编 号 ：
天 津 市 高 新 技 术 成 果 转 化 项 目
认 定 申 请 书
项 目 名 称
项 目 单 位
项 目 负 责 人
局 级 主 管 部 门
申 请 日 期
天 津 市 高 新 技 术 成 果 转 化 项 目 认 定 办 公 室 印 制
填 写 说 明
一、本表由项目单位(或申请人)填写，填写时必须字迹端正，内容真实。
二、栏目名词解释
1．项目单位：一般指项目纳税人单位，特殊情况另议。
2．主管部门指局级管理部门：若无，填项目单位注册地区县科委及“新技术产业园区、
开发区、保税区管委会科技主管部门”。
3．经济性质：指项目单位所有制形式--国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、
有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港、澳、台商投资企业、外商投资企业、其他企
业。
4．法人形式：企业法人或事业法人。
5．核算形式：财务独立核算或非独立核算。
6．科技人员：可包含科技管理人员。
7．项目单位经营情况：
（1）纳税总额：包括企业增值税、所得税、营业税合计数。
（2）科研投入：指科研开发年度投入经费。包括项目的研究、设计费用；样品、样机
试制及中试所必需添置的仪器、设备等费用；用于引进、消化、吸收而进行二次创新所
需投入的费用等。
8．技术领域：按照《天津市当前优先发展的高新技术产业化重点领域指南》填写，
填到二级领域。
10．项目来源：自行开发、产学研合作、由高校、科研院所引进、技术转让、其它。
11．项目水平：国际领先、国际先进、国内领先、国内先进。须附有证明。
12．列入各类计划：填报所列入的国家或市级有关部门科技发展计划名称。须提供证
明材料。
13. 项目转化状况：上年已有销售收入，填上年实际，否则填“0”。
14. 格式要求：简表五号仿宋，段落行距16；计划书四号仿宋，段落行距25；表格内
字体小四号仿宋，段落行距16。
三、申请书可从天津市高新技术成果转化中心网站上下载。
网址：
表1． 项目单位基本情况表
(金额单位：万元)
项目单位 法人代码
姓 名 性 别 职 称 身份证号码 电 话 E-mail企业法人
代表情况
联系地址 邮 编
注册地址 邮 编
联系电话 传 真 网 址
经济性质 法人形式 核算形式
高新技术企业认定情况 是 否 证书编号
注册资本 其中外资比例（％） 固定资产 流动资金
姓 名 部 门 职 务 电 话 传 真 E-mail
联系人
其中科技人员 高级 中级 初级 单位用地面积（㎡） 房屋建筑面积（㎡）
职工总数
纳 税
所在地
开户银行
帐 号
主要业务
范 围
主要产品
及其销售
收 入
总收入 纳税总额 税后利润上年
实际 科研投入 年创汇(万美元)
总收入 纳税总额 税后利润
企
业
经
营
情
况
今年
预计 科研投入 年创汇(万美元)
纳税总额 税后利润
企业上年
度减免税
情况
年创汇(万美元)
表2. 项目基本情况表
(金额单位：万元)
项目名称
姓名 性别 出生年月 技术职务
职务 学历 留学国别 院校
项 目
负责人
毕业院校 专业
联系地址 邮 编
联系电话 传 真 手机 E-MAIL
技术领域 项目来源 项目水平
成果登记 是 否 登记号 列入各类科技计划名称
类别 权利人 申请日期 批准日期 授权号（受理号）
知识产权
状 况
成 果
发明人
成果评估
价 值
成果评估
单 位
项 目
投资总额
其 中
固定资产投资
其 中
流动资产
自 筹 贷 款 股 权 投 资 风 险 投 资 其它资 金
筹 措
项
目
技
术
先
进
性
及
创
新
点
项目获奖情
况及获得国
家和本市
资助情况
表 2(续 ) 项 目 基 本 情 况 表
(金额单位：万元)
年产量 年产值
其中增值税
其中营业税年销售收入 年上缴税金
其中所得税
上年
实际
年出口创汇
(万美元)
年税后利润
年产量 年产值
年销售收入 年上缴税金
项
目
转
化
状
况
达产
规模
年出口创汇
(万美元)
年税后利润
市
场
分
析
与
预
测
计划:
目标:（转化期累计）
产 量 产 值 销售收入
工业增加值 利 润 税 收
创 汇 新增就业 人
年份
产 量
( )
销售收入
(万元)
净利润
(万元)
税 收
(万元)
创 汇
(万美元)
2007 年
2008 年
项
目
转
化
计
划
概
要
及
目
标
2009 年
转化计划书提纲
