附录一 施工监理用表
A 类表目录
A001 工程开工报审表
A002 施工组织设计（方案）报审表
A003 施工进度计划（调整计划）报审表
A004 施工测量放线报审表
A005 建筑材料报审表
A006 主要工程设备选型报审表
A007 工程构配件报审表
A008 复工申请表
A009 工程变更费用申请表
A010 费用索赔申请表
A011 延长工期申请表
A012 监理通知回复单
A013 工程竣工报验单
A014 工程质量问题（事故）报告单
A015 工程质量问题（事故）处理方案报审表
A016 （ ）月付款报审表
A017 工程变更单
A018 分部工程开工申请单
A019 隐蔽工程检验记录
SG-A001
工程开工报审表
工程名称： 编号：
致：
我方承担的 工程，已完成
了以下各项工作。
一、施工组织设计（方案）已审批 □
二、劳动力按计划已就绪 □
三、机械设备已就绪 □
四、管理人员全部到位 □
五、开工前各种手续办妥 □
六、质量管理，技术管理制度已制定 □
特此申报开工，请批准。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
SG-A002
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
致：
现报上 施工组织设计（方案）（全套、部
分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。
附：施工组织设计（方案）
承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）： 日 期： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后
并于 月 日前报来。
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A003
工程施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称： 编号：
致
兹报上 工程施工进度计划（调整计划），
请予审查批准。
编制说明：
附件：计划表
承包单位（公章）：
编制人（签字）： 日期： 年 月 日
项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
监理工程师审查意见：
1、同意 2、不同意 3、应补充
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
总监理工程师 （签字） 日期： 年 月 日
抄报：
本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A004
施工测量放线报审表
工程名称： 编号：
致
根据合同要求，我们已完成 工程的
施工放线，工作清单如下，请予查验。
附件：测量及放线资料
项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）： 放线员（签字）：
工程或部位名称 放样内容 备注
监理工程师审查意见：
查验合格 □
纠正差错后合格 □
纠正差错后再报 □
专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A005
建筑材料报审表
工程名称： 编号：
致：
我方于 年 月 日进场的工作材料如下，现将质量证明文
件及自检结果报上。
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
材料名称
材料来源、产地
用途
材料规格
本批材料数量
试样来源
取样地点、日期
试验日期
施
工
单
位
的
试
验 试验结果
现场见证取样人签字
专业监理工程师意见
（附审查报告）
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
总监理工程师（签字）： 日期： 年 月
日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A006
主要工程设备选型报审表
工程名称： 编号：
致： 土地整理项目监理部
根据编号为 设计图纸所要求，需购
买下列设备，请予认可。
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
设备名称
型 号
规 格
功 率
容 量
技术参数
生产厂家
出厂日期
监理工程师审核意见：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A007
工程构配件报审表
工程名称： 编号：
致 土地整理项目监理部
我方于 年 月 日 进场的工程构配件数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；
，请
予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日 期 年 月 日
审查意见：
经检查上述工程构配件， 设计文件和规范的要求， 进场，
使用于拟定部位。
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A008
复 工 申 请 表
工程名称： 编号：
致 土地整理项目监理部
鉴于 工程的停工因素（见工程暂
时停工通知单 号）已经消除，特请批准复工
附件：具备复工条件的情况说明
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
总监理工程师审定意见：
项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A09
工程变更费用申请表
