湖北省荣军医院医疗质量管理与持续改进方案
质量考核标准考核办法和质量指标
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例
讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级
护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗
质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高
门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟。
（三）门诊质量考核标准
质量考核内容及标准 评分方法
质量管理相关目标
1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防
与控制要求。
一处布局不合理扣 2 分；
2.是否有分诊、导诊服务； 无分诊、导诊服务每项扣 2 分；
3.是否落实首诊负责制 违反首诊负责制一次扣 30 分；
4.是否落实科间会诊制度。 科间会诊执行不到位一次扣 10 分；
5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术
人员
专业技术人员配备不合理扣 2 分；
6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家
门诊；
未按规定设置专科、专家门诊扣 5 分；
7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职
责；
职责不到位扣 10 分；
8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于 95%。 每低于一 1%扣 5 分；
9.是否违反门诊会诊或收入院制度。 违反门诊会诊或收入院制度每次扣 10 分；
10.是否按规范门诊书写医疗文书； 门诊医疗文书书写一处不规范扣 2 分；
11.是否有书写质量监控措施。 无质量控制措施扣 5 分；
12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。 无突发事件预警机制和处理预案扣 5 分；
一三.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满
足患者不同就医需要，方便患者就医。
门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣 2
分；
14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；
是否按制度进分诊。是否按规定进行报告
无制度扣 5 分；未分诊扣 10 分；传染病
漏报 1 例扣 20 分，不明原因肺炎病例 1 例未
报告扣 30 分。上述病例报告不及时或卡片填
写不规范每例扣 5 分。
相关评价指标
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职
务任职资格的本院医师比例≥60％。
达不到要求扣 2 分；
2.合格病历率≥90％。 每下降 1%扣 5 分；
3.处方合格率≥95％。 每下降 1%扣 5 分；
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时
间≤10 分钟。
超过等候时间扣 2 分；
其他评价指标
医疗服务安全
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教
育，提高医疗服务安全意识。
少开展一次扣 10 分；
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠
纷。
未及时报告和处理扣 20 分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极
参加政府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20
分；
科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，
本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技
术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质
量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职
能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。
环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及
科室质量管理小组的职责及经常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人
员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室
的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承
担 50%。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院
长基金的 35%
执行情况，发现问题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量
管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期
向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工
作。
科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度
的落实情况进行检查和指导；
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分
析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，
并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报
告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作
技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生
安全防护工作提供指导；
科室所发生的院感扣分，院感小组成员承
担 50%。
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院
长基金的一五%
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，
提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培
训工作；
9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具
的相关证明进行审核；
11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研
工作；
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负
责人交办的其他工作。
二、核心制度及其他重要制度
质量考核内容及标准 评分方法
核心制度
（一）首诊负责制
1.是否推诿病人 推诿病人扣 30 分；
2.危重病人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣 30 分；
3.执行是否到位 执行不到位，每次扣 30 分；
4.是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣 10 分；
（二）三级医师查房制度
1.是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主
治医师 5 分，副主任医师以上扣 10 分；
2.查房是否规范 查房不规范扣 3 分
3.疑难、危重患者住院期间是否有科主
任（外出时为科副主任或副主任医师以上
的医师）查房记录
无科主任（外出时为科副主任或副主任医师
以上的医师）查房记录扣 10 分
（三）疑难病例讨论制度
1.是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣 20 分
2.是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 10 分
3.疑难病例讨论内容是否规范 疑难病例讨论内容不规范每项扣 5 分
4.讨论记录本记录的内容与病历是否
一致
讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 5 分
（四）会诊制度
1.是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣 50 分
