第四章 医学人际关系伦理
——医学人际关系是发生在医学领域中的一种特殊的社会关系
医学人际关系类型
１.医患关系
２.医际关系
３.医社关系
主要内容
第一节 医患关系（重点）
第二节 医际关系
第三节 医社关系
第一节 医患关系
——历史最为悠久的医学伦理关系
在名著《三国演义》中，神医华佗共出场两次。一次是关云长手臂中毒箭，华佗不请自至，视之，曰：毒已至骨，需用刀刮骨。公曰：任汝医治。接着，一边是皮开肉绽，血流盈盆，刮骨悉悉有声，左右皆掩面失色；一边是关公虽汗流如柱仍饮酒食肉，谈笑弈棋，神色如常。结果手到病除。关公赠金百两，华佗坚持不受，传为千古美谈。另一次是曹操患头痛风疾，星夜请华佗入诊，佗曰：病根在脑袋，需先饮麻肺汤，然后用利斧劈开头颅，取出风涎，方可除根。操大怒，遂急令拿下，囚禁追拷，一代名医冤死狱中。华佗死后，曹操的病势愈重，无人能治，遂一命归西。
思考：该案例对当今和谐医患关系的构建有何启迪意义?
一、医患关系概述
（一）医患关系的含义及历史发展
1.医患关系的含义
狭义的医患关系是特指医生与患者之间的关系。
广义的医患关系是指以医生为主的群体（医者一方）与以患者为中心的群体（就医者一方）在诊疗疾病和预防保健康复中所建立的一种相互关系。
2.医患关系的历史发展
古代医患关系的特点
第一，医患关系的直接性
第二，医患关系的稳定性
第三，医患关系的主动性
医 生
日益专科化
疾 患
物化趋势
分解趋势
分离趋势
患 者
近代医患关系的发展
诊疗仪器
第一，民主化趋势：主要体现在患者方的自主意识逐渐形成和不断强化，医方尊重、维护患者方权益的意识不断增强等。
第二，法制化趋势：医疗实践的发展使医患关系由原来的单一道德调节发展为道德和法律两个层面的双向调节，法律规范逐渐成为医患关系的重要制约手段。
第三，物化趋势：以物的形态出现的科学技术设备、手段、因素的介入，越来越多，作用也越来越突出，使医患关系呈现出“人——机——人”的交往模式。
现代医患关系发展的趋势
1.维奇模式
美国学者罗伯特·维奇（Robert Veateh）提出三种医患关系模式：
纯技术模式 权威模式 契约模式
2.布朗斯坦模式
体现了对患者意志和权利的尊重，将患者看成是一个完整的人，重视患者的心理、社会方面的因素，对患者不仅要给予技术方面的帮助，而且医生要有同情心，关切和负责的态度。
（二）医患关系的基本模式
模式
医生的地位
患者的
地位
模式应用对象
生活
原型
主动—被动
为患者做什么
被动接受
(无反应
能力)
麻醉、急性创伤 昏迷病人
父母与婴儿
指导—合作
告诉患者做什么
合作
急性感染病人
父母与青少年
共同参与
帮助患者自疗
伙伴关系
(主动参与
全过程)
慢性疾患的病人
心理治疗
成人
之间
3.萨斯、荷伦德模式
近年来，随着市场经济在我国的发展，一些学者认为
1.医患关系是一种契约关系或合同关系，契约是平等主体之间订立的有关民事权利与义务关系的协议。
2.医患关系又是一种信托关系，信任是医患关系的支柱，要做到互相信任，医生取信于患者是主要的。
（三）医患关系的性质与特征
在当代中国，医患关系是建立在平等基础上的契约关系，即医患之间订立的有关民事权利和义务关系的协议，其内容是对各参与主体的权利与义务的相互约定。这种契约关系与其它契约一样，建立在平等和合法的基础之上，是对该关系中各种参与主体正当权益的合理兼顾。
1.医患关系的性质
2.医患关系的特性
1．平等与不对称的统一
2．信托关系与契约关系的统一
3．服务与被服务的统一
二、医患的权利与义务
（一）患者的权利与义务
权利是“法律认可的或伦理学上可辩护的要求或利益”，与“权益”同义。权利也可解释为“公民或法人依法行使权利或享受的利益”，它与义务相对。
病人权利是指一个人在形成病人角色后应该享受的权利和利益。病人权利既有法律学的意义，更有伦理学的意义。
1.病人权利的历史