工程名称： 编号：
变更项目
申请日期 年 月 日 要求批复日期 年 月 日
原设计数量 变更后的数量
项目名称
工程量 单位 单价 合计 工程量 单位 单价 合计变
更
后
的
工
程
量
变及
更理
情由
况
劳及
动工
力程
主增
要减
设情
备况
材
料
填表人（签字）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月
日
监理工程师审核意见：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月
日
总监理工程师（签字）： 日期： 年 月
日
建设单位审定意见：
建设单位（公章）：
负责人（签字）： 日期： 年 月 日
设计单位意见：
设计单位代表（签字）： 日期： 年 月 日
本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份
SG-A010
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致 土地整理项目监理部
根据施工合同条款 条的规定，由于
的原困，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A011
延长工期申请表
工程名称： 编号：
致 土地整理项目监理部
工程，根据合同条款的规定，由于
的原困，要求延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日
延长到 年 月 日 （包括已延长工期在内）。请予以批准。
延长工期计算：
1、合同工期：
2、实际工期
3、工期延长=实际工期—合同工期
附件：
申报单位（公章）：
项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A012
监理通知回复单 编号：2011-2#
工程名称 日期 2011 年 4 月 1 日
致_ 监理有限公司：
我方接到第( 2011- # )号监理通知后，已按要求完成了__监理通知要求的
_ _工作，
特此回复，请予以复查。
详细内容：
1、
2、
3、
承包单位名称： 项目经理(签字)：
复查意见：
监理工程师(签字)： 日期：
监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：
注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份
SG-A013
分部工程竣工报验单
工程名称：古蔺县水口镇马跃村改造完善高标准基本农田建设项目 编号：
致 古蔺县水口镇马跃村高标准基本农田 土地整理项目监理部
我方已按合同要求完成了 生产路 工程，经自
检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
总监理工程师
日 期 年 月 日
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A014
工程质量问题（事故）报告单
工程名称： 编号：
致 土地整理项目监理部
年 月 日 时在
工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下：
1、经过情况及原因的初步分析：
2、性质：
3、造成损失及人员伤亡：
损失金额 万元，伤 人，亡 人。
4、补救措施及初步处理意见：
待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。
承包单位：（盖章）
项目经理：（签字）
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
抄报：
本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质
量事报质监站。
SG-A015
工程质量问题（事故）处理方案报审表
工程名称： 编号：
致 土地整理项目监理部
于 年 月 日 时在
施工中，发生的 问题（事故）。已于 月 日提出
《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。
附件：1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
设计单位审查意见： 总监理工程师审查意见：
设计人（签字）：
日 期： 年 月 日
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）
日 期： 年 月 日
抄报：
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A016
（ ）月付款报审表
施工单位：： 编号：
工程名称
致 土地整理项目监理部
兹申报 年 月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度
款，请予以核定，
附件：月完成工程量统计报表
承包单位项目部（章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
经审查，第 标段 年 月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数 元—监理单位核定差额
数 元＝本次应计工程价款 元×合同约定进度款拨付比例＝实际拨付工程进度款 元
（大写人民币 万元）
申 报 数 量 核定表统计表
序号
项目名称 单
位 数量 单 价
（元）
合价
（元）
数量 单价（元） 合价（元）
合计
审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A017
工 程 变 更 单
