[医保天饱]卫生经济研究2010年10期总第279期建银元乙费岛建像资金管馆苏红张文赵妙灵l(1.昆明医学院第一附属医院，云南昆明白∞132;2.云南省红十字会医院，云南昆明白∞21)中图分类号:文献标识码:B文章编号:1∞4-7778(2010) 10-∞45一03(三)费用审核过程缺乏时间限制。医院提供医疗服社会医疗保险是人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予物质帮助一一提供医疗服务或经济补偿的社会务的费用先垫付、后结算，但是医保中心审核费用的过程保障制度。医保中心通过与医院签订服务协议，约定医没有时间限制，如果医院送交审核的时间延误，医保付款院为参保患者提供医疗服务，但是医院在提供医疗服务的时间也会相应滞后，延长了医保中心拨付款项的时间。后，并不能收到相应的医疗服务报酬，于是产生了医保欠(四)医保基金不足。由于社会筹资水平低、参保单位费。对此，笔者以云南省某大型综合医院为样本进行分和个人不能按时足额缴纳医保基金、医保资金监管不力等析，希望医保欠费问题能引起相关部门关注，从而规范医原因，医保资金收不抵支，责任最终转嫁给医院分担。保资金的管理、使用，使医保资金发挥最大效益。三、医保扣款构成及分析一、医保欠费的现状(一)医保费用扣款的构成结算方式。云南省某大云南省某大型综合医院编制床位15∞张，医保收入型综合医院的患者既有来自省、市、区医保的，又有来自占业务收入的35%。截至2010年4月，累计应收医保资新型农村合作医疗的，医疗费用结算方式各不相同，从而金亿元，其中医保中心认可的医院欠费万形成不同医保扣款(见附表)。元，医保扣款万元(包括医院违规收费万1.单病种结算扣款。按医保中心对部分单病种实行元，医保其他扣款万元)。医保欠费使医院不能定额费用结算的政策，费用超过单病种规定限额，医保不及时、足额、按期收回医保资金，加大了医院资金成本。予支付，从而形成部分医保扣款。医院出现了建院以来首次流动资金不足的情况，工资、奖从理论上说，按病种付费与临床路径相匹配，效果更金不能按期发放，药品、耗材货款不能按时支付。如果长好。但是，按病种付费也有局限。(1)只能对常见病、多发期拖欠供应商的货款，供应商将停止供货，医院运行将面病制定标准。(2)医疗服务不易定量定性，甚至同一病种临困境。都没有可比性，同样的子术和治疗项目，在实施过程中可二、医保欠费产生的原因分析能出现的问题不尽相同，加上患者的个体差异，很难制定各级医保中心与医院是签有医疗服务协议的，在双出一个标准价格。(3)大医院由于技术含量和医疗风险更方签订协议的情况下产生欠费令人费解。主要原因如下。高，医疗服务价格不可能降低到与小医院一致o(4)容易(一)医保结算后付制O预付制度能在较大程度上保造成服务不到位，该做的检查不做，该用的药品不用，多护协议双方的权益，减少履行协议一方的经济压力。但是收治轻病人，少收治重病人。到目前为止，只有云南省城镇职工医保的住院医疗费用实2.系数扣款。医保中心对城镇职工医保患者超过定行按上月费用水平预付的制度，其他如省级离休、医疗照额的费用，按系数扣款。扣款系数每月不等，由医保中心顾人员、大学生、异地医保、新型农村合作医疗等均不实行直接通知医院。结算系数越低，医院的损失越大。实行医医疗费用预付制度，导致医院垫付了大量流动资金。保系数扣款以来，最饨的是2(泊4年，为(二)各执一词的医保服务协议。服务协议是"签订通过系数扣款，超过王巨额部分的医疗费用由医保与协议双方意思的真实表示"，因此有必要对签订协议后出医院分担，在一定程度t约束了医院的过度医疗行为，加现巨额欠费的原因进行分析。服务协议由医保中心在签强了医院对医疗费用控制的力度。但是，系数扣款实际订前拟定，交医院签字后执行。医院认为:协议签订前征上是将医保基金收缴不足的风险部分转嫁给医院承担，求医院的意见只是走过场，医院考虑到政府职能及市场而医保基金不足与医院元直接关联，让医院分担缺乏理份额，签字是不得己的。医保中心认为:协议是双方的约论依据。定，既然签字就有责任履行。3.离休干部医疗费用实行医院分担的结算办法c省45
