1
青岛市市政工程质量监督档案
（样表）
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
监督单位：
项目监督工程师： 审核：
监督注册编号：
保存年限：
青岛市市政工程质量安全监督站监制
年 月 日
2
目 录
分类 序号 目 录 页次
1 市政基础设施工程见证取样和送检人员资格审查表 4
2 市政工程见证人员和取样人员授权表 5
3 单位工程分包单位情况汇总表 6
4 各责任主体管理人员变动情况备案表 7
监督
手续
5 青岛市工程质量监督受理书 8
6 工程质量监督告知书 9
7 工程质量监督计划 24监督
计划
8 市政工程质量监督交底记录 26
9 首次进场监督检查登记表 27
10 市政工程质量监督记录表 28
11 样板（第一检验批）监督检查记录表 30
12 样板（第一检验批）监督复查记录表 31
13 工程质量整改通知书 32
14 市政工程质量整改报告 33
15 市政工程质量整改复查意见 34
16 市政工程监督抽测汇总表 35
17 市政工程（局部）停工通知书 36
监督
巡查、
检查
资料
18 市政工程复工申请表 37
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3
分类 序号 目 录 编号 页次
19 市政工程（局部）复工通知书 38
20 工程质量事故报告 39
21 工程质量事故调查报告 41
监督
巡查、
检查
资料
22 市政工程质量监督执法行政处罚及市场考核汇总表 43
23 工程竣工验收监督申请 44
24 工程竣工验收方案 46
25 工程竣工验收组成员名单 47
26 市政工程竣工验收监督记录表 48
27 重新申请竣工备案（组织竣工验收）通知书 49
竣工
验收
监督
资料
28 工程质量控制资料检查记录 50
29 青岛市市政工程质量监督报告 51
30 工程概况及监督工作概况表（一） 52
31 工程概况及监督工作概况表（二） 53
32 工程概况及监督工作概况表（三） 54
工程
质量
监督
报告
33 工程概况及监督工作概况表（四） 55
其他
资料
34
其他与监督工作相关的图片、影音、
文字等重要文件资料
备注
4
市政工程见证取样和送检人员
资 格 审 查 表
注：本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。
工程名称
工程造价 工程地点
建设单位
施工单位
监理单位
资质等级
证书编号
检测机构
计量认证证书编号
姓 名 职 称 上岗证编号
施工单位
取样人员
项目负责人签字:
(公章)
姓 名 职 称 上岗证编号
建设(监
理)单位
见证人员
项目负责人(总监)
签字:
(公章)
监督机构
审查情况
项目质量监督工程师:
年 月 日
备 注
5
市政工程见证人员和取样人员授权表
工程名称 监督注册号
建设单位 监理单位
施工单位 工程工期
姓名 岗位 岗位证书号 身份证号 联系电话 签名确认
施工单位 监理单位 建设单位
项目经理：
（公章）
年 月 日
项目总监：
（公章）
年 月 日
项目负责人：
（公章）
年 月 日
承诺
1、上述见证人员和取样人员负责本工程见证取样和送检工作，并
对本工程见证取样和送检试样的代表性、真实性和规范性负责。
2、见证人员和取样人员变动时，应到监督机构进行变更备案，并
书面告知检测机构。
3、报送此表时应同时提交见证人员和取样人员的岗位证书复印件
及见证取样和送检计划表。
注：本表一式五份，质量监督机构、建设单位、监理单位、施工单检测机构各执一份。
6
单位工程分包单位情况汇总表
说明：1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；
2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或
成品检测报告及其它。
工程名称 开工日期
建设单位 监理单位
勘察单位 设计单位
施工单位 工程概况
序
号
分包工程
名称
分包单位
名称
项目
负责人
分包资格
施工质量
控制资料
结 论
1
2
3
4
5
6
7
8
9
检查结论：
施工单位（总包）负责人： 总监理工程师：
建设单位项目负责人：
7
各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称：
人员变动单位名称：（盖章）
人员变动单位
资质证书编号
填报时间
变动前
人员姓名
职务
资格级别
证书编号
人员变动原因
以下为变动后人员信息
变动后
人员姓名
职务 联系电话
资格级别
证书编号
工程建设单位意见
单位（盖章）
年 月 日
上级主管部门意见
单位（盖章）
年 月 日
注：本表由建设单位负责填写。当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，
应在 7 日内将有关情况报与监督部门备案。
8
青 岛 市
工 程 质 量 监 督 受 理 书
你单位报监时提交的文件和资料经审查符合规定，我单
位同意办理 工程质量监督
注册手续，对其实施政府质量监督管理，并按《建设工程质
量管理条例》第七章规定履行责任和义务。（建设单位凭此
受理书办理施工许可证）
发证机关（盖章）：
监督注册号：
联系电话：
联系地址：
年 月 日
9
市政工程质量监督告知书
工程名称：
监督注册号：
青岛市市政工程质量安全监督站
(二○一二年修订)
10
目 录
一、前言 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙11
二、监督依据 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙12
三、监督程序 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙12
四、监督内容及重点 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙13
五、监督方式和组织形式 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙17
六、监督频次 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙19
七、监督措施 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙19
八、竣工验收 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙20
九、廉政承诺 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙23
十、特别提示 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙23
11
一、前言
工程质量安全监督站作为受政府建设行政主管部门委托的质量监督机构，根据国家的