工程名称： 编号：
致： 土地整理项目监理部
由于 原因；兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日期： 年 月 日
设计单位
（签章）
年 月 日
监理单位
（签章）
年 月 日
建设单位
（签章）
年 月 日
本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。
SG-A018
分项工程开工申请单
申请开工分项工程 工程部位
申请开工日期 计划工期 年 月 日至 年 月 日
序号 检 查 内 容 检查结果
1 设计文件、施工技术、措施、计划交底 已完成
2 主要施工齐备、机具到位 已到位
3 施工安全、工程管理和质量保证措施到位 已到位
4 建筑材料、成品或半成品报验合格 合格
5 劳动组织及人员组合安排完成 已完成
6 风、水、电等必须的辅助生产设施就绪 就绪
7 场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪 就绪
施工 准
备 工作
检查 记
录
8
附件目
录
□分项工程施工措施计划
□分项工程施工进度表
承建 单
位 申报
记录
本项工程开工条件已经具备，施工
准备已经就绪，报请检查并批准按申请
日期开工。
申报单位：
项目经理：
日期： 年 月 日
监理机构
签收记录
监理部（处）：
签收人：
日期： 年 月 日
编号：
说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。
SG-A019
隐蔽工程检验记录
工程名称 施工单位
分项工程名
称
图号
隐蔽日期 隐 蔽 部 位 内 容 单位 数量 检查情况 监理建设单位验收记录
有关测试材料
名称 测试结果 证、单编号 备注
附图
具体见设计结构图
参加检查人员签字
施工单位 监理单位 建设单位
现场代表：
本表一式三份：建设、监理、施工单位各一份
B 类表目录
B001 工程暂停令
B002 监理备忘录
B003 监理工程师通知单
B004 会议记录
B005 费用索赔审批表
B006 工程最终延期审批表
B007 旁站监理记录表
B008 施工监理日志
B009 工程签证单
B010 分部分项工程交工证书
B011 分部工程开工令
B012 合同(项目)开工令
B013 工程款支付证书
JL-B001
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致： ：
由于：
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下列要求做好各项工作：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B002
监 理 备 忘 录
工程名称：
致： ：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
抄报
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B003
监理工程师通知单
工程名称： 编号：
项目监理机构（公章）：
总/专业监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
本表一式三份、建设、承包、监理单位各留一份
JL-B004
（ ）会议记录
工程名称：
主持人
会议地点 会议日期
会议主要内容
签到者 工作单位 职务 电话
本表由监理机构填写
JL-B005
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： ：
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，经我方审
核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。
不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由建设单位填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B006
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： ：
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历
天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长 日历天。使竣工日期从原来的 年 月
日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B007
旁站监理记录表
工程名称： 编号：
日期及气候： 工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况
发现问题
处理意见
备注
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年 月 日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
JL-B008
土地开发整理项目
施工监理日志
工程名称：
监 理 单 位 （ 盖
章）：
总监理工程师（签字）：
（ 年 月 日—— 年 月 日）
施工监理日志
日 期 年 月 日 天气
专 业 施工情况
存在问题（包括工程进度与质量：）
处理情况：
其它（包括安全、停止等情况）
现场监理：
JL-B009
工 程 签 证 单
工程名称： 编号：
内 容：
项目经理：
年 月 日
施工单位： 监理单位： 建设单位：
（盖章）
年 月 日
（盖章）
年 月 日
（盖章）