医保欠费与医保资金管理1苏红等卫生经济研究2010年IO期总第279期级离休干部的住院医疗费用按2万元/年包干使用，超支院就i金、诊疗项目、药品等违规收费行为进行处罚，直接不支付。通过对医院分组，对发生离休干部医疗费用在从应付医院费用中扣除。小组排名第一的医院按最高比例5%分担扣款，其他医此项扣款属于医院违规所致，通过扣款，可促进医院院的扣款比例依次递减，最低为1%。加强管理，规范诊疗行为和医疗收费。医院很难按2万元/年的住院医疗费用，为平均年龄通过对医保扣款的构成和结算方式分析认为，在样80岁以上的离休干部提供住院医疗服务。让医院按比例本医院的医保扣款(万元)中，只有医院违规收费分担的做法，实际上是由医院为政府承担离休干部的部的万元应由医院完全承担，而剩余的4仰万分医疗费用。元属于医保资金不足、分摊给医院承担的费用，不应由医4.不合理收费扣款。依据协议，各级医保中心对医院完全承担。附表云南省各级医保结算方式及欠费时间划分参保分类结算方式欠费时间定额结算:门诊1万元/年，患者在医保中心报账;住院2万元/年，超支不支付，实省级离休人员2∞7年至今行医疗费用5%分担机制。医疗照顾人员门诊、住院:退休人员自付8%，在职人员自付11%，医保按季度结算。2∞7年至今省医保门诊:扣除违规费用跨月拨付。住院:(1)定额结算，万元/人次，超出部分支付城镇职工201畔1月至今50%，剩余50%按系数扣除，扣除系数: (2)单病种结算，按标准支付。大学生门诊、住院费用扣除医院的不合理收费后全额按月拨付。3个月异地医保门诊、住院费用扣除医院的不合理收费后全额按月拨付。3个月门诊:扣除违规费用跨月拨付。住院:(1)定额结算，9侧元/人次，补贴额=费用总额×补贴率*(86% -909毛)，支付额=补贴额x统筹支付率(0.η)，按城镇职工2个月以上季度结算，在季度内，跨月拨付上月医药费用的809毛，季末则不拨付，第3个月医药费用与前2个月禾付费用一起在后-季度结算;(2)单病种结算，按标准支付。市医保城镇居居民城民生镇一育职一五工一华西一区山东离区川一离区一新离一型一农村启动初期，按月结算。2010年启动9个单病种结算。3个月以上按项目定额标准结算。2个月以上生育一一休人休人休人一一合作按项目定额标准结算。3个月以上员员按发生费用扣除医院的不合理收费后拨付，按季结算。半年区E揣一阱按发生费用扣除医院的不合理收费后拨付，按月结算。3个月E川、→医按发生费用扣除医院的不合理收费后拨付，按月结算。5个季度农衬疗全省有127个县实行新型农村合作医疗，各县政策不一，住院报销比例30'1毛~3个月40%不等，由医院垫付，再分别与各县合管办结算。女当月收取的医保基金总额与所有医院发生的医药费用之比。(二)医院账面数与医保账面数不符的原因分析。医冲喊大额的医保应收款项，严重违反了财务核算收支配比保欠费，医院的账面数为亿元，医保中心的账面数为原则和权责发生制原则。三是医保协议部分条款不是双万元，两者相差万元，主要原因如下。方意思的真实表示，为元效协议，医院可不承担责任。1.协议双方对扣款的确认标准不一致。医保中心在四、共同努力，管好、用好医保资金应付款项中扣除了上述4项扣款的金额，而医院的账务医院作为医疗服务的提供方，对医疗费用的控制有处理并未扣除，从而导致医保中心"应付款项"与医院"应着义不容辞的责任;医保中心作为医保资金的监管方，应收款项"不二致的情况O通过医保政策规起医院的医疗行为，正确处理医保中心、2.协议双方对扣款的账务处理标准不一致。医保中医院、患者三方的关系，既要保障医院能为大多数患者提心认为:既然已通知了不予支付的款项及金额，医院应按供基本医疗服务，也要肪止医院由于医保资金的拖欠而通知冲减应收款项。医院认为:医保扣款的冲账依据不影响正常运转。足。一是医保中心的扣款依据是向各个医院提供云南省(一)政府1.大部分社区医院和基层医院的医疗条件不能满医保基金管理中心"关于确认省直参保职工住院医疗费用结算情况的函"、"关于确认省直离休干部医疗费用及医院足群众的就医需要，致使群众涌向大医院。按现行医保分担费用的函"等文件资料，而巨额的应收款项仅凭→份政策，大医院做得多，扣款也多:小医院病人少，收入就低。因此应加强基层医院的建设和基层卫生人才的培函件就冲减，依据不足，医保中心应向医院提供正式的扣款依据和收款凭据。二是医院的会计核算严格执行权责养，建立有效的三级医疗服务网络，以达到合理分流病发生制，医保欠费已在发生医疗行为的当月确认为收入，人、节约医保资金酌f]标。并结转了收支结余，分配了事业基金和福利基金。现在要2.当前，群众认为只要生病，医保就应负责，而不了46