法律、法规和工程建设强制性标准、对参与工程建设项目的建设单位、勘察单位、设计单
位、施工单位和监理单位和工程质量检测机构履行质量责任的行为以及工程实体质量进行
监督检查、维护公众利益。
根据监督注册 号，由本站对该工程进行质量监督。本站按照“公开公
正，廉洁高效，预防服务，持续改进”的质量方针，依据《建设工程质量管理条例》（国务
院令第 279 号）、住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》
（住房和城乡建设部令 2010 第 5 号）和国家有关法律、法规、技术标准，结合本工程项目
的特点，将工程质量监督程序、内容、形式、方法、措施等内容列入监督告知书，目的是
强化监督工作，进一步提高工程质量。请建设、勘察、设计、施工、监理、检测等相关责
任主体单位认真贯彻执行，并按照本告知书的要求配合监督小组的工作。施工企业和监理
单位应按照《建设工程质量管理条例》的要求与本站监督小组保持密切联系。总包单位在
分包单位进场施工时将本告知书分发至各分包单位。
本站质量监督人员在质量监督检查过程中，如有滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的行为，
请建设、勘察、设计、施工、监理等工程建设参与各方及时向本站举报投诉。
监督站地址： ； 邮 编：
投诉电话： ；传 真： ；网 址：
青岛市市政工程质量安全监督站（盖章）
年 月 日
各方负责人签收
建设单位项目负责人 勘察单位项目负责人
设计单位项目负责人 项目总监理工程师
施工单位项目经理 检测单位项目负责人
12
二、监督依据
（一）法规、规章及规范性文件
①《中华人民共和国建筑法》（中华人民共和国主席令第９１号）；
①《建设工程质量管理条例》（国务院第 279 号令）；
①《建设工程勘察设计管理条例》（国务院第 293 号令）；
①《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住房和城乡建设部令 2010
第 5 号）；
①《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案管理办法》（建设部第 78 号令）；
①《实施工程建设强制性标准监督规定》（建设部第 81 号令）；
①《建设工程质量责任主体和有关机构不良记录管理办法（试行）》（建质〔2003〕113
号）；
①《市政基础设施工程实体质量监督工作指南》（建质〔2005〕136 号）；
①《山东省建筑市场管理条例》；
①其它山东省、青岛市有关竣工验收备案及质量监督实施意见的规范性文件。
（二）设计图纸文件及其它相关现行规范、规程和规范性文件
三、监督程序
1、建设单位在取得规划许可证，工程施工图经审图机构审查合格后，到青岛市行政审
批服务大厅相关窗口提交相关资料并办理工程质量报监手续，并将施工图送到青岛市市政
工程质量安全监督站质量监督科。本站将在 5 个工作日内完成资料审查，并对审查合格的
项目办理注册登记，签发《工程质量监督受理书》。
2、市政工程质量安全监督站对相关资料进行登记、划分单位工程，根据工程所在区域
和工程性质把监督任务指派到监督小组。监督小组查阅相关资料，与项目各方责任主体取
得联系，了解工程相关信息，制订质量监督工作方案。
3、监督小组召集各方责任主体召开首次监督工作会议，进行监督交底，告知质量监督
工作方案的主要内容。
4、监督小组对质量监督控制点隐蔽验收、阶段验收和关键节点施工前条件验收进行监
督。参加与质量相关的重要技术会议。跟踪各类监督文书中提出的问题处理程序和处理结
果，查收监理报告。
5、巡查小组随机巡查，抽查工程各责任主体的质量行为和工程实物质量。
6、通过各种大检查，普查工程整体质量。
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7、监督小组对竣工验收进行监督。
四、监督内容及重点
（一）监督工作内容
工程质量监督机构实施行为监督和实物监督并重的原则，具体监督内容主要由以下三
部分组成：
1、行为监督：对参与工程建设的各方责任主体及有关机构的质量行为进行监督检查。
2、实物监督：按照国家法律、法规及强制性标准对建设工程的重要隐蔽验收、中间验
收和竣工验收进行监督，对涉及结构安全和重要使用功能的检验批、分部或分项工程的实
体质量进行检查，根据工程实际情况进行必要的监督检测。
3、参与对工程质量事故的调查、鉴定并对处理过程进行监督。
（二）对工程参建各责任主体质量行为的监督
1、对责任主体质量行为监督的主要要求
（1）抽查责任主体和有关机构执行有关法律、法规及工程技术标准的情况。
（2）抽查责任主体质量管理体系的建立和实施情况。
（3）发现存在违法违规行为，按建设行政主管部门委托的权限对违法违规事实进行调
查取证、对责任单位、责任人提出处罚建议或按委托权限实施行政处罚。
（4）抽查中发现有违反国家法律、法规、规章和工程建设强制性标准要求的检测行为
时，应责令其改正。必要时可以组织进行对比试验以验证检测机构的检测能力。
2、对建设单位质量行为抽查、巡查的主要内容
（1）施工前办理质量监督注册、施工图设计文件审查、施工许可（开工报告）手续情
况；
（2）按规定委托监理情况，向中标的施工、监理单位发放中标通知书、签订规范的合
同的情况、有无工程肢解发包行为；
（3）组织图纸会审、设计交底、设计变更工作及确定关键部位和工序等工作情况；
（4）有无明示或者暗示勘察、设计单位、监理单位、施工单位违反强制标准，降低工
程质量和迫使承包方任意压缩合理工期等行为；
（5）项目质量管理机构和制度建立情况，以及相应专业技术人员配备情况；
（6）工程建设过程中，涉及工程建设规模、结构体系、工艺流程、工程用途等重大设
计变更重新报审情况；
（7）组织工程质量验收及办理工程竣工验收备案手续情况；
（8）其它影响工程质量的违法违规行为。
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3、对勘察、设计单位质量行为抽查、巡查的主要内容
（1）依法承揽的工程勘察、设计任务与本单位资质、人员资格相符情况；
（2）勘察、设计单位在实施工程勘察、设计文件变更或补充时执行有关规定情况；
（3）图纸及设计变更勘察、设计人员签字出图章手续齐全；
（4）设计单位无指定材料、设备生产厂家或供应商的行为；
（5）参加地基处理、地基验槽、预应力、基础、主体结构、工艺设备安装及有关重要
部位工程质量验收、工程竣工验收和质量文件签认情况；
（6）签发设计修改变更、技术洽商通知情况；
（7）参加有关工程质量问题的处理情况；
（8）其它影响工程勘察、设计质量的违法违规行为。
4、对监理单位质量行为抽查、巡查的主要内容
（1）监理单位资质、合同、项目监理机构的人员资格、配备及到位情况；
（2）监理规划、监理实施细则（关键部位和工序的确定及措施）的编制审批及执行情
况；
（3）国家有关法律、法规和工程建设强制性标准和施工图设计文件在监理工作中的执
行情况；
（4）对原材料、构配件、半成品和设备投入使用或安装前的检查验收情况以及见证取