关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期 1946年《纽伦堡法典》中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。
1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。
1972年美国医院协会采纳了《病人权利法案》。
1981年第三十四届世界医学会通过了《病人权利宣言》。
1986年第三十八届世界医学会通过的《医师专业的独立与自由宣言》中也提到了病人的权利。
2.患者的权利
生命健康权
医疗保障权
疾病认知权
知情同意权
隐私保护权
医疗服务的选择权
其他权利
3.患者的义务
保持和恢复健康的义务
积极配合诊疗的义务
遵守医院规章制度的义务
承担医药费用的义务
支持医学科学研究的义务
1.医生的权利
诊治患者疾病的权利
宣告患者死亡的权利
对患者的隔离权利
医生的干涉权
(二)医生的权利与义务
《中华人民共和国执业医师法》第21条规定医师在执业活动中享有下列权利：
①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；
②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；
④参加专业培训，接受继续医学教育；
⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；
⑥获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；
⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。
医生对患者的义务
医生对社会的义务
承担诊治的义务
面向社会的预防保健义务
解除痛苦的义务
提高人类生命质量的义务
解释、说明的义务
参加社会现场急救的义务
医疗保密的义务
发展医学科学事业的义务
2.医生的义务
《中华人民共和国执业医师法》的相关条款在法律上规定了医师的义务：
①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；
②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；
③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；
④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；
⑤从事科学研究，发展医学科学；
⑥宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。
1.医患权利与义务是统一的
2.医生权利与患者的义务基本是一致的
3.医生义务与患者权利也是基本一致的，
患者的基本权利就是医生的义务
(三)医患权利和义务的关系
三、医患冲突与医疗纠纷
医患冲突：医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。医疗纠纷是医患冲突的典型表现。
2011年1月31日上海新华医院医护人员被刺
2011年1月31日，上海新华医院胸外科6名医护人员受伤，其中1人被刺重伤住院。这个被媒体命名为“131事件”的医疗纠纷，记者采访当事人刘魁。据了解，本次事件的起因是由于1月28日刘魁父亲死亡之后，家人无法接受，院方也一直未能做出合理解释。于是次日刘魁家人开始在新华医院急诊大厅摆放花圈抗议，一群不明身份的人却将花圈抢走，扔在医院外的马路上，刘家负责看花圈的亲戚也受到袭击，弟妹及姑姑被打，导致家属情绪失控而引发该事件。
2011年9月15日同仁医生被砍
据医院的探头录像显示，9月15日下午3时54分，同仁医院耳鼻喉诊室二区，埋伏在门口长椅处的王宝洺见该院耳鼻喉科主任徐文走出，掏出一把菜刀，从侧后方砍向了她的头部，一连7刀。顿时，徐文倒地，鲜血四溅，但王宝洺仍未罢休。徐文一边举左手挡刀，一边踉跄着跑进了二区内的嗓音诊室。