[财务与审计]卫生经济研究20\0年\0期总第279期囊团fl:!医院即舅雷理丽震摩西嚣囊杨灵(浙江省台州恩泽医疗中心(集团)台州市中心医院，浙江台阶1318仅归)中图分类号:立献标识码:B文章编号:1∞4 -7778 ( 2010) 10-∞47-02 医院集团化作为新兴的一种医疗模式，其财务管理员的管理。本集团参照集团化企业管理实践，实施"三位体系的构建尚未从理论和实践中得到完善，本人结合本一体的资金管控体系一是搭建资金统一管理平台;二院在集团化组建过程中财务管理的实践与构想，与大家是强化资金的预算管理手段;三是建立预算管理的考核探讨。机制。一、集团化医院如何选择财务管理模式(一)建立资金统一管理平台。本集团的资金统一管我国现有集团化医院，总体上规模仍然尚小，基本上理平台以用友NC网络技术为依托，将集团内部各院区由小区域范围内2-3家医院组建而成，导致多数集团化会计核算、预算管理有机结合起来，集团可以及时了解各医院资金自我积累能力较差，集团内相关院区及部门间院区资金使用情况及重大支出项目，从而达到实时掌握自我约束机制尚未形成加上财务人员素质参差不齐等各院区资金存量及流向，保证资金周转顺畅、迅速，提高因素，决定了我国大多数集团化医院只能采用相对集权使用效率，并以资金管理落实预算管理。通过规范支出，的财务管理体制。即集团内各院区的财务决策权高度集强化收支两条线管理，统一调度，实现资金可控，同时达中，并依照集团的政策、预算运行，这有利于集团总揽全到资金的及时归集、拨付以及内部借贷的管理需要。局，发挥集团整体财力，也有利于严格财务纪律，控制各1.学习集团化企业的财务管理经验。通过分析集团院区的成本与费用。化企业在机构设置、运行方式、管理层级、权限分配等方二、集团化医院资金管理体系建设面的情况，有选择地将其经验运用到集团化医院的财务集权型财务管理体制中最重要的方面就是资金和人管理体系组建方案中。解医保制度只针对基本医疗的现实，从而增加了医院控健康结果付费的多种支付方式，扼制医院的过度医疗行制费用的难度。因此，应通过规范管理和舆论宣传，妥善为，节约使用医保资金。解决群众对医疗保障需要的元限性与医保资金有限性之6.加强与医院的沟通，在取得共识的基础上拟定服间的矛盾。务协议。服务协议是双方意愿的真实表示，协议双方应(二)医保中心事先约定服务内容和标准、结算方式、扣款依据等，并在1.坚持"量入为出"的原则，有多大能力办多大事签订协议前与医院进行充分的讨论，避免医保中心与医情，重点做好医保资金使用的控制。院对费用问题各执一词的情况。2.建立病种诊疗标准和对医院的约束机制，解决目(三)医院前存在的基本医疗范围不够清晰、医疗保险的药品目录1.倡导诚信医疗因病施治、合理检查、合理用药、和诊疗目录修订滞后的问题，以促进医院为患者提供适规范收费为患者提供适宜的医疗服务，并努力降低患宜的医疗服务，降低医保资金的压力。者医疗费用负担。3.通过临床路径的制订和对医疗过程的督查，对违2.加强内部流程管理，缩短医保病人出院后医保费规收费和过度医疗的行为给予处罚，促进医疗机构规范用审核的时间。医疗行为，以节约医保资金。3.加强对基层医院的业务技术指导，让更多的患者4.加强对社区医院和基层医院的考核，避免部分医能就近享受合格的医疗服务。院为不需要住院的患者提供住院治疗、小病大养，占用本4.理解、支持医保政策对费用控制的规定，配合医保来已不足的医保资金。中心控制医疗费用，使有限的医保基金服务更多的患者。5.探索按病种付费、预期支付方式、按人头付费、按收稿日期:2010 -05 -25责任编辑叶向明)47