样的实施情况；
（5）对工程中涉及结构安全的试件、试块及原材料的抽查送检情况；
（6）对总包单位、分包单位的资质、施工人员资格进行核查情况；
（7）旁站、巡视、平行检验及见证取样制度的实施情况；
（8）对重点部位、关键工序实施旁站监理情况，按照国家强制性标准或操作工艺，对
分项工程或工序及时进行验收情况；
（9）对监理过程中发现质量问题的督促整改结果、复查情况和工程发生质量事故后向
建设行政主管部门、工程质量监督机构的报告情况；质量问题通知单签发及质量问题整改
结果的复查情况；
（10）对单位工程分项、分部工程和相关隐蔽工程项目的质量验收检查组织参与情况以
及质量文件的签认情况；
（11）监理资料收集整理情况；
（12）其它影响工程质量的违法违规行为。
5、对施工单位质量行为抽查、巡查的主要内容
（1）施工承包合同；施工单位资质、项目经理部质量管理网络管理人员的资格、配备
及到位情况；主要专业工种操作上岗资格、配备及到位情况；
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（2）分包单位资质与对分包单位的管理情况、有无违法分包、转包工程项目的行为；
（3）质量保证体系和质量责任制建立和落实情况，总包单位对分包单位的质量管理情
况；
（4）施工现场的施工工艺标准、施工操作技术规程及国家规范、标准的配置情况；
（5）施工组织设计或施工方案审批及执行情况；
（6）工程技术标准和经审查批准的施工图设计文件的实施情况；
（7）检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量的检验评定情况；
（8）按有关规定进行各种原材料及功能性检测情况，见证取样送检制度落实情况；
（9）质量问题的整改和质量事故的处理情况；
（10）技术质量保证资料的收集、整理情况；
（11）关键部位和关键工序隐蔽前按规定告知工程质量监督机构的情况；重要部位、关
键工序的施工技术交底情况；
（12）质量自检、互检、交接检制度及执行情况；
（13）其它影响工程施工质量的违法违规行为。
6、对工程质量检测单位的质量行为抽查、巡查的主要内容
（1）检测单位资质，检测人员（技术负责人、审核人、试验人）资格情况；
（2）核准类别、业务范围内承接任务情况；
（3）检测文件形成程序及检测业务基本管理制度情况；
（4）按有关技术标准和规定进行检测情况；
（5）检测报告内容的真实性、完整性及签字盖章情况；
（6）检测报告形成程序、数据及结论的符合性程度；
（7）不合格的检测结果是否在三个工作日内上报质监站；
（8）其它影响检测质量的违法违规行为。
（三）对工程实体质量的监督
1、工程实体质量监督应的一般规定
（1）监督机构对工程实体质量的监督检查，采取施工作业面的不定期巡检抽查和关键
部位（关键工序）质量验收重点监督相结合的方式，在工程建设、勘察、设计、施工、监
理单位自检自评的基础上进行；
（2）重点对地基基础、主体结构和其它涉及结构安全、环境质量的重要部位、关键工
序和使用功能的监督，并应设置质量监督控制点；
（3）抽查涉及结构安全和使用功能的主要材料、构配件和设备的出厂合格证、试验报
告、见证取样送检资料及结构实体检测情况；
16
（4）抽查现场拌制混凝土、砂浆配合比和预拌混凝土的质量控制情况；
（5）抽查结构混凝土及承重砌体施工过程的质量控制情况；
（6）实体质量检查要辅以必要的监督检测、由监督人员根据结构部位的重要程度及施
工现场质量情况进行随机抽检。
（7）对于发现工程实体质量存在缺陷，或质量文件(资料)存有疑问、缺失无法证明工程
质量状况的，本站将责令施工单位委托法定工程质量检测机构进行检测鉴定。
2、对工程技术资料的抽查
（1）抽查涉及结构安全与使用功能的主要原材料、预制构配件、半成品的出厂合格证、
试验报告及见证取样送检资料及结构实体检测报告。
（2）抽查检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量评定资料及隐蔽
工程验收等施工质量技术管理记录和质量验收记录；
（3）抽查地基处理资料，基础、主体结构重点部位的砌体、混凝土、钢筋、防水工程
质量抽样检测资料；
（4）抽查专业建设工程重点部位检验（检测）资料；
（5）工程观感质量检查资料；
3、对工程质量监督控制点隐蔽验收的监督
对于涉及结构安全和使用功能的关键部位和工序，质量监督小组按照监督计划中列明的
质量监督控制点进行样板抽查。当工程施工到质量监督控制点时，工程建设、设计、施工、
监理单位应在自评合格后报本站，本站将根据情况安排监督员对参建各方验收情况进行抽
查。
4、监督抽测
工程实体质量监督过程中，质量监督人员采用检测仪器对工程实体质量进行监督抽样检
测。抽测的重点是涉及工程结构安全和使用功能质量的重要部位和关键工序。抽测一般采
取随机的方式进行，并结合监督检查发现的质量隐患和缺陷进行重点抽测，抽测数量按有
关规定执行，检测过程中，有关责任主体单位应做好相应的准备和配合工作。
抽测的项目可包括：
混凝土强度、受力钢筋数量、位置及保护层厚度、现浇混凝土结构厚度、砌体结构砌筑
砂浆强度、安装工程中涉及安全及功能的重要项目、钢结构的重要连接部位等；
5、监督抽检
① 工程实体质量监督过程中，当发现责任主体单位有影响工程质量的违规行为、工程
质量存在明显问题或缺陷、监督抽测结果不合格或对工程质量有怀疑时，责令工程建设责
任方委托具有相应检测资质的检测机构对工程质量进行监督抽检。监督抽检的部位、数量
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由质量监督人员根据验收标准的频率及实际情况确定。监督抽检结果不合格的，应要求工
程建设责任方进行处理。
① 在工程交、竣工验收前对工程外观、实体、质量保证资料质量进行监督抽检，并将
抽检结果及时反馈至有关责任单位。对不符合设计及规范要求的，督促有关责任单位进行
整改、返工处理，监督人员应对整改后的质量情况进行复查，同时将有关材料归入质量监
督档案。
6、验收监督
市政工程验收备案工作由建设单位负责组织实施，须严格执行分部验收、预验收、竣
工验收和竣工备案的验收备案程序。市政工程质量监督机构，对工程验收的组织形式、程
序、内容、执行标准等情况实施监督。具体要求详见《关于进一步加强市政工程分部验收、
预验收、竣工验收、竣工备案管理的通知》（青市政管字〔2012〕32 号）规定。
①分部工程验收
分部工程完成后须及时组织分部验收。分部工程验收工作须根据工程进度情况及时开
展，具备分部验收条件的分部工程完工后 7 日内完成该分部工程的验收工作，并及时填写
分部工程质量验收记录，及时上报质量监督机构，质量监督机构对分部验收工作进行监督
检查。
①工程预验收
工程完工后建设单位须及时组织预验收，分段完成的路段或单项工程，具有独立的使
用功能，可分段进行工程预验收。预验收由建设、勘察、设计、施工、监理等单位代表组
成预验收小组，对工程质量和竣工文件资料进行全面验收，对其是否符合质量要求做出结
论性评价。工程通过预验收后，参建单位应及时填写《青岛市市政工程预验收单》，并形
成预验收纪要。