“我正在给患者看病，一下子就蒙了。”徐文的学生胡蓉说，徐文满脸鲜血，已经无法说话。前后脚的工夫，王宝洺持刀尾随而入，吓跑了周边所有的人。
胡蓉回忆，当时，她上前拉扯王宝洺，并将其慢慢推至二区外的大厅。其间，王宝洺没有伤害她，只是跟着又从门口返回，在嗓音诊室门口堵到了徐文，第三次挥刀乱砍。
“他最后连砍的力气都没了。”胡蓉说，当时，她再次连拉带推，将王宝洺赶出了二区。“纠缠过程中，我的胳膊也被划伤了。”胡蓉说，随后，王宝洺持刀离开。众人赶紧联系上级，对徐文展开抢救。
被患者砍了十几刀徐文医生，左肱二头肌一直被砍到底，骨头都露出来了，神经和肌腱都受损，右前臂骨折，左下肢及前额正中都被砍伤。
2011年11月4日潮州院长被砍
广东省潮州男科医院发生一起凶杀案。一名32岁的黄姓男子持刀砍向医院医务人员，造成医院副院长当场死亡和两名医务人员受伤。这名男子行凶后当场被潮州警方抓获。据凶犯交代上月在该医院花费约 3000元治疗，但效果不佳且无法退还治疗费用，老婆又吵着跟他离婚，遂怀恨在心。对医务人员产生报复心理。
2012年3月23日哈医大医生被砍
2012年3月23日下午16时30分左右，哈医大一院风湿免疫科医务人员正在紧张地忙碌着。这时，一名男子突然闯入医生办公室，抡起手中的刀，疯狂砍向正在埋头工作的医务人员和实习学生，大家躲避不及，三名医务人员和一名实习学生被砍伤。
（一）医患纠纷的含义与类型
医患纠纷是指医疗单位（包括卫生行政部门）与患者在诊疗、护理、康复等过程中，由于某些原因造成了互相冲突或发生了不良后果及对不良后果的原因认识不一致而导致的争议。
医患纠纷的类型
医疗过失纠纷
非医疗过失纠纷
（二）医患纠纷发生的原因
1.社会原因
2.医疗部门自身的缺陷
首先是医院管理的缺陷
其次是医务人员技术水平发挥的缺陷
再次是个别医务人员行为缺陷
3.患者就医行为的缺陷
（三）医疗事故
医疗事故：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。
“医疗事故”的四个构成要件
①医疗事故的主体是医疗机构及医务人员；
②导致“医疗事故”的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及有关规章制度造成的；
③过失行为结果造成了患者人身损害；
④过失行为与后果之间存在因果关系。
（四）医疗事故与医疗纠纷处理的原则
1．相互尊重的原则
2．真诚沟通的原则
3．社会公益的原则
4．科学管理的原则
医疗事故与医疗纠纷处理的原则
公平，要求医患双方在处理医疗事故过程中应处于平等的地位。任何一方都只能在自身应该享有的法律权利范围内提出要求和享受权利，同时也必须履行自身的义务。
公正，是指在处理医疗事故时相关机构和相关人员（专家）必须站在公正的立场，不受任何利益关系的影响而公正地选择、使用法律赋予的权利。这就包括事故鉴定、取证，适用法律的公正等。
第二节 医际关系
——在职业生活中形成的同行之间的特殊社会关系
一、医务人员之间关系的模式
主导从属型
技术指导型
并列互补型
竞争合作型
二、医务人员之间的道德权利与道德义务
得到对方尊重的权利与尊重对方的义务
在工作中得到对方支持的权利与支持对方的义务
在病人及其家属面前相互维护对方尊严的权利与义务
三、影响医际关系的因素
医务人员的道德修养
医务人员的专业技术水平
医疗体制的原因
社会因素
四、医际关系调节的基本原则
1．彼此平等，相互尊重
2．谅解谦让，相互信任
3．团结协作，相互监督
4．沟通信息，相互学习
第三节 医社关系
——在医学界与社会公众、社区乃至政府之间发生的具有道德意义的社会关系
一、医社关系的涵义
医社关系就是指在社会发展过程中，出于对人类整体健康的维护，在医学家、医疗卫生单位乃至整个医学界与社会公众、社区乃至政府之间发生的具有道德意义的的社会关系。通过这种关系，医学向社会扩展了自己的责任，社会为医学的发展提供了支持，规范了发展方向和目标。
