与室性心律失常有关的
辅助检查的评价
治疗室性心律失常(Ventricular Arrhythmia, VA)
主要目的：预防心源性猝死（SCD）
与VA有关的辅助检查的共同目的：
筛选出有SCD危险者
————严密随访
————进一步检查
————治疗选择
为什么学者们热衷于开发无创性预测
SCD的检测指标？
SCD发生率居高不下——
美国400，000 /年；中国 ？
绝大部分SCD无预告——
死于SCD的病人中仅2~3%
有持续性VT/VF等事件病史
心内电生理检查（EPS）——
有创，难以作为筛选手段
预测SCD所用的无创性检测指标
检测指标 判断标准（阳性）
左室射血分数（EF） ≤30%
长程心电图（Holter) 出现非持续性室速NSVT
平均RR＜700 ms
体表晚电位（LP） QRS＞120ms, under 40uv≥40ms
，
Last 40 ms＜20 uv
心率变异性（HRV） SDNN＜70 ms
颈动脉窦敏感性（BRS） RR延长≤ ms/ mmHg
QT离散度（QTd) ＞70 ms, ＞100 ms ?
T波电交替（TWA） 幅差≥，交替率≥3
T . Klingenheben , Lancet Vol .336 ; 2000
常规及长程心电图的评价
出现复杂性室性期前收缩（PVC）（多源、成对、成
串），NSVT，特别是伴有明确的缺血性ST段改变者，
对预测发生持续性VT/VF的评价是肯定的。
RonT的PVC（Lown , s Ⅴ级）只有在急性心肌缺血
时出现方可视为高危PVC 。
即使多次Holter未发现上述复杂性PVC或NSVT也不
能表明没有猝死的危险。
运动实验诱发VA的评价
运动诱发单源PVC不具有预后判断价值。
有器质性心脏病者运动诱发复杂性PVC或
NSVT 应视为发生恶性VA的危险指标。
冠心病人运动诱发持续性VT/VF常提示为
三支冠脉严重病变。
对儿茶酚胺敏感的特发性VT或某些LQTS
有特殊诊断价值。
重复性差不能作为评价药敏的指标。
心室晚电位（LP）的评价
反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，
经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。
体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有 缺
陷及仪器操作等外在因素干扰。
心肌梗死后LP阳性者应加强随访，LP阴性者不能认
为是“安全”的。
特发性VT、LP绝大多数为阴性，如出现阳性应进一
步检查。
心率变异性（HRV）分析的评价
从检测自主神经的功能状况预测SCD危险性，
理论上是一个新的突破。
对心肌梗死 后及糖尿病人HRV↓预测SCD危
险性增高的评价已被公认。
但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚
太低——分析方法尚有很大缺陷
——分析仪器硬、软件要求不达标 。
非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。
QT离散度（QTd）的评价
关于QTd的立论依据存在着争锋相对的争论
支持派：
1990年Day等在前人研究心表及体表单
极标测结果的基础上，确定体表12导心电图
上各导联间的QT差异直接反映心室肌水平
空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶
性VA的定量指标。
反对派：
QTd的产生是同一个T向量环在不同导
联上投影的变化，不能反映局部心肌之间
的差异。 QTd的立论依据是违背体表心
电图产生的向量投影原理的 。
PM . Rautahaju 发表评论认为：“ QTd
的应用是90年代心电学上的一个最大的错
误。”
QTd存在的事实不容否定
90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持
肯定态度的，对有恶性VA倾向者与正常人比较
QTd确实有明显延长。
抛开理论上的争论，面对QTd存在的事实，
Malik对此作了一个客观的注解：“QTd不能反
映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整
复极异常的十分粗略的量化指标。”
QTd目前尚不能应用于临床
迄今尚无标准的测量方法，T波终点判断尤为困难
尚无公认的正常值
其异常值的敏感性和特异性均太低
有关的基础学说尚有争议
迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论
Malik et al . JACC Vol , 36, 2000
检测心肌复极异常的其他无创指标
QTd不是一个理想指标
T轴变化
T波下面积离散
T波形态离散 尚在研究中
R-T总余弦函数
T波电交替TWA（T Wave Alternans) 经
FDA批准已可用于临床
T波电交替（TWA）试验
唯一经FDA批准用于临床的预测SCD危
险的无创检测方法。
FDA Clears Cambridge Heart ,s Alternans
Test as the First Non-Invasive Cardiac
Diagnostic Tool to Identify Patients at Risk
for Sudden Cardiac Events .
