OSCE 护理考试案例：休克
案例背景
患者李明，男性，56 岁，因车祸致腹部外伤 2 小时急诊入院。
入院时面色苍白，表情淡漠，主诉口渴、头晕。既往有高血压病史 5
年，长期服用降压药物。
护理评估
生命体征：体温 ℃，心率 120 次 / 分，呼吸 28 次 / 分，
血压 80/50mmHg，脉压差减小。脉搏细速，提示心输出量减少，循
环灌注不足。呼吸频率加快，可能是机体为了满足氧供的代偿反应。
血压显著降低，已处于休克血压范围，是判断休克的重要指标。
意识状态：神志尚清，但表情淡漠，对答基本切题，提示脑灌注
可能开始受到影响。正常情况下，大脑对缺血缺氧极为敏感，早期休
克时可能出现精神状态改变。
皮肤色泽与温度：皮肤苍白、湿冷，四肢末梢发绀。这是因为休
克时外周血管收缩，血液重新分布，以保证重要脏器（如心、脑）的
血液供应，导致皮肤等外周组织灌注减少，散热减少，皮肤温度降低，
同时血液中还原血红蛋白增多，出现发绀。
腹部体征：腹部膨隆，有压痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性。腹
部外伤后出现这些体征，高度怀疑腹腔内有出血或脏器损伤，进一步
加重了血容量丢失，是导致休克的重要原因。
尿量：留置导尿后观察，入院后 1 小时尿量仅 15ml，提示肾灌
注不足。肾脏是反映休克时组织灌注的敏感器官，正常成人每小时尿
量应在 30ml 以上，尿量减少表明休克可能已影响肾功能。
实验室检查：血常规显示血红蛋白和红细胞比容降低，提示可能
存在失血；血乳酸升高，反映组织缺氧，乳酸堆积。凝血功能检查结
果待回报，需警惕创伤后可能出现的凝血功能障碍，进一步加重出血
风险。
护理诊断
组织灌注量改变 与腹部外伤导致的大量失血，有效循环血量急
剧减少有关：患者血压下降、心率加快、皮肤苍白湿冷、尿量减少等
表现，均符合组织灌注不足的特征。大量失血使循环血量无法满足机
体各组织器官的需求，导致组织灌注障碍。
气体交换受损 与休克引起的呼吸功能改变，如呼吸频率加快、
肺组织灌注不足有关：呼吸频率加快但可能存在通气 / 血流比例失
调，肺组织因灌注不足，气体交换效率降低，无法有效地摄取氧气和
排出二氧化碳，影响气体交换过程。
有受伤的危险 与患者意识状态改变、血压过低导致头晕、乏力，
易发生跌倒等意外有关：患者表情淡漠、血压显著降低，行动能力和
平衡能力受影响，增加了受伤风险。
焦虑 与突发创伤、病情危重及对预后的担忧有关：患者遭受车
祸外伤，面对陌生的医疗环境和不确定的病情，极易产生焦虑情绪，
影响治疗依从性和康复。
护理措施
快速补充血容量：
立即建立两条以上静脉通路，选用大号留置针，以确保快速输液。
一条通路可先快速输入平衡盐溶液，迅速扩充血容量，改善组织灌注；
另一条通路可根据医嘱准备输血，补充丢失的红细胞和凝血因子等，
纠正贫血和凝血功能异常。
根据血压、心率、尿量及中心静脉压等指标，调整输液速度和量。
中心静脉压可反映右心房及胸腔内上下腔静脉的压力，对指导补液有
重要意义。若中心静脉压低，血压低，提示血容量严重不足，需加快
补液速度；若中心静脉压高，血压低，提示心功能不全或血容量相对
过多，应减慢补液速度并给予强心药物等处理。
维持呼吸功能：
给予氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量，一般先给予高流量
吸氧（6 - 8L/min），以提高动脉血氧分压，改善组织缺氧。
保持呼吸道通畅，及时清除口腔、呼吸道分泌物，防止误吸。若
患者呼吸状况进一步恶化，出现呼吸衰竭迹象，如呼吸浅快、血氧饱
和度持续下降等，应做好气管插管或气管切开的准备，必要时配合医
生进行机械通气。
密切观察病情：
持续心电监护，密切观察生命体征变化，每 15 - 30 分钟记录一
次血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，动态评估休克的进展和治疗效
果。
观察意识状态、皮肤色泽和温度的变化。若患者意识逐渐清晰，
皮肤转红、变温暖，提示休克有所改善；反之，若意识障碍加重，皮
肤苍白、发绀更明显，说明休克仍在进展。
准确记录每小时尿量，尿量是反映休克患者肾脏灌注和补液效果
的重要指标。若尿量逐渐增加至每小时 30ml 以上，通常表明休克得
到纠正，肾脏灌注改善。
观察腹部体征变化，如腹痛是否加剧、腹胀是否加重、移动性浊
音范围有无扩大等，以判断腹腔内出血或脏器损伤是否进展，及时向
医生汇报。
心理护理：
主动与患者沟通，解释治疗过程和目的，给予安慰和鼓励，缓解
其紧张和焦虑情绪。例如，向患者说明快速补液和输血是为了纠正休
克，让其积极配合治疗。
向患者家属介绍病情，告知目前的治疗措施和预后情况，解答家
属疑问，取得家属的理解和支持，让家属参与到患者的心理支持中，
共同增强患者战胜疾病的信心。
协助医生进行相关检查和治疗：
配合医生进行腹部超声、CT 等检查，以明确腹部脏器损伤情况，
为后续手术治疗提供依据。在转运患者过程中，确保患者生命体征平
稳，携带好必要的急救设备和药品。
若患者需要紧急手术止血，迅速做好术前准备，如备皮、导尿、
交叉配血、术前用药等，确保手术能及时进行，从根本上控制出血，
纠正休克。
通过以上全面的护理评估、准确的护理诊断及及时有效的护理措
施，考生在 OSCE 护理考试中能够展现出对休克患者的专业护理能
力，为挽救患者生命和促进康复奠定基础。