年 月 日
JL-B010
分项工程交工证书
工程名称：犍为县伏龙乡土地整理项目一标段 合同编号：
下列施工作业已完成，现申请交工报验：
1、 工程部位：
2、 质量保证资料：
时间 年 月 日 施工单位项目经理签字：
监理工程师收件日期、时间和签字：
监理工程师评语：
总监理工程师：
年 月 日
JL-B011
分项工程开工令
工程名称：犍为县伏龙乡土地整理项目一标段 编号：
致：四川瑞地建设工程有限公司
你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请，现已经通过
审核。你方从即日起，按施工计划安排开工。
项目监理机构（公章）：
监理工程师（签字）：
日 期：2007 年 月 日
今已收到 分项工程开工令。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期 年 月 日
项目监理机构（公章）：
监理组长（签字）：
日 期： 年 月 日
JL-B012
合同（项目）开工令
（监理[ ]合开工 号）
合同名称 ： 合同编号
致：
你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请，
已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。
监理机构：
总监理工程师：
日期： 年 月 日
今已收到 合同项目开工令。
承包人
项目经理
日期 年 月 日
JL-B013
工程款支付证书
编号：
工程名称 日期
致________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：
经审核 （承包单位）的付款申请和报表，并扣除有
关款项，同意本期支付工程款共计（大写）____________________________，（小写）
________________________，请按合同规定及时付款。
附件：
1．承包单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理机构审查记录。
合同额 申报数 核定数 应扣款 本期应付款
至上期末
合计支付
至本期
合计支付
项目监理机构审查意见：
总监理工程师(签字)：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查
意见：
负责人(签字)：
日期：
注：本表项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
C 类表目录
CO01 项目工程施工质量评定表
C002 单位工程质量评定表
C003 分部工程质量评定表
C004 地基验槽记录
COO5 砌体工程质量评定表
C006 土地平整(坡改梯)工程质量评定表
C007 排水沟渠及 U 型槽工程质量评定表
C008 水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表
C009 管涵工程质量评定表
C010 土石方路基现场工程质量评定表
C011 水泥混凝土面层现场质量评定表
C012 涵洞基础质量评定表
C013 抹灰工程质量评定表
C014 田间道手摆片石工序质量评定表
C015 泥结碎石路面面层质量评定表
CO16 沥青表处路面质量评定表
JL-C001
土地整理项目工程施工质量评定表
编号： 号
工程项目名称 项目法人
工程等级 设计单位
建设地点 监理单位
主要工程量 施工单位
开工、竣工日期 评定日期
序号 单位工程名称 单位工程质量等级
备
注
1
2
3
4
评 定 结 果
施工单位意见：
评定人：
负责人：
监理单位意见：
工程质量等级：
评定人：
负责人：
设计单位意见：
工程质量等级：
复核人：
负责人
建设单位意见：
工程质量等级：
复核人：
负责人：
JL-C002
土地整理项目单位工程质量评定表
编号： 号
工程项目名称 建设单位
单位工程名称 开工日期
分部工程名称 竣工日期
施 工 单 位 评定日期
质 量 等 级
序号 分部工程名称
合 格（个）优良（个）
备 注
1
2
3
4
5
6
分部工程共 个，合格 个，优良率 %，其中主要分部工程合格率 %
原材料质量
中间产品质量
金属结构、启闭机制造质量
机电产品质量
外观质量 应得 分，实得 分，得分率 %
施工质量检验资料
质量事故情况
施工单位自评质量等级：
评定人：
项目负责人：
监理单位意见
等级：
复核人：
负责人：
建设单位意见
等级：
现场代表：
JL-C003
分部工程质量评定表
编号： 号
工程项目名称
古蔺县水口镇马跃村改造完善高标准基本
农田建设项目
建设单位 古蔺县国土资源局
单位工程名称 施工单位 四川信硕建设工程有限公司
分部工程名称 施工日期
分部工程量 评定日期
项次 分项工程类别 工程量 分项工程个数 合格个数
其中优良个
数
注
1
2
3
4
5
合 计
主要(重要、关键)
单元工程
施工单位自评意见
工程质量等级：
质检部门评定人：
负责人：
监理单位意见 建设单位意见
复核意见：
工程核定等级：
复核人：
负责人：
复核意见：
工程核定等级：
复核人：
负责人：
JL-C004
地基验槽记录
施工单位：
工程名称及部位 验收日期 年 月 日
基壁土层分布情况及走向（附示意图）
槽底土层、岩层或地基处理后的情况
基坑实际尺寸 长： 米，宽 ： 米，深 ： 米，底标高： 米
验收情况及结论意见
勘
察
单
位
（项目负责人签字）
年 月 日
设
计
单
位 （项目结构设计负责人签字）
年 月 日
施工单位 监理单位 建设单位
（项目负责人签字） （项目总监签字） （现场代表签字）
槽底土质或岩层情况由勘察单位填写，地基处理情况由检测单位填写。
JL-C005