FDA-Cleared Lebling 510 (K) # 983102
Bedford, MA-Aprial 14, 1999 .
TWA简介
T波电交替（T Wave Alternans) 特指窦性心律时，
心电图上T波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。
肉眼可见的ECG上的TWA在20世纪初已被发现并
已认识为VT/VF、SCD的先兆。
1981年Adam等首先报告在发生恶性VA患者体表
ECG上可记录到肉眼不可见的微伏级TWA 。
1988年Swith等首先建立了spectral 方法检测微伏
级TWA
1994年Rosembaum等应用心房起搏选择适
当频率首先在临床上应用TWA试验研究其
对SCD的预测价值。
1997年Zabel等摒弃了心房起搏，进一步完
善了检测方法，在运动实验中检测TWA 。
此后有较多设计严密、终点明确的临床研
究确立了TWA的VT/VF 、SCD的预测价值
而获FDA批准应用。
TWA 与 EPS 对比实验
83例行EPS 者先行TWA检测并随访20个月
TWA预测EPS结果敏感性及特异性均为80%
20个月无心律失常 TWA（+）者为 19 %
（ - ）者为 94 %
其预测价值等于甚至超过 EPS
TWA 与其他无创指标比较
Hohnloser, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1998 ;9: 1258-68 .
95例ICD植入者术前行TWA及各项无创检测
随访18个月以ICD首次识别VA事件并执行治疗为终点
结果：仅仅TWA及LVEF有统计学意义的预测价值，
前者危险度为 P= ;
后者危险度为 P= .
BRS, LP, HRV, Holter, QTd 均无统计学意义
TWA 大样本研究
337例行EPS者同时行TWA、LP检测，随访14个月
原始终点为： 触发ICD执行治疗的VT/VF、SCD
次级终点为： VT事件＋任何原因死亡
结果：ＴＷＡ预测价值优于ＥＰＳ
ＴＷＡ的ＲＲ分别为： １０.９ ；
ＥＰＳ的ＲＲ分别为： ; ４.7
ＬＰ的敏感性极低
ＲＲ 仅为 ４.５
TWA测量方法
仪器： CH 2000 System Cambridge Heart USA
Micro-V Sensors 多节段高分辨电极
活动平板或踏车试验仪
方法： 适当运动使HR处于 105~110 bpm
仪器自动采集信号进行频谱分析
结果判断 :
阳性：TWA幅值差≥ uV
交替率（alternans ratio) ≥ 3
（噪音校正交替电压/噪音幅度的标准差）
TWA产生的机制
迄今未阐明
已有深入到细胞、通道变化方面的研究
El-Sherif 在LQT3 模型上跨室壁APD的研究
表明T波的逐渐交替主要与中层心肌细胞
APD的长短交替有关，早搏刺激如果落在M
细胞的长APD周期的终末部（其时Endo及
Epi均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。
TWA的临床应用推荐方案
Costantini et al . PACE 2000
Ischemic Cardiomyopathy Non-ischemic Cardiomyopathy
Group A Group B Group C Group D
EF≤.40and EF ≤.40 and EF ≤.40 and EF≤.40and
ClassⅡ/ⅢCHF NSVT Other risk factors ClassⅡ/ⅢCHF
- - -
TWA No Rx EPS TWA No Rx - -
+ - TWA No Rx TWA No Rx
EPS No Rx + + + +
+
ICD ICD ICD＊ ICD＊ ICD＊