①工程验收
建设单位对符合竣工验收条件的工程，制定验收方案，组织勘察、设计、施工、监理、
设施接收部门、档案管理部门及和其他有关方面的专家组成验收组进行竣工验收，并在计
划竣工验收前 7 个工作日内将《工程竣工验收申请表》、《竣工验收相关事项审核表》和
工程竣工验收方案提交质量监督机构审查，经审查符合验收条件的准予进行竣工验收。
五、监督方式和组织形式
监督机构实行集体监督制度，在工地进行执法检查时，必须有至少二人并佩带执法证。
监督机构签发的各种文书必须经两人以上同时签署才有效。具体的监督方式如下：
18
1、日常监督
由项目监督小组根据工程进度，定期（事先通知明确检查内容）和不定期（事先不通
知随机检查）到场进行监督检查，日常监督由项目监督小组（不少于 2 名监督人员）自行
完成。下列工作由项目监督小组负责完成：
①与建设各方负责人建立工作联系，收集工程开工有关信息；
①查阅施工图纸，监督图纸会审，召开监督告知会，送达《监督告知书》；
①与建设、施工、监理单位现场管理人员保持经常联系，采集工程信息，了解工程进度、
质量状况，尤其了解工程重要部位、关键工序的施工进度和重要分部（子分部）工程的验
收时间。查收监理报告，并对报告信息分类处理；及时将监督项目相关情况报告科室、站
领导；
①参与质量监督控制点隐蔽验收、阶段验收；
①审查桩基检测方案和确定检测桩位，跟踪桩基检测结果；
①跟踪各类监督文书中提出的问题处理程序和处理结果，并将相关资料归档；
①抽检原材料及结构实体质量；
①参与质量事故调查，监督质量事故处理；
①在桩基、主体结构等重要分部（子分部）工程验收或单位工程初步验收之前，负责核
查工程技术资料。
2、监督巡查
除上述工作外，实行三级巡查监督方式，即巡查小组巡查、部门级巡查和站级巡查，
均为随机动态监督抽查。
第一级：巡查小组巡查。由项目监督小组（不少于 2 名监督人员）自行完成或不同监
督小组之间交叉进行；
第二级：部门级巡查。部门级巡查由部门负责人组织监督小组进行，部门级巡查也可
与小组级巡查结合进行；
第三级：站级巡查。站级巡查由站领导组织部门负责人及相关监督人员进行。
3、工程质量大检查
根据工程实际和需要，由监督站定期或不定期地组织对工程材料、构配件、主体结构
等实物质量大检查，同时对建设、勘察、设计、施工、监理、检测等各质量责任主体进行
质量行为大检查，对检查结果按优劣排序。
4、强制性介入调查
19
当工程项目发生质量事故或者收到确凿质量问题举报时，本站将组织相关监督人员采
取强制性介入调查的方式进行监督调查，抽查工程相关技术资料，对实体质量进行检测。
六、监督频次
本站对受监工程实行差别化监督模式，监督人员可以根据工程量大小、工程重要性、
结构复杂程度，以及项目管理机构（含建设、施工、监理）的业绩、信誉和质量保证能力
等综合情况，对监督检查次数进行适当增减。监督检查的总频率原则上不应少于每 1 个月 1
次。
七、监督措施
监督人员通过调阅相关质量文件和资料，以及进入施工现场以肉眼观察、便携式检测
仪器随机检测、或对使用的材料进行取样送检等方式，对各方责任主体和从业人员的质量
行为和工程的实体质量进行抽查，当发现有关责任主体及从业人员有违反法律、法规或强
制性标准，或工程存在质量问题时，监督人员将根据问题的性质发出以下不同类别的监督
文书：
1、市政工程质量监督抽查记录：用于提醒质量责任主体，对可能发生质量问题的工程
阶段或技术环节引起注意和重视，对轻微违反质量规定的行为提出警告和责令整改。
2、责令限期整改通知书：有关质量责任主体及从业人员的行为违反了法律、法规或强
制性标准规定，或工程实物质量已经形成严重缺陷，材料监督抽检不合格，责令限期整改
至清除隐患或达至合格标准。
3、责令（局部）停工通知书：有关质量责任主体及从业人员的行为严重违反了法律、
法规或强制性标准规定，或工程已经发生质量事故，或对《责令整改通知书》的内容拒绝
整改，或未整改完毕即进入下一道工序施工的，责令停工，限期整改。
4、责令停止违法行为通知书：用于对有关质量责任主体及从业人员的行为违反了法律、
法规或强制性标准的行为的认定。
有关责任主体收到第 1～3 类监督文书后，必须对监督文书中提出的问题认真整改至符
合法律、法规或强制性标准的要求，写出书面整改报告交监督小组。责任单位是施工企业
的，整改报告必须有项目经理签名，并有监理意见及总监签名；责任单位是监理企业的，
则整改报告必须总监签名并由建设单位书面确认意见及签名盖章。监督小组对整改情况进
行核实。
20
对于收到第 3～4 类监督文书的责任单位或责任人，本站将依照《建设工程质量责任主
体和有关机构不良记录管理办法（试行）》（建质〔2003〕113 号）的有关规定，报告建设
主管部门，对不良行为予以记录和上网公示，直至予以行政处罚。
八、竣工验收
（一）市政工程进行竣工验收须具备以下条件
1、已完成工程设计和合同约定的各项内容，工程质量保证相关资料已齐全；
2、填写《工程竣工验收申请表》；
3、已出具《工程质量评估报告》；
4、勘察、设计单位已出具《工程质量检查报告》；
5、备案机关已出具《山东省建设工程档案预验收意见书》；
6、工程使用的主要建筑材料、建筑构配件、设备的出厂合格证和进场试验报告已齐全；
7、已出具施工单位签署的《工程质量保修书》；
8、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料已齐全；
9、规划等部门已出具合格文件或者准许使用文件；
10、质量监督机构签发责令整改的问题已全部整改完成；
11、建设单位工程款按合同支付情况及施工单位无拖欠工人工资证明（建设、监理、
施工单位盖章）；
12、安全监督部门已出具《市政工程安全综合评价报告》；
13、市政工程竣工报告已出具；
14、工程竣工验收证书已出具。
（二）竣工验收注意事项
1、工程项目存在以下问题之一的，建设单位不得组织竣工验收：
①未完成建设工程设计和施工合同约定内容的；
①技术档案和施工管理资料不完整的；
①工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备没有进场试验报告的；
①勘查、设计、施工、监理等单位未签署质量合格文件的；
①施工单位未签署工程保修书的；
①工程存在违反强制性条文的质量问题而未整改完毕的；
①未验收先使用且未接受行政主管部门处理的；
①对监督机构发出的责令整改内容未整改完毕的；
21
①存在其他违反法律、法规行为而未处理完毕的。
凡存在上述问题之一的，本站不参加验收监督！
2、工程项目验收存在以下问题之一的，应重新组织竣工验收：
①验收组织机构不符合法规及规范要求的；
①参加验收人员不具备相应资格的；
①参加验收各方主体验收意见不一致的；
①验收程序和执行标准不符合要求的；
①初验时各方提出的问题未整改完毕的。
3、竣工验收按下列程序进行
22
市政工程竣工验收框图
工程预验收： 竣工验收：
竣工验收前准备工作
注：详细要求及程序参照青岛市市政管理处文件《关于进一
步加强市政工程分部验收、预验收、竣工验收、竣工备案管
理的通知》青市政管字〔2012〕32 号相关规定（青岛市市政