砌体工程质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：
检查项目 执行标准 质量情况
砌体强度 符合设计要求
砂浆强度 符合设计要求
砂浆饱满度 ≧80%
回填质量
回填材料、方法及感观密实度
符合设计要求
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目 允许偏差 检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轴线位移 ±10cm 每处砌体工程
检查 2 点
砌体厚度 ±5cm 每 100 平方米
检测 2 点
表面平整度 5cm 每 100 平方米
检测 2 点
灰缝平直度 2cm 每 100 平方米
检测 2 点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
负责人： 监理工程师：
年 月 日 年 月 日
评定等级
JL-C006
土地平整(坡改梯)工程质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：
检查项目 执行标准 质量情况
表土剥离 符合设计要求
表土回填 均匀覆盖
地面平整度 ±15cm
地面坡度 ≤5 度
土块粒径 ≤5cm
土埂边坡 符合设计要求
土埂密实度 符合设计要求
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目
允许
偏差
检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
土层厚度 ±10cm
每个田块
检测 2 个
点
土埂高度 ±10cm
每条土埂
检查 3 个
点
土埂顶宽 ±10cm
每条土埂
检查 3 个
点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
负责人： 监理工程师：
年 月 日 年 月 日
评定等级
JL-C007
蓄水池引水沟及排水沟工程质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：引排水工程检测
检查项目 执行标准 质量情况
混凝土预制件强
度、尺寸
符合设计要求
砌缝外观质量
砌缝基本平直、缝宽合格
率≥80%
砌缝砂浆 砌缝砂浆基本饱满
回填质量
回填材料、方法及感观密
实度符合设计要求
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目 允许偏差 检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
渠底高程 ±20mm 每 5 米检测 1 个点
渠道中心位置
±（20-30）
mm
每 5 检测
1 个点
渠顶高程
±（30-50）
mm
每 5 米检
测 1 个点
渠道边坡顺直度
±（20-30）
mm
每 5 米检
测 1 个点
渠道宽度 ±50mm 每 5 米检测 1 个点
压顶顺直度、平
整度 ±10-20
每 200 米
检测 1 个
点
土埂顶宽 ±10mm
每条土埂
检查 3 个
点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级
负责人： 监理工程师：
年 月 日 年 月 日
JL-C008
水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：
检查项目 执行标准 质量情况
使用材料
符合设计
要求
道路通达
度
符合设计
要求
道路横坡
符合设计
要求
各实测点偏差值
应检查
点数
合格点数 合格率实测项目
允许偏差
检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
厚度 ±20mm 200 米 1 点
平整度 ±20mm 200 米 2 点
强度（MPA）
符合设计
要求
每个工作日或
50 立方米 1 组
宽度 ±30mm 100 米 1 点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位
自评结果：
监理单位评定结果： 评定等级
负责人：
监理工程师：
年
月 日
年 月 日
JL-C009
管涵工程质量评定表
工程名称： 部位名称： #田间道 工序名称：安装涵管
检查项目 执行标准 质量情况
管材质量 符合设计要求
覆土厚度 符合设计要求
管径 符合设计要求
流水断面 符合设计要求
管道防腐（钢管、
铸铁管等）
符合设计要求
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目
允许偏
差
检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
混凝土强度
符合设
计要求
每个工作
日一组
轴线偏位 ±5mm 每座
涵底流水面高程 ±2cm
每个进出
水口
涵长 ±5cm 每座
管座宽度 ±2cm 每座
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级
负责人：
监理工程师：
年 月 日 年 月 日
JL-C0010
路基工程质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：路基平整
检查项目 执行标准 质量情况
路基边坡 符合设计要求
纵坡 符合设计要求
横坡 符合设计要求
路基高度 符合设计要求
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目 允许偏差 检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
平整度 ±3cm 200 米 1 点