2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊
费
未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5 分
3.院内会诊是否按规定时限到位 院内会诊未按规定时限到位扣 5 分
4.记录内容是否规范 记录内容不规范扣 3 分
5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手
续
邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 10 分
（五）危重患者抢救制度
1.抢救是否规范 抢救不规范扣 10 分，造成后果另行处理
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或
有登记病历中未记录
危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未
记录，每项扣 3 分
3.病危通知书是否上交临管部 病危通知书未上交临管部每例扣 3 分
4.病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣 2 分，一次未书写
扣 10 分
（六）手术分级制度
内容略。 每项不符合要求扣 10 分
（七）术前讨论制度
1.术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣 20 分
2.术前讨论内容是否规范 内容不规范扣 5 分
（八）死亡病例讨论制度
1.是否进行死亡病例讨论 未讨论扣 20 分
2.是否按规定时间讨论 每延迟 1 天扣 5 分
3.讨论内容是否规范 内容不规范每处扣 3 分
（九）分级护理制度
1.是否按要求分级 未按要求分级扣 5 分
2.分级与病情是否相符 分级与病情不符扣 3 分
（十）查对制度
执行是否到位 执行不到位每次扣 5 分，造成后果的按相关
条例另作处理。
（十一）病历书写基本规范与管理制度
1.病历甲级率≥90% 每发现一份乙级病历扣 20 分，每发现一份丙
级病历扣 50 分。
2.是否及时书写首次病程记录、入院记
录、手术记录、抢救记录
每发现一例不及时扣 10 分，记录不规范每处
扣 3 分
3.病程记录是否及时书写与整改 病程记录未及时书写与整改，每次扣 5 分；
4.出院小结与病程记录内容是否规范 出院小结与病程记录内容每处不规范扣 1 分。
5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按
乙级病历处罚。
6.是否及时完成常规检查和必做检查
的（拒检应有患方签字）
未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应
有患方签字），每次扣 5 分。
7.门诊病历、门诊日誌合格率 100%，
门诊处方合格率≥95％。
每发现一份不合格扣 5 分。
8.各种检查申请单合格率 100%。 每发现一份不合格扣 3 分。
9.出院病历及时归档率 100%。 每推迟一天扣 10 分（每周二前归档，上周五
出院以前病历）。
10.是否知晓病历复印程序 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：
不知晓每人扣 2 分。
11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病
重以上自动要求出、转院等，是否有患者
（近亲属）意见及签名
拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自
动要求出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签
名，发现一次扣 10 分。
（十二）交接班制度
是否执行到位，是否执行双签字 一次不到位扣 5 分；未执行双签字扣 2 分
（十三）临床用血审核制度见临床用血项
其他重要制度
（一）随诊制度
1.是否执行到位 执行不到位扣 10 分；
2.是否有虚假行为 有虚假行为扣 20 分。
（二）知情同意制度
1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有
创操作、危重病情告知等是否签署知情同
意书
实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、
危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣
10 分
2.实行、、介入及内窥镜等高额项目检
查，使用高值医用耗材以及自费或高价药
（最小包装>100 元），是否履行告知手续
未履行告知手续每次扣 3 分
3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣 2 分。
三、临床合理用药
质量考核内容及标准 评分方法
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事
管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药
物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指
导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有
关法律、法规和规范。每年至少进行 2 次医护人
员合理用药培训。
违反有关法律法规和规范，每次扣 20
分；
每少于一次培训扣 10 分。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开
展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的
监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好
细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推
广个体化给药方案。
每一环节不到位扣 5 分；
加强处方管理，落实处方点评制度，提高处
方质量，保障合理用药。
每一环节不到位扣 5 分；
加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉
药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全
保管。
每一环节不到位扣 10 分；
对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养
药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，
实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布
排名前十位，每人次扣 5 分；未进行及
时整改扣 10 分；
按照安全、有效、经济的原则选择用药，做
到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无
重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重
对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管
药物、营养药物和生物制品进行评价）；药品收
入比例不超过本院总收入的 45%；
1.抽查的 100 张处方和 20 份住院病历
（运行病历 10 份，归档病历 10 份），低
于 1%扣 5 分；
2.无分析评估报告扣 5 分；
3.药占比每超 1%扣 5 分；
执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江
西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试
行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评
价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗
比例≤25% ；
1.抽查 10 份Ｉ类切口的手术病历；看
围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况，
不合要求每例扣 10 分；
2.抽查内科病历归档病历 20 份，看治
疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每
例扣 10 分；
3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超
过 25%，超过标准扣 20 分；
住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生
物检测及药敏试验；
未进行病原微生物检测及药敏试验每
例扣 5 分；
病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 送检率不达标扣分。；