管理信息网）。
1、施工单位自检评定
施工单位应按照国家现行的有关验收规范、评定
标准全面检查所承建工程质量，填写《市政工程竣工
报告》，向建设单位申请工程竣工验收。
2、监理单位提交《工程质量评估报告》
监理单位应具备完整的监理资料，并对监理的工
程质量提出《工程质量评估报告》，报送建设单位。
3、勘察、设计单位提出《质量检查报告》
勘察、设计单位对勘察、设计文件及施工过程中
设计变更等进行检查，并向建设单位提出《工程质量
检查报告》。
4、建设单位办理相关专项验收
建设单位在组织工程竣工验收前必须按国家有关
规定，提请规划、公安消防等部门进行专项验收，取
得合格文件或准许使用文件。
5、建设单位提交验收申请
建设单位对符合竣工验收条件的工程，组织勘察、
设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成
验收组，制定验收方案。并在计划竣工验收前 7 个工
作日将《工程竣工验收申请表》和其他相关报告提交
质量监督站检查，符合验收条件的，方可约定竣工验
收时间。
6、竣工验收会：
建设单位主持验收会议，组织验收各方对工程质量
进行检查，提出整改意见。
质量监督人员到工地现场对工程竣工验收的组织形
式、验收程序、执行验收标准等情况进行现场监督，发
现有违反规定程序、执行标准或评定结果不准确的，应
要求有关单位改正或停止验收。对未达到国家验收标准
合格要求的质量问题，下达限期整改通知书。
7、施工单位按验收意见进行整改
施工单位按照验收各方提出的整改意见及《限期整
改通知书》进行整改，整改完毕后，建设、监理、设计、
施工单位对《工程竣工验收整改意见处理报告》签字盖
章确认后，将该报告与《工程竣工验收报告》送质监站。
对重要的整改内容，监督人员参加复查。
8、对不合格工程，
按相关验收规范的
要求整改完后，重
新验收。
10、验收备案
建设单位应当自市政工程竣工验收合格之日起 15 日
内，依据《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑和市政
基础设施工程竣工验收备案管理办法》的规定，向工程所
在地的市政工程建设行政主管部门申请办理竣工验收备
案。
8、工程合格
工程完工后须及时组织预验收。施工单位在全面
完成所承包的工程，经总监理工程师同意后，应向建
设单位提出申请，建设单位核实具备预验收条件时，
应及时组织预验收。预验收由建设、勘察、设计、施
工、监理等单位代表组成预验收小组，对工程质量和
竣工文件资料进行全面验收，对其是否符合质量要求
做出结论性评价。工程通过预验收后，参建单位应及
时填写《青岛市市政工程预验收单》，并形成预验收
纪要。
建设单位须在工程预验收合格后 7 个工作日内报
请质量监督站对工程进行竣前检查，质量监督机构对
工程实体质量和竣工文件资料进行监督抽查。（竣工
文件资料必须经施工、监理、建设单位审查后方可报
送，并附书面审核意见加盖施工、监理、建设单位公
章。）
质量监督站抽查施工技术资料和工程实体，对存
在问题下发书面整改通知书，整改到位后方可组织工
程竣工验收。
9、《工程质量监督报告》
质量监督站在工程竣工验收通过后五日内签发《工
程质量监督报告》。
23
九、廉政承诺
为规范监督机构监督人员的职业道德行为，保证质监工作公正、科学、服务、廉洁，
根据国家有关法规和反腐倡廉的有关规定，特制订本承诺，望建设各方工作人员监督监督
机构监督员的行为。
一、要坚持“质量第一、预防为主”的方针，立足岗位，做好本职工作，保证各项工作公
平、公开、公正地进行；
二、不准在建设、监理或施工企业中兼职；不准利用工作之便向建设单位介绍施工单
位承包工程；不准向施工单位介绍分包单位；不准向施工单位推销建筑材料、构配件及设
备；不准向建设单位、施工单位推荐检验检测单位；不准对受监工程进行有偿咨询活动。
三、不准在公务活动或业务交往中接受礼金、各种有价证券和贵重物品；
四、不准参加与业务有关的各种宴请；不准利用职权或工作之便向相关单位“吃、拿、
卡、要”。
十、特别提示
1、工程发生质量事故，有关单位应立即报告监督机构及建设主管部门，欢迎单位和个
人对建设工程的质量事故、质量缺陷进行举报和投诉，我们将保护举报人、投诉人的合法
权益，并为举报人和投诉人保密。
2、当工程建设过程中各方主体发生变化时，建设单位必须在变更前 10 个工作日内书
面报告质量监站，办理有关监督登记备案手续；施工单位发生变更时，建设单位应当在新
的施工单位进入现场前委托有资质的工程质量检测单位进行检测鉴定；
3、当在建的工程因故中止施工时，建设单位应当自中止施工之日起 15 个工作日内向
质监站书面报告，报告内容包括中止施工的时间、原因、在施部位、维修管理措施等。并
按照规定做好市政工程维护管理工作。
工程恢复施工后，建设单位应当在 10 个工作日内书面报告质监站。对于中止施工满一
年的工程恢复施工前，建设单位还应当委托有资质的工程质量检测单位进行检测鉴定。
本告知书未尽事宜，按国家有关法律、法规和现行国家规范、工程建设强制性标准及
有关规范性文件等要求执行。
24
市政工程质量监督计划书
监督注册号：
工程名称 建设单位
施工单位 监理单位
勘察单位 设计单位
一、工程概况：
二、监督主要依据：
（一）法规、规章及规范性文件
详见质量监督告知书。
（二）技术标准
举例：对道路工程
1、《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008；
2、《青岛市城市道路检查井技术导则》（试行）；
3、《青岛市城市道路检查井通用图集》（试行）；
4、《青岛市城市道路技术导则》；
5、设计文件及现行有关设计规范；
6、《青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表》（试行）；
7、青岛市市政工程建设主管部门网站发布的相关地方性法规、规定及通知。
三、监督工作内容：
1、行为监督：对参与工程建设的各方责任主体及有关机构的质量行为进行监督抽查。
2、实物监督：按照国家法律、法规及强制性标准对建设工程的重要隐蔽验收、中间验
收和竣工验收行为进行监督抽查，对涉及结构安全和重要使用功能的检验批、分部或分项
工程的实体质量进行监督抽查，根据工程实际情况进行必要的监督抽测。
3、参与对工程质量事故的调查、鉴定并对处理过程进行监督。
25
四、监督样板抽查及监督控制点：
当工程施工到质量监督控制点时，施工单位自检合格后经项目经理签字盖章后报监理
单位验收，监理单位验收合格后经总监理工程师签字盖章后，提前 1 个工作日将《 样
板隐蔽验收监督检查记录表》报本站，本站将安排监督员到现场对隐蔽验收进行监督抽查。
本工程项目的质量监督样板：
举例：对道路工程
1、路基样板第一检验批；
2、二灰碎石等道路基层样板第一检验批；
3、沥青混凝土路面样板第一检验批；
4、人行道、路沿石、检查井等道路附属设施样板第一检验批。
本工程的质量控制点为：
1、道路面层厚度、密实度、弯沉值等；
2、基层原材料质量、厚度、强度、压实度等；
3、路基压实度、弯沉值、平整度、宽度等；
