 分
财务经办人：
领款人签名： 年 月 日
第
三
联
参
保
单
位
留
存
嘉兴市城镇职工医疗保险个人帐户一次性结付表
单位名称（章） 单位编号：
姓名 性别 身份证号码
医疗保险缴费起止日期 医疗保险号
个人帐户资金金额 元
其中：本年余额 元，历年余额 元
结付原因： □调出 □死亡 □出国定居 □其他
单位经办人： 年 月 日
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(以下由社保机构填写)
医
保
处
审
核
经审核，同意拨付该参保人员一次性个人帐户金额 元。
大写：
万 仟 佰 拾 元 角 分
业务经办人： 审核人：
基本医疗保险处
（盖章）
年 月 日
计
财
处
审
核
实际支付金额： 元
大写：
万 仟 佰 拾 元 角 分
财务经办人：
领款人签名： 年 月 日
第
四
联
参
保
人
员
留
存