二、医学的社会责任与社会化趋势
1.医学的社会责任
医师必须开阔自己的视野，更多地着眼于对有害健康的因素的研究，而不是只执着于对恢复健康的方法的探求。这就是医学的社会责任。
2.医学的社会化趋势
一是全科医师的重新出现；
二是发展社区卫生服务。
三、生物、心理、社会医学模式下
的医社关系
医务人员的社会地位
1.医师的社会地位
2.其他医务人员的社会地位
社会对医学的期望
1.医学应该不仅仅是技术，而更应该是艺术
2.医疗服务不应该成为奢侈品
3.医学服务应该是便捷的
4.医学应该参与生活
理想的医社关系
理想的医社关系应该是能够满足人们期望的医社关系
同时，医学在满足人们需要的同时，公众也应该想到为医学做点什么
思考题：
作为一名医生，当一位晚期肝癌患者住进医院时，请就“该不该告诉患者真实病情”一事谈谈你的看法。
思考：
2006年3月7日南方都市报登出一则消息：《全国政协委员吴博威称收红包可令医患关系更和谐》，认为，“医生向病人索取红包获益的行为应当禁止，医生是救死扶伤的，怎么能谁给钱就先给谁做手术？抢救病人要根据病情。但治好病了，病人要感谢你，送你‘红包’是医患之间的感情交流。治疗前和治疗后，‘红包’性质不一样。
在 日本，很多病人手术后会当着其他人的面 给医生送‘红包’，送‘红包’的人越多， 医生越自豪，这是他医术的体现。”他 还认为，“收红包会使医患关系更和谐 。 医生对病人也是一种服务，诚心诚意为病人服务让被服务者感动，这是构建和谐社会的一个方面，也是对医生的一种激励。我们应当引导公众对医生达成一种谅解。现在丑化了‘红包’，好像一拿‘红包’就是坏医生，就是吃回扣”。
结合本案例，请谈谈你对医生义务和权利的认识。
第一，医患双方的法律地位是平等的。病人和医师都有独立的人格，相互间应平等对待，双方都应尊重对方的人格和权利。
第二，医患的权利和义务是对等的。医患双方各自享有权利，同时也承担义务；医患间的任何一方均不得无偿地占有另一方的利益，侵犯他人的权益。
第三，医患双方的契约关系建立在遵守法律的基础上。医患契约关系中的自愿必须遵守国家法律、行政法规、社会公德和社会主义医德原则，不得损害社会公共利益。
契约性质的表现：
与社会上的一般契约关系相比较，医患之间由于在对医学知识的占有和掌握上存在着明显的差别，医患双方契约中有许多内容不是双方自由约定的，而是由国家法律加以和医学伦理规范加以约定的 。
注意的问题：
同时，医患关系还是建立在职业信任基础上的信托关系。患者之所以愿意把自己的痛苦和隐私告诉医生，是基于对医生角色和职业的信任。医患之间的信托关系是以患者对医学职业的信任为背景的。
医患之间以社会主义法制为保障建立起来的信托关系，不仅需要交往双方表现出的诚信美德，而且需要加强社会诚信机制的建设，如职业道德的制度化、规范化，科学的管理和运作方式等。
信托关系的表现
社区卫生服务（又称社区健康服务，community-based health care），不同国家对它的理解也有所不同。我国卫生部等10部委在1997年7月发表的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中定义说：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、老年人、慢性病人残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”
根据1978年世界卫生组织在阿拉木图宣言中强调的初级卫生保健应该从个人、家庭和社区开始的思想，许多国家开始发展社区卫生服务。由于这是一种全方位的基层医疗卫生服务和公共卫生服务，覆盖了人的整个生命周期的各阶段、各方面的健康促进与疾病防治，显然与医院专门针对危、重、急症病人的救治功能有很大区别，体现了医学的社会化趋势。