一、 概述
简要说明项目提出的背景，项目产品的主要性能和用途，申请单位情况简介
及实施该项目的优势。
二、 技术可行性分析
1．项目技术开发状况、技术特点（关键技术及创新点，项目依据的原理、
技术和工艺路线、需要解决的主要关键技术等内容）。
2．与国内外同类产品技术指标综合对比情况。
3. 如产生“三废”排放，治理方案。
三、项目实施方案
（一）项目转化内容
（二）项目实施目标
1．总体目标：包括项目执行期间（从项目起始时间到计划完成时间）计划
投资额、实现的年生产能力、企业资产规模、企业人员总数和因项目实施而新增
就业人数等。
2．经济目标：包括项目计划完成时累计实现的工业增加值、销售收入、缴
税总额、净利润、创汇额等（此目标不是指企业指标，也不是指本项目达到的生
产能力，而是指本项目在执行期内可实际累计实现的指标）。
3．技术、质量指标：包括项目计划完成时达到的主要技术与性能指标(需用
定量的数据描述)、执行的质量标准、通过的国家相关行业许可认证及企业通过的
质量认证体系等。
4．阶段目标：在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括进度指
标、技术开发指标、资金落实额、生产建设情况、实现的销售收入等。每一阶段
目标应是比较详细的、可进行考核的定性定量描述。
四、 市场需求
1．概述项目产品在国内及国际市场发展现状及前景预测，以及在国内及国
际市场的竞争能力和市场占有率。
2．市场风险分析及应对策略。
五、 投资估算及资金筹措
1．项目投资估算：包括固定资产和流动资金两部分。对项目前期已完成投
资和新增投资的使用情况进行分析和估算，并列表说明。
2．资金筹措方案：说明筹资渠道及到位时间。
3．投资使用计划：按项目实施年度说明各阶段资金用途、金额及构成。
六、 经济效益和社会效益分析
1．转化期内项目产品的生产成本、销售收入估算。
2．财务分析：提供财务内部收益率、贷款偿还期、投资回收期、投资利润
率、财务净现值等指标。
3．不确定性分析：主要进行盈亏平衡分析和敏感性分析，对项目的抗风险
能力做出判断。
4．财务分析结论（简要概括）。
5．社会效益分析。
七、项目实施进度计划
按项目实施年度详细说明各阶段进度状况、计划任务及经济指标（包括预期
实现的产值、销售收入、交税总额（将其中的营业税、企业所得税、增值税分
列）、净利润等）。
八、项目负责人、项目组组成人员介绍（包含：姓名、性别、出生日期、技
术职称、学历、工作单位、主要贡献）。
《认定申请书》附件目录
□鉴定证书、评估报告（有效期为三年）
□成果查新报告（一年内有效）
□技术检测报告
□用户意见
□企业法人营业执照及组织机构代码证复印件
□项目承担单位财务报表复印件(资产负债表、损益表、现金流量表)
□ 专利证书复印件
□ 软件著作权登记证书复印件
□样品、样机实物照片
□特殊行业：医疗器械、农药、计量器械、压力容器、邮电通信等有特殊行
业管理要求的产品必须具有许可生产、销售的批文
医药类项目：□新药证书复印件
□临床试验批文复印件
□免于专家评审证明材料：
□证书、计划本或批文、科技合同
□验收报告
□其他相关材料：
项目负责人保证与承诺：
我谨代表项目组全体成员保证：
1.本申请书提供的材料真实可靠，不存在知识产权争议；
2.我们将严格按照项目实施进度计划，采取一切措施确保项目进度和达到预期目标；
3.若遇重大变动，一定及时向市项目认定办公室报告并履行程序;
5.其它：
项目负责人（签字）： 年 月 日
主承担单位承诺：
1.优先提供本项目实施所必须的工作条件、人力资源和物质保障；
2.严格按照项目经费预算管理项目资金，确保自筹经费按时到位；
3.认真协调合作单位关系，督促项目组及时报送项目进度报告和按期实施达产；
4.同意市项目认定办公室在政务公告和对外宣传中使用本项目的基本信息。
5.其它：
单位负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日
属简化程序类推荐项目，请在下列相关类别项内打“√”确认:
□ 国家发展改革委立项，□ 科技部立项，□其它国家计划（ ）。
□ 市发展改革委立项，□ 市科委计划项目，□ 市经委立项，
□其它市级计划（ ）。
局级主管部门审查意见（无上级主管的单位由注册地区县科技主管部门填
写）：
负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日
