县居家适老化改造申请表
填表人 联系电话 填表时间： 年 月
老年人姓名 性 别
身份证号码 联系电话
户籍所在地
家庭地址
住宅情况 房产所有人： 家庭人数： □电梯房 □楼梯房 □平房
□城市低保对象 □农村低保对象 □建档立卡人员 □分散供养
特困人员 □其他
身份特征
□失智 □失能 □部分失能 □自理
姓 名 性别 与老年
人关系
身份证号码 联系方式
共同居住的
家庭成员信息
申请改造内容
□入户单元门 □卫生间 □卧室 □客厅 □阳台
□其他
家庭基本
信息
申 明
本人及家庭成员自愿申请住宅的适老化改造，接受政府指定的
企业施工，同意政府补助的规定，愿意承担房屋改造中相关责任。
申请人签字（印）：
村（居）意见：
（公章）
镇（街道）意见：
（公章）
审批意见
县级民政部门意见：
（公章）
