项目四
健康保险和人身意外伤害保险经营
模块1 健康保险经营
一、设计健康保险计划书
步骤1：选择适合投保人情况的险种
1．明确健康险与人身意外伤害险的区别
2．明确健康险与人寿保险的区别
3．明确个人健康险险种
(1)医疗保险
(2)疾病保险
(3)收入保障保险
(4)长期护理保险
步骤2：进行险种组合
步骤3：注意保险条款的特点
1．观察期
2．免赔额
3．比例给付
4．给付限额条款
5．个人健康保险的特殊条款
(1)可续保条款
（2）既存状况条款
（3）职业变更条款
（4）理赔条款
（5）超额保险条款
二、健康保险的承保
步骤1：填写投保书并缴纳首期保费
步骤2：确认人身保险投保提示
步骤3：业务员填写报告书
步骤4：核保
步骤5：出单
步骤6：归档
步骤7：保单变更
步骤8：保单续保或解除
三、健康保险理赔
步骤1：当事人报案，保险公司受理，发出理赔申请书。
步骤2：保险公司调查员进行核赔勘查，撰写调查报告，核赔人员出具核赔结果
步骤3：针对核赔结果进行理赔处理，结案归档
2001年3月29日，某公司为全体职工投保了团体住院保险，保险公司收取了保险费并当即签发了保险单。在保险单上列明的保险期间自2001年3月30日起至次年3月30日止。 2001年4月10日，该公司的职工何某因胆囊炎住院治疗，出院后，何某向保险公司提出了索赔申请。保险公司是否应当赔付呢?
案例：
在保险实务中，如果没有特别约定，保险合同生效的时间与保险责任开始的时间是一致的，但二者在以下情况是不一致的。
第一、追溯保险，即保险责任期间追溯到保险
期间开始前的某一个时点，也就是保险公司对
于合同成立前所发生的保险事故也要承担保险
责任，此种情形多适用于海上保险合同。
第二、观察期间的规定，一般是合同生效若干
日后，保险公司才开始承担保险责任。即保险
责任的开始时间在保险合同生效之后，此种情
形多适用于健康保险合同。如住院医疗、住院
安心、重大疾病等条款。
上案中，保险期间自2001年3月30日起至次年3月30日止，何某的住院虽然发生在保险期间内，但根据住院医疗合同条款规定：被保险人在保单生效30天后因疾病在县、区级以上（含县、区级）医院住院治疗，本公司才承担给付"住院医疗保险金"的责任。即合同约定了保险公司在合同生效30天后（在本案中从2001年4月30日起）才开始承担保险责任。何某的住院日期为4月10日，还没有到约定保险公司开始承担保险责任的时间，所以，何某的住院发生在保险责任期间之外，因此，保险公司不应承担保险责任。
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模块2 人身意外伤害保险经营
一、人身意外伤害保险承保
步骤1：界定人身意外伤害
1．伤害
2．意外
(1)突发性
(2)外来性
(3)非本意。
风险让人防不胜防,腹背受敌
步骤2：选择人身意外伤害保险
1．明确人身意外伤害保险的可保风险
不可保意外伤害
特约保意外伤害
一般可保意外伤害
2．比较市场上的意外伤害保险险种
(1)普通伤害保险
(2)团体人身意外伤害保险(项目五详述)
(3)旅行伤害保险
(4)职业伤害保险
(5)意外伤害满期还本保险
(6)作为附加险的人身意外伤害保险
步骤3：人身意外伤害保险承保
1．填写投保单
2．收费、核保
3．签发保单，归档
马永伟
吴定富
台词设计：
马永伟：小吴，中国保险业的掌门人担子
不轻啊！保险有效需求不足，老百姓都抱
怨看不懂保险合同。说实话连我这个保监
会主席都看不懂。更何况普通老百姓。
吴定富：老马同志，
你放心。2004年，
我准备在保险行业兴起
“白话文”运动，使保险
条款通俗化和标准化，更贴近老百姓的生活。
我们从事的是一项崇高的事业，老百姓一定
会理解我们的！
业务操作二、人身意外伤害保险理赔
步骤1：理赔资料审阅
步骤2：保险金给付
实践课堂
某日，某公司为了丰富员工生活专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别舒畅。车在高速公路上飞驰时，突然，从后面飞驰而来一部人货车（后经交警裁定：人货车为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王诚双双受了重伤。立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受到重度损伤，切失血过多，抢救无效，与两小时后身亡。王诚在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，与第二天死亡。
了解到：张强一向身体健康，而王诚则患心脏病多年。问：保险公司应如何处理。
相关知识：近因原则
一、什么是近因原则
判断保险事故与标的损失间的因果关系从而确定赔偿责任的基本原则
处于支配地位或起决定作用的原因
当承保危险是损失发生的近因时，保险人才负赔偿责任
二、近因原则的分析和运用
（一）单一原因
损失由单一原因所致若保险标的损失由单一原因所致，则该原因即为近因。若该原因属于保险责任事故，则保险人应负赔偿责任；反之，若该原因属于责任免除项目，则保险人不负赔偿责任。
（二）同时并存的多种原因
多种原因同时发生而无先后之分，且均为保险标的损失的近因，则应区别对待。
1、若同时发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负责全部损失赔偿责任；
2、若同时发生导致损失的多种原因均属于责任免除，则保险人不负任何损失赔偿责任。
3、若同时发生导致损失多种原因不全属保险责任，则应严格区分，对能区分保险责任和责任免除的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任；
4、对不能区分保险责任和责任免除的，则可免赔付，也可予赔付。
（三）多种原因连续发生导致损失。如果多种原因连续发生导致损失，前因与后因之间具有因果关系，且各原因之间的因果关系没有中断
则最先发生并造成一连串风险事故的原因就是近因。保险人的责任可根据下列情况来确定。
第一、若连续发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负全部损失的赔偿责任。
第二、若连续发生导致损失的多种原因均属于责任免除范围，则保险人不负赔偿责任。
第三、若连续发生导致损失的多种原因不全属于保险责任，最先发生的原因属于保险责任，而后因不属于责任免除，则近因属保险责任，保险人负赔偿责任。
第四、最先发生的原因属于责任免除，其后发生的原因属于保险责任，则近因是责任免除项目，保险人不负赔偿责任。
（四）多种原因间断发生导致损失。
致损原因有多个，它们是间断发生的，在一连串连续发生的原因中，有一种新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂，并导致损失，则新介入的独立原因是近因。
若近因属于保险责任范围的事故，则保险人应负赔偿责任；
反之，若近因不属于保险责任范围，则保险人不负责赔偿责任。
案例：
一英国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。
问保险人是否承担给付责任？
分析：本案例中，导致被保险人的死亡有两个：一个是从树上跌下，另一个是染上肺炎。前者是意外伤害，属于保险责任；后者是疾病，属除外责任。
从树上跌下引发肺炎疾病并最终导致死亡。所以，死亡的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应负赔付责任。