4、人行道基层压实度、铺砌材料强度、平整度、顺直度等。
五、特别提示 ：
1、市政工程质量监督站对该工程进行监督执法检查，不代替参建各方承担的相应质量
责任。工程各参建单位应当针对执法检查提出的问题举一反三，全面自查并整改该工程存
在的质量问题，确保工程质量。工程各参建单位向我站书面回复整改情况的，应对报送材
料的真实性负责。
2、市政工程各参建责任主体除严格按照国家法律、法规及强制性标准控制施工质量，
须及时查看市政工程建设管理部门网站发布的相关地方性法规、规定及通知并及时执行，
对于市政工程各参建单位违反上述要求及有关规定的，本工程不得参与市政优质工程的评
选，参建单位人员不得参与当年市政工程管理先进个人的评选。情节严重的，我站将依据
有关考核办法和相关法律法规，对相关单位予以考核扣分和行政处罚。
六、监督人员
我站委派以下人员组成监督组，代表我站履行监督职责：
组 长： 联系电话：
副组长： 联系电话：
监督员： 联系电话：
监督员： 联系电话：
地址： 投诉电话：
青岛市市政工程质量安全监督站
年 月 日
注：本表一式四份，建设、监理、施工单位、质监站各一份，在首次监督会议结束后签送。
26
市政工程质量监督交底记录
日期： 年 月 日
工程名称 监督注册编号
交底地点 交底人
接 受 交 底 人
单位名称 主要人员签字 职 务 联系电话
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
检测机构
交
底
内
容
备注
27
首次进场监督检查登记表
建设单位项目负责人： 施工单位项目经理：
总 监 理 工 程 师 ： 第三方监测负责人：
工程名称
工程地点
建设单位
施工单位
监理单位
第三方监测
工程现场进度记录：
规定执行情况
（法定建设程序履行情况，建设、施工、监理、第三方人员配备和现场到位情况）
□是否已办理施工许可。
□施工图是否已经通过审查，并有审查意见。
□项目经理、总监与中标通知书是否一致。
□人员是否与中标通知书一致。
□施工、监理质量管理机构框图是否上墙。
□施工现场操作规程及国家有关规范、标准配置是否齐全。
□企业质量管理制度是否建立。 注：是“√”，否“Ｘ”
检查
处理
意见 质监工程师： 年 月 日
28
市政工程质量监督记录表
工程名称 监督注册号
建设单位 监理单位
施工单位 工程进度
各责任主
体质量行
为检查
施工技术
资料检查工程
质量
监督
记录
工程实体
（部位）
质量检查
监督
意见
监督工程师： 年 月 日
建设单位代表 总监理工程师
施工单位项目经理 单位代表
1、 此表作为监督工程师到工地填写用表格，填写监督意见，内容为各责任主体、资料及实体质量内容。
2、 此表一式 2 份，施工现场留置 1 份，监督工程师存档 1 份，此表作为监督档案存档。
29
填写说明：
1、对责任主体质量行为监督的一般规定和主要内容
一般规定：
(1) 抽查责任主体和有关机构执行有关法律、法规及工程技术标准的情况。
(2) 抽查责任主体质量管理体系的建立和实施情况。
(3) 发现存在违法违规行为，按建设行政主管部门委托的权限对违法违规事实进行调查取证、对责任单位、责任人提
出处罚建议或按委托权限实施行政处罚。
主要内容：
对建设单位的下列行为进行抽查：
(1) 施工前办理质量监督注册、施工图设计文件审查、施工许可(开工报告)手续情况；
(2) 按规定委托监理情况；
(3) 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况；
(4) 组织工程质量验收情况；
(5) 原设计有重大修改、变动的、施工图设计文件重新报审情况；
(6) 及时办理工程竣工验收备案手续情况；
(7) 其它影响工程质量的违法违规行为。
对勘察、设计单位的下列行为进行抽查：
(1) 参加地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收和工程竣工验收情况；
(2) 签发设计修改变更、技术商洽通知情况；
(3) 参加有关工程质量问题的处理情况；
(4) 其它影响工程勘察、设计质量的违法违规行为。
对施工单位的下列行为进行抽查：
(1) 施工单位资质、项目经理部管理人员的资格、配备及到位情况；主要专业工种操作上岗资格、配备及到位情况；
(2) 分包单位资质与对分包单位的管理情况；
(3) 施工组织设计或施工方案审批及执行情况；
(4) 施工现场施工操作技术规程及国家有关规范、标准的配置情况；
(5) 工程技术标准及经审查批准的施工图设计文件的实施情况；
(6) 检验批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)工程质量的检验评定情况；
(7) 质量问题的整改和质量事故的处理情况；
(8) 技术资料的收集、整理情况；
(9) 其它影响工程施工质量的违法违规行为。
对监理单位的下列行为进行抽查：
(1) 监理单位资质、项目监理机构的人员资格、配备及到位情况；
(2) 监理规划、监理实施细则(关键部位和工序的确定及措施)的编制审批内容的执行情况；
(3) 对材料、构配件、设备投入使用或安装前进行审查情况；
(4) 对分包单位的资质进行核查情况；
(5) 见证取样制度的实施情况；
(6) 对重点部位、关键工序实施旁站监理情况；
(7) 质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查情况；
(8) 组织检验批、分项、分部(子分部)工程的质量验收、参与单位(子单位)工程质量的验收情况；
(9) 其它影响工程质量的违法违规行为。
对工程质量检测单位的下列行为进行抽查：
(1) 是否超越核准的类别、业务范围承接任务；
(2) 检测业务基本管理制度情况；
(3) 检测内容和方法的规范性程度；
(4) 检测报告形成程序、数据及结论的符合性程度；
(5) 不合格的检测结果是否在 1 个工作日内上报质监站；
(6) 其它影响检测质量的违法违规行为。
2、对实体质量监督抽查的一般规定
(1)抽查施工作业面的施工质量，并对关键部位实施监督；
(2)重点检查结构质量、环境质量和重要使用功能。其中重点监督工程地基基础、主体结构和其它涉及结构安全的关
键部位；
(3) 抽查涉及结构安全和使用功能的主要材料、构配件和设备的出厂合格证、试验报告、见证取样送检资料及结构实
体检测报告；
(4)抽查结构混凝土及承重砌体施工过程的质量控制情况；
(5)实体质量检查要辅以必要的监督检测，由监督人员根据结构部位的重要程度及施工现场质量情况进行随机抽检。
3、对资料情况检查
（1）检查资料的真实、准确，各方签字是否到位；
（2）资料的闭合是否完善，
（3）资料的整理情况。
30
样板（第一检验批）监督检查记录表
项目名称 验收部位
施工单位 监理单位
施工单位
自检意见
项目经理： （盖章）
报验
日期
监理（建
设）单位
验收意见
总监理工程师： （盖章）
验收
日期
存在的主
要问题
监督检查
意见
监督工程师： 年 月 日
建设单位代表 总监理工程师
施工单位项目经理 单位代表
1、 此表为通用表格，依据质检机构监督方案内容，报验相应样板（第一检验批）；由施工单位填写验收意见并盖章，监