宽度 +10cm 200 米 1 处
其他〔等级道路(公路标准)〕
弯沉 相关标准 相关标准
压实度 相关标准 相关标准
其他 相关标准 相关标准
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
负责人：
监理工程师：
年 月 日
年 月 日
评定等级
JL-C011
水泥混凝土面层质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：C25 砼路面浇筑
检查项目 执行标准 质量情况
纵坡 符合设计要求
横坡 符合设计要求
强度 符合设计要求
外观质量 相关标准
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目
允许偏
差
检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
平整度 ±2cm 200 米 1 处
厚度 ±1cm 100 米 1 处
宽度 ±2cm 200 米 1 处
其他
相关标
准
相关标准
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
负责人： 监理工程师：
年 月 日 年 月 日
评定等级
JL-C012
涵洞基础质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：
检查项目 执行标准 质量情况
基础 符合设计要求
边坡系数 符合设计或现场确定
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目 允许偏差 检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轴线位移 ±2cm 每处基础检查 2 点
标高 0,-3cm 4 点/座 或
进、出水口
几何尺寸 0,+3cm 长、宽 各两点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
评定等级
负责人：
监理工程师：
年 月 日
年 月 日
JL-C013
抹灰工程质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：
检查项目 执行标准 质量情况
抹灰表面 光滑,分格缝清晰
砂浆强度 符合设计要求
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目 允许偏差 检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
立面垂直度 ±1cm
每 100 平
方米检测
5 点
平整度 ±2-3cm
每 100 平
方米检测
5 点
抹灰厚度 ±
每 100 平
方米检测
5 点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
评定等级
负责人： 监理工程师：
年 月 日
年 月 日
JL-C014
田间道砂砾石路基质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：砂砾石路基铺筑
检查项目 执行标准 质量情况
砂砾石强度 符合设计要求
嵌砌质量 符合设计要求
其他 相关规范
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目 允许偏差 检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
宽度 ±30mm 100 米 1 点
厚度 ±20mm 200 米 1 点
平整度 ±20mm 200 米 2 点
横坡 ± 200 米 1 点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
负责人： 监理工程师：
年 月 日 年 月 日
评定等级
JL-C015
田间道泥结碎石质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：
检查项目 执行标准 质量情况
碎石强度 符合设计要求
外观质量 符合设计要求
其他 相关规范
各实测点偏差值
应检查点
数
合格点数 合格率
实测项目 允许偏差 检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
宽度 ±30mm 100 米 1 点
厚度 ±20mm 200 米 1 点
平整度 ±20mm 200 米 2 点
横坡 ± 200 米 1 点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
负责人： 监理工程师：
年 月 日 年 月 日
评定等级
JL-C016
沥青表处路面质量评定表
工程名称： 部位名称： 工序名称：
检查项目 执行标准 质量情况
碎石强度 符合设计要求
外观质量 符合设计要求
其他 相关规范
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率
实测项目 允许偏差 检查频率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
宽度 ±30mm
100 米 1
点
厚度 ±
200 米 1
点
平整度 ±20mm
200 米 2
点
共实测 点，合格 点，平均合格率 %。
施工单位自评结果： 监理单位评定结果：
负责人：
监理工程师：
年 月 日 年 月 日
评定等级
四川省 项目工程
建设监理工作月报
第 期
年 月 日 ～ 年 月 日
内容提要：
本月工程形象进度完成情部
工程签证情况
本月工程情况评述
本月监理工作小结
下月监理工作打算
