压力性损伤.ppt

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压力性损伤 神经内科 更新的定义 • N P U A P （ 美 国 国 家 压 疮 咨 询 委 员 会 ） 2 0 1 6 年 4 月 1 3 日 将 “ 压 力 性 溃 疡 ” 更 改 为 “ 压 力 性 损 伤 ” 。 • 压 力 性 损 伤 ： 是 位 于 骨 隆 突 处 、 医 疗 或 其 他 器 械 下 的 皮 肤 和 / 或 软 组 织 的 局 部 损 伤 。 可 表 现 为 完 整 或 开 放 性 溃 疡 ， 可 能 会 伴 有 疼 痛 感 。 损 伤 是 由 于 强 烈 和 / 或 长 期 存 在 的 压 力 或 压 力 联 合 剪 切 力 所 致 。 软 组 织 对 压 力 和 剪 切 力 的 耐 受 性 可 能 会 受 到 微 环 境 、 营 养 、 灌 注 、 合 并 症 以 及 软 组 织 情 况 的 影 响 。 更新的分期 • 1期：指压不变白的红斑，皮肤完整 • 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 • 3期：全皮层缺失 • 4期：全层皮肤和组织缺失 • 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 • 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色 或紫色 附加的压力性损伤定义 •• 医医 疗疗 器器 械械 相相 关关 性性 压压 力力 损损 伤伤 ： 描 述 损 伤 的 原 因 ， 指 由 于 使 用 用 于 诊 断 或 治 疗 的 医 疗 器 械 而 导 致 的 压 力 性 损 伤 ， 损 伤 部 位 形 状 常 与 医 疗 器 械 形 状 一 致 。 •• 粘粘 膜膜 压压 力力 性性 损损 伤伤 ： 由 于 使 用 医 疗 器 械 导 致 相 应 部 位 出 现 的 压 力 性 损 伤 。 由 于 这 些 损 伤 组 织 的 解 剖 特 点 ， 这 一 类 损 伤 无 法 分 期 。 5 压疮分期 1期 3期 4期 不可分期分期深部组织损伤 2期 医疗器械相关 粘膜损伤 个案分享 伤 口 处 理 的 思 路 • 伤伤 口口 评评 估估 伤伤 口口 局局 部部 评评 估估 ：： 位位 置置 、、 大大 小小 、、 颜颜 色色 、、 渗渗 液液 情情 况况 、、 伤伤 口口 边边 缘缘 及及 周周 围围 皮皮 肤肤 情情 况况 影影 响响 伤伤 口口 愈愈 合合 的的 全全 身身 因因 素素 ：： 年年 龄龄 、、 营营 养养 、、 全全 身身 性性 疾疾 病病 、、 药药 物物 、、 免免 疫疫 系系 统统 受受 损损 、、 血血 液液 循循 环环 障障 碍碍 、、 神神 经经 系系 统统 受受 损损 、、 心心 理理 社社 会会 因因 素素 • 伤伤 口口 管管 理理 目目 标标 去去 除除 坏坏 死死 组组 织织 、、 吸吸 收收 渗渗 液液 、、 促促 进进 肉肉 芽芽 生生 长长 、、 上上 皮皮 生生 长长 、、 控控 制制 感感 染染 • 伤伤 口口 处处 理理 方方 法法 的的 依依 据据 清清 洗洗 液液 ；； 内内 层层 敷敷 料料 ；； 外外 层层 敷敷 料料 ；； 更更 换换 频频 率率 • 别别 的的 干干 预预 方方 法法 个案分享 个案分享 个案分享 • 危重病人、抢救状态、病 情不允许翻身时如何预防 压力性损伤的发生 如何预防，减少压疮的危害 是护理工作的重点！ 10 11 压力 代表物体垂直作用在单位面积上的力 压疮最危险的因素是 静止不动 持续的局部压力可影响受压区域 的血供，静脉回流障碍，导致水 肿而进一步加重皮肤的氧供危险 12 1.与持续时间、压力强度有关 • 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血 流降至正常的33% • 承受69mmHg的压力持续2h以上即可 发生不可逆损伤。       ——翻身间隔时间不得大于2小时。 垂直压力造成皮肤损害的特点 13 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤> 肌肉组织 • 压力造成的损害是由深至浅的 • 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1 周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 ——局部压红或浅表破溃处理后可能形成 更大更深的创面 垂直压力造成皮肤损害的特点 14 脚后跟 骶尾骨 背部 45 60 mmHg 3030 压疮发生的常见部位--- 仰卧位 仰卧位好发 枕骨粗隆、 肩胛部、 肘部、 骶尾部及足跟 15 脚踝 肩 / 肩胛 30 3030 60 mmHg 30 髂嵴，股骨大转子 好发于 耳廓、肩峰、 肋骨、髋骨、 股骨粗隆、膝 关节的内外侧 及内外踝。 压疮发生的常见部位--- 侧卧位 16 + 持续不变 的压力 45 300 mmHg 坐骨 好发于 坐骨结节、 肩胛骨、 足跟 压疮发生的常见部位--- 半仰卧 17 危 险 部 位 80％的压疮发生于骶尾部和足跟部 18 压疮预防的常用对策 • 降低压力和机械力(翻身、减压床垫、敷料) • 纠正皮肤不良状态 • 控制疼痛 • 确保恰当的营养 • 教育与培训 • 个体化护理 19 30°侧卧位 侧卧30°或60°时平均体压明显小于仰卧位或90° 循环卧位：即平卧位（2～2．5h）-健侧位（2～2． 5h） -患侧位（1～1．5h）-平卧位（2～2． 5h） 19 20 避免压力 不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮 氧张力 避免病人在床上90度侧卧位，压迫大转子的体 位，而用30度的体位。 当使用30度倾斜体位时，接触压力被转移到压 疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨 性隆起区高倍的压力。 20 21 21 体位变换的频率 根据患者情况决定： • •组织耐受度 • •活动及移动能力 • •总体医疗状况 • •总治疗目标 • •皮肤状况 • •总体舒适度 22 23 减压装置的类型 全身减压装置 床垫，包括医院普通床垫和特殊床垫，如泡沫、海绵床垫。 气垫床，包括医疗用喷气气垫床、交替充气减压气垫床。 丝质面料而非棉质或棉类混纺面料 局部减压装置 手术室专用的手术体位垫（商品名为奥克兰） 椅垫包括凝胶类、Action椅垫、气垫、泡沫垫、海绵垫 （厚4-5cm） 减压敷料包括软聚硅酮泡沫敷料、普通泡沫敷料、自粘性 痊愈泡沫敷料和特殊形状泡沫敷料。   23 24 24 25 减压敷料 25 预防性敷料使用注意事项 • 敷料控制潮湿和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到 体液/引流液的医疗器械一同使用时 • 贴敷及去除的容易程度 • 可定期反复打开，对皮肤状态进行评估 • 位于紧密适配型器械下敷料的厚度适宜 警示： 层叠过多预防性敷料，会增加皮肤-器械接触面的压力 26 27 康惠尔水胶体敷料 溃疡贴/透明贴 摩擦力、剪切力的预防 翻身床 正确的翻身手法 体位改变 体位改变 30 已发生的压疮中95％是可以预防的，                                 而5％则属于不可避 免的。