理（建设）单位验收并盖章。
2、 施工单位将验收合格的检查记录表提前 24 小时报质检机构，由质检机构安排监督人员对样板（第一检验批）监督检
查，并签署监督意见。此表由监督机构保存，作为监督档案存档。
31
样板（第一检验批）监督复查记录表
项目名称 验收部位
施工单位 监理单位
施工单位
自检意见
整改情况：
自检情况：
项目经理： （盖章）
年 月 日
监理（建
设）单位
复验意见 总监理工程师： （盖章）
复验
日期
存在的主
要问题
监督检查
意见
监督工程师： 年 月 日
建设单位代表 总监理工程师
施工单位项目经理 单位代表
1、 此表为通用表格，由施工单位填写整改情况及验收意见并盖章，监理（建设）单位复验并盖章。
2、 施工单位将验收合格的检查记录表提前 24 小时报质检机构，由质检机构安排监督人员对样板（第一检验批）监督复
查，并签署监督意见。此表由监督机构保存，作为监督档案存档。
32
限期整改通知书
市建政改字 [ ] 号
工程名称 工程类型
工程地点 开工时间
建设单位 现场负责人
监理单位 总 监
施工单位 项目经理
形象进度:
检
查
存
在
问
题
监督员: 年 月 日
上述存在的问题限于 年 月 日前按相关法律法规及设计文件要求整改完毕，并举一反三，对
工程各个环节进行全面自查，经监理复查合格后将整改及自查情况书面报我站。逾期未改正或再次出
现类似问题，我站将根据法律法规和考核管理文件的规定进行处理.
建设单位现场负责人 总监理工程师 项目经理
（签章） （签章） （签章）
33
市政工程质量整改报告
青岛市市政工程质量监督站：
贵站 年 月 日关于 工
程的《限期整改通知书》（编号：青建政改字【 】 号）收悉，
对通知书所提出工程中存在的问题，已处理完毕，现将整改结果报告如下：
序号 存在问题 整改情况
以上问题整改完毕后经建设、监理和施工单位共同验收，达到合格标准，
特此报告。
建设单位（公章）： 监理单位（公章）： 施工单位（公章）：
项目负责人： 项目总监： 项目经理：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
34
市政工程质量整改复查意见
（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
我站于 年 月 日在工程质量监督抽查中对你们单位建设、
施工、监理的 工程存在的问题下
达了 XXXX-XXXX 号整改通知书，经复查，提出如下意见：
复查人员： （项目质量监督工程师）
年 月 日
35
市政工程监督抽测汇总表
序号 工程部位 抽测时间 报告单编号 监督人员 备注
注:监督抽测报告单附本表后面。
36
市政工程（局部）停工通知书
市政质管停字〔 〕 号
：
你单位承建的 ，根据我站 年 月
日的监督检查，发现存在以下较严重质量问题：
1. ；
2. ;
3. ;
以上问题可能危及结构安全或环境质量，现责令你单位暂停
施工，进行整改。停工时间从 年 月
日开始。
特此通知。
青岛市市政工程质量安全监督站
年 月 日
整改单位签收人：
注：
1、责任单位对质量监督机构提出的质量问题进行整改后，应上报《工程质量整改
报告》和《工程复工申请报告》，经质量监督机构核查并下达《工程复工通知书》后方
可复工。
2、本通知书一式 4 份，质量监督机构、建设、监理、施工单位各 1 份。
37
市政工程复工申请表
工程名称：
致：
我方收到编号为 的工程质量局部停工通知书后，已按要求完成了整改工
作，经检查已具备复工条件，请核查并签发复工指令。
详细整改情况：
施工单位：（公章）
项目经理： 年 月 日
监理单位复核意见：
（公章）
总监理工程师： 年 月 日
建设单位复核意见：
（公章）
负责人： 年 月 日
38
市政工程（局部）复工通知书
你单位承建的 ，根据我站
年 月 日的监督检查，发现存在：
1. ；
2. 问题，
年 月 日下发了《市政工程（局部）停工通知书》（市政质
管停字〔 〕 号），要求你单位暂停施工，进行整改。
年 月 日你单位提出复工申请，经我处 年
月 日复查，工程中存在的问题已经基本整改合格，同意你单位
提出的复工申请，在今后的工作中对类似问题要举一反三，对承
建工程的各个管理环节完善管理措施，消除质量隐患。
特此通知。
青岛市市政工程质量安全监督站
年 月 日
整改单位签收人：
39
工 程 质 量 事 故 报 告
工程名称 建设地点
建设单位 结构类型
设计单位 事故地点
施工单位
监理单位
事故发
生时间
年 月 日
时 分
事故经过
损失及人员
伤亡初步评
估
事故原因初
步分析
临时处理措
施
返工或处理
建议
施工单位 监理单位 建设单位 设计单位
项目经理：
（公章）
年 月 日
总监理工程师：
（公章）
年 月 日
项目负责人：
（公章）
年 月 日
设计负责人：
（公章）
年 月 日
40
填表说明
1、因工程质量问题引发的影响和经济损失达到一般事故及以上级别时，填写本表。现场发生的一般
工程质量缺陷，不需填报本表。
2、工程质量事故发生后，书面向上级有关部门上报时采用此表，由施工单位填写。
3、本表一式四份，分别报送监理单位、建设单位，视现场实际情况，必要时报送设计单位。
4、质量事故发生后，由建设单位及时报送建设行政主管部门备案。
41
工程质量事故调查报告
工程名称
建设
地点
建设单位
设计单位
事故
发生
时间
年 月 日
时 分
勘察单位
监理单位
施工单位
事故
调查
时间
年 月 日至
年 月 日
事故经过
事故原因
经济损失及
人员伤亡情
况
事故性质
和等级
处理建议
姓 名 单 位 职 务 姓 名 单 位 职 务
调
查
组
成
员
42
填表说明
1、本表在质量事故调查结束后由质量事故调查组负责填写。
2、工程名称及各单位名称应填写全称，且应与单位公章名称一致。
3、参与调查的全体调查组成员应签字确认。
43
市政工程质量监督执法行政处罚及市场考核汇总表
序号 被处罚单位 案 由 处罚情况 案卷编号 立案时间 结案时间 执法人员 备注
44
建设工程竣工验收申请
建设单位：
工程名称：
年 月 日
45
工程竣工验收监督申请
质量监督站：
我单位建设的 工程已完成设计文件和合同
约定的内容，工程资料完整，工程质量符合国家规范及相关技术标准要求，
具备《建设工程质量管理条例》及《青岛市建设工程竣工验收备案管理实
施细则》规定的竣工验收条件，拟定于 年 月 日进行竣工验收，
特申请验收监督。
附：1、竣工验收组主要成员名单及资格证书复印件（盖公章）
2、竣工验收方案（另附页）
工程竣工验收人员组成名单：
验收主办人：
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；
验收组成员：
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；
（注：勘察、设计单位验评人员不填写资格证号）
建设单位（公章）：
建设单位（项目）负责人： 联系电话：
年 月 日
46
工程竣工验收方案
工程名称