总监理工程师： 项目监理机构： 日期：
（签字） （公章）
监 理 月 报
工程
第 期
内容提要
本月工程形象
工程签证情况
半成品、材料、设备情况
本月监理工作小结
下月监理工作打算
年 月 日— 年 月 日
工程项目名称 设计单位
建设单位 承建单位
计划完成
实际完成
形
象
进
度
完
成
情
况
原因分析
专题报告
例会纪要
份
内
容
简
要
工程质量
签 证
份
内
容
简
要
通知指示指令
向总承包单位发
出
份
内
容
简
要
总承包单位提交
的
各种报告
份
内
容
简
要
工
程
签
证
情
况
签 证
工程付款
份
内
容
简
要
本月工程情况述评：
一、进度 ：
二、质量：
三、投资：
四、存在的问题：
半成品、材料、
设备情况
本月监理
工作小结
下月工作打
算
年 月 日至 年 月 日
工程进度完成情况统计月报
承建单位： 合同编号： NO. 年 月
合同
自开工至上月末
累计完成
本月完成
承建单位填报 监理工程师审核 建设单位审定
序
号
工程项目或
费用名称
单
位
工程量 单价/元 投资/元 工程量 投资/元
工程量 投资/元 工程量 投资/元 工程量 投资/元
备注
1
2
3
4
5
施工单位： 监理工程师： 业主代表：
附录三 工程监理档案
工 程 监 理 档 案
档案号:________________________________
共_________册 第________册
工 程 名 称:
案 卷 题 名:
编 制 人:
总监理工程师:
编 制 日 期:
×××××××监理公司
工 程 监 理 档 案 移 交 目 录
第 页
文字材料 图纸材料 其它
序号 案卷题名
册 张 册 张
备注
移交人： 移交时间： 接收人： 接收时间：
工 程 监 理 档 案 审 核 备 考 表
本档案共 册，已编号文件材料共 张。
其中：文字材料 张，图纸材料 张，照片 张。
立卷单位对本档案完整准确情况的审核说明：
立卷人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
接收单位的审核说明：
技术审核人： 年 月 日
档案接收人： 年 月 日
附录四 监理规划主要内容
监理规划主要内容
1、工程项目基本概况
简述工程项目的名称、性质、建设地点、自然条件与外部环境；工程项目组成及规
模、特点；工程项目建设目的。
2、工程项目主要目标
工程项目总投资及组成、计划工期（包括项目阶段性目标的计划开工日期和完工日
期）、质量目标。
3、工程项目组织
工程项目上级国土资源管理部门、实施单位、设计单位、承包单位、监理单位、材
料设备供货单位的简况。
4、监理工程范围和内容
委托监理的工程范围和服务内容等。
5、监理主要依据
列出开展监理工作所依据的法律、法规、规章，国家及部门颁发的有关技术标准，
批准的工程建设文件，以及有关合同文件、设计文件等的名称、文号等。
6、监理组织
现场项目监理机构的组织形式、主要监理人员的配置和岗位职责等。
7、监理工作基本程序
8、监理工作主要方法和措施
项目质量控制、进度控制、投资控制、安全控制、合同管理、信息管理和组织协调
的目标、内容、方法、措施等。
9、监理人员守则和工作制度
10、监理设施
附录五 土地整理项目质量评定单位划分及评定用表
按照《四川省国家投资土地整理项目监理规范》（试行）的有关规定，
根据土地整理项目的特点，初步提出土地整理项目工程质量评定单位划分意
见及相应适用表格，供参考。
1、项目工程：XX 土地整理项目为一个项目工程。填附录一 C 类表 1。
2、单位工程：每一个标段为一个单位工程。填附录一 C 类表 2。
3、分部工程：土地平整工程、农田水利工程、田间道路工程、其它工
程分别为一个分部工程（各标段分别进行评定，汇总后按前述四个分部工程
统计）。填附录一 C 类表 3、附录一 A 类表 13、表 18，附录一 B 类表 11。
4、单元工程：
所有单元工程均应填报附录一 A 类表 13。
A、土地平整分部工程
（1）每一个土地平整小区（面积 10—15 亩或相邻的 3—5 个地块。格
田、坡改梯、农地、宅基地、园林地、荒草地开发、河滩地、爆破增厚土层
亦同）为一个单元工程。填附录一 C 类表 6。
（2）相邻的 3—5 条同类型地埂（为石埂）为一个单元工程。填附录
一 C 类表 4、表 5，如基础超宽则补填附录一 A 类表 19。
B、农田水利分部工程
（1）每一条排灌沟渠为一个单元工程（衬砌渠道）。预制件衬砌（U 型
槽或砼砖）沟渠填附录一 C 类表 4、表 7。石料衬砌（卵石、块石、条石）
填附录一 C 类表 4、表 5，如基础超宽则补填附录一 1A 类表 19。
（2）每一口塘堰分别为一个单元工程。填附录一 C 类表 4、表 5，附
录一 A 类表 19。
（3）每一口蓄水池分别为一个单元工程。填附录一 C 类表 4、表 5、
表 11、表 13，(设计有圈梁的增填附录一 A 类表 19)。
C、田间道路分部工程
（1）每一条田间道和生产路分别为一个单元工程。硬化路填附录一 A
类表 19、附录一 C 类表 10、表 8、表 11；泥结碎石路填附录一 A 类表 19、
附录一 C 类表 10、表 14、表 15。
（2）每一条田间道路上的管涵和箱涵（或盖板涵）分别为一个单元工
程。管涵填附录一 A 类表 19、附录一 C 类表 4、表 9、 表 12；箱涵（或盖
板涵）填附录一 A 类表 19、附录一 C 类表 4、表 5、表 12。
（3）每一座挡土墙或护坡分别为一个单元工程。填附录一 A 类表 19、
填附录一 C 类表 4、表 5。
D、中心村分部工程
（1）道路单元工程
（2）给排水单元工程
（3）绿化单元工程
（4）电力、电讯、水电气管线单元工程
（5）附属单元工程
由于各地施工设计方案不一致，如有特别之处则增补相应的质量评定表
（如砖砌渠道则增补附录一 C 类表 13 等）