工程地址 工程类型
开工日期 竣工日期
工程竣工报告报审情况 监理评估报告报审情况
一、验收时间： 年 月 日
二、验收地点：
三、验收人员组成：见上表。
四、验收内容及及执行验收规范：
五、验收程序：
（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执
行法律、法规和工程建设强制性标准情况。各单位对汇报内容有没有需提的问题。
（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。
（三）实地查验工程实体质量。根据现行国家工程验收标准工程质量进行观感检查。
（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过
程中基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，
讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用。
（五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。
（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，
对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。
（七）建设单位总结发言。
（八）其他。（可加附页）
（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进
行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收。）
注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。情况复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。
2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。
47
工程竣工验收组成员名单
年 月 日
项
目
姓 名 工作单位
资格级别
（或职称）
职 务 本人签字
组
长
副
组
长
验
收
组
成
员
建设单位（公章）：
注：组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加，有关人员在现场签字，
建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责。质量等级：合格（由验收组下结论，验收组长填写）
48
市政工程竣工验收监督记录表
工程名称 验收监督时间 年 月 日
工程造价 工程类型
工程概况
工程内容
验收人员组成
及验收方案制
定情况
工程合同履约及建设
各环节执行法律、法
规和标准汇报情况
工程质量控制资料
情况
工
程
质
量
监
督
检
查
情
况
工程
实体
质量
情况
建设单位
监理单位
施工单位
勘察单位
参
加
验
收
人
员
设计单位
监督意见
项目质量监督工程师：
49
重新申请竣工（组织竣工验收）通知书
建设单位 ：
根据《建设工程质量管理条例》及《青岛市建设工程竣工验收备案管
理实施细则》的管理规定，经对你单位申报的
工程的竣工验收备案资料（工程
竣工验收条件）进行审查，由于
原因，不符合竣工验收备案（竣工验收）条件，请重新申请竣工验收
备案（组织竣工验收）。
被通知单位签字： 年 月 日
工程质量监督站（公章）
年 月 日
本表一式两份，建设单位、质监站各一份。
50
工程质量控制资料检查记录
工程名称：
根据建设、监理、施工单位按照《市政工程施工技术资料审查表》（H14）
的核查结果进行抽查：
质量监督员：
年 月 日
注：该表后要附带经建设、监理、施工单位核对后的《市政工程施工技术资料审查表》
（H14）。
51
市政工程质量监督报告
工程项目名称：
监督注册号：
质量监督单位：
项目质量监督工程师：
年 月 日
52
工程概况及监督工作概况表（一）
填表时间： 年 月 日
工程名称 工程造价
开工时间
竣工验收
时间
规划许可证号
施工许可
证号
项目负责人
参建单位名称
法人代表
姓名 联系电话
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
工
程
概
况
检测机构
监督起止时间 监督注册号
监督形式 抽（巡）查、重点监督 监督机构负责人
参与监督
主要人员
姓名 专业
资格级别
（或职称）
项目质量监督工程师
项目质量监督员
工
程
质
量
监
督
概
况
注：监督形式分为抽（巡）查、重点监督两种；已实施行政处罚的附行政处罚书。
53
工程概况及监督工作概况表（二）
建设单位质量行为记录情况：
1、施工前办理了规划许可、质量监督注册、施工图设计文件审查、施工许可手续；
2、按规定委托了监理单位；
3、按规定组织了工程质量验收；
4、按规定组织了图纸会审、设计交底。
勘察、设计单位质量行为记录情况：
1、按规定参加了地基验槽、基础、主体及竣工验收；
2、对影响结构质量及使用功能的变更出具了《设计变更通知书》；
施工单位质量行为记录情况：
1、单位资质、项目经理部管理人员资格符合要求，主要专业工种操作人员有上岗资
格；
2、分包单位资质符合要求；
3、分项、分部、单位工程质量的检验评定符合要求；
4、对工程施工中的质量问题已出具整改报告；
责
任
主
体
及
有
关
机
构
质
量
行
为
的
监
督
情
况
监理单位质量行为记录情况：
1、单位资质、项目监理机构的人员资格符合要求；
2、按规定实施了见证取样制度；
3、按规定组织工序、部位的质量验收，按规定参与工程质量竣工验收；
54
工程概况及监督工作概况表（三）
工程实体质量监督抽查（包括监督抽测）情况：
1、主体砼经有资质的检测机构抽测符合规范要求；
2、原材料检测、安全和使用功能的重点部位功能性试验资料已具备；
3、经抽查，主体施工中未发现有影响结构安全的质量问题，其他质量问题，各责任
主体已出具《建设工程质量整改报告》。
见证取样试验及竣工抽样检测情况：
1、有关材料、试块、试件按规定进行了见证取样试验；
2、见证取样人员资格及取样、送样程序符合要求。
质量问题整改和质量事故处理情况：
在监督抽查过程中发现的质量问题，已在建设、监理单位的监督下进行了整改，并向
监督站报送了整改报告。
工
程
实
体
质
量
及
有
关
质
量
文
件
、
资
料
检
查
情
况
工程质量文件、资料监督抽查情况：
能形成有关资料，主要质量控制资料已具备。
55
工程概况及监督工作概况表（四）
对竣工验收组织和程序的评价：
对工程建设强制性标准执行情况评价：
对工程观感质量检查验收的评价：
竣
工
验
收
监
督
情
况
其他：（后续及甩项问题处理情况）
监督结论及备案的建议：
同意到备案机关备案。
项目质量监督工程师（签字） 年 月
日
建设工程质量监督机构审核意见：
监督机构负责人（签字）
（公章） 年 月 日
备注：