执行麻醉药品和精神药品管理规定； 未按规定执行每次扣 5 分；
开展以合理用药为核心的临床药学工作，配
备 4 名以上专职临床药师（乙等医院 3 名以上），
建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训
工作计划；
无工作记录扣 5 分，无临床药师培训计
划扣 5 分；1 人未培训扣 5 分；
成立工作小组并有工作记录，落实药物不良
反应监测报告制度并按要求报告例数。
无报告登记记录和监测记录各扣10分，
设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；
每年至少编写发布《药讯》四期；
1.未设立药学咨询窗口扣 5 分；
2.有无咨询记录扣 5 分；
3.每少一期扣 10 分；
开展治疗药物浓度监测（），监测的药物不
少于 5 种；开展药物生物利用度、药动学和药效
学研究；
1.未按规定要求进行监测扣 10 分；
2.未开展每项扣 10 分。
四、医院感染管理
质量考核内容及标准 评分方法
1.是否根据国家有关的法律、法规，按照
《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院
感染管理的各项规章制度；
未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；
制度未落实每项扣 10 分；
2.是否根据《医院感染管理办法》要求和
医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织
体系；
1.科室未建立感染管理小组扣 5 分；
2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感
扣分，院感小组成员承担 50%。年终院感扣分，
末五名扣除该科科主任院长基金的一五%
3.医院感染管理部门是否实行目标管理责
任制，职责明确；
未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未
落实扣 5 分；
4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣 5 分；
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣 5 分；
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭
菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报
告制度；
未建立制度扣 5 分；
7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣
10 分
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制
重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、
手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内
窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门
和消毒供应室等
未制定制度扣 5 分；
9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣 5 分
10.是否有加强对医院感染控制重点项目
的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管
所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手
术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染
率≤10%
每超过 1%扣 2 分（总计 10 分）；
11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒
隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制
度。
无制度扣 5 分；
1 项制度未落实扣 10 分；
12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣 5 分；
一三.是否对消毒药械和一次性使用医疗
器械、器具相关证明进行审核；
相关证明未进行审核，每次扣 20 分；
14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消
五、感染性疾病科质量考核标准
项 质量考核内容及标准 评分方法
实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效
果监测。
毒或灭菌，每件次扣 20 分；
一五.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣 10 分；
16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用
抗菌药物。
未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例
次扣 5 分；
17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分；
一八.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；
19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落
实扣 10 分；
20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣 10 分；
21.相关评价指标
①医院感染现患率≤10％，特殊科室如、血
液科、肿瘤科≤一五％
每超过 1%扣 5 分；
①医院感染现患调查实查率≥96％。 每下降 1%扣 2 分；
①医疗器械消毒灭菌合格率 100％。 每下降 1%扣 10 分；
目
制度
管理
执行传染病防治的相关法律、法规，履
行医院的传染病防治工作的法定职责，做好
各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；
建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制
度，传染病漏报自查制度，死亡病例报告制
度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度
并落实。
法定传染病和死亡病例报告率 100%；肺
结核病人转诊率 100%（危重病人除外），肺
结核病人痰检率 90%；不明原因肺炎病例和
突发公共卫生事件报告率 100%。
感染性疾病科布局合理，与普通门诊分
开，有单独入出口，设有预检接诊室，急性
呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设
有抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率
100%。
每年至少对全院医护人员进行一次传染
1.查看资料，缺一项制度扣 5 分；
2.传染病漏报 1 例扣 20 分，死亡病例漏
报 1 例扣 10 分，肺结核（危重病人除外）病
人未及时转诊每例扣 10 分，肺结核病人未痰
检每例扣 5 分；不明原因肺炎病例 1 例未报
告扣 30 分。上述病例报告不及时或卡片填写
不规范每例扣 5 分。
3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程
不符合要求扣 5 分，抢救设备未备齐或不能
正常使用扣 10 分，缺少 1 种抢救药品或 1 种
抢救药品过期扣 10 分；
4.每季度抽医、护、检各 2 人员考核传染
病防治相关知识，对传染病防治知识不熟悉
每人扣 10 分。
病防治知识培训。
新生
儿乙肝疫
苗、卡介
苗首针接
种
新生儿在出生后 24 小时内完成乙肝疫
苗和卡介苗的免费首针接种，接种率 100%。
乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期
居住地街道疾控部门。
1.新生儿 24 小时内未及时接种乙肝疫苗
和卡介苗，每次扣 20 分；
2.一周内未及时转卡每例扣 5 分。
七、病案管理
质量考核内容及标准 评分方法
1.是否贯彻落实《医疗事故处理条
例》、《病历书写基本规范（试行）》
和《医疗机构病历管理规定》等有关法
规、规范。
违反有关法规、规范，每次扣 10 分；
2.医疗文书书写是否真实、客观； 病历书写不真实、客观，每次扣 20 分；
3.医疗文书书写是否及时、准确、
完整、规范。
不及时、准确、规范每项次扣 10 分；
4.是否建立、健全病历全程质量监
控、评价、反馈制度；
未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣 5 分；
5.是否加强运行病历的实时监控与
管理；
运行病历未实时监控与管理扣 10 分；
6.病历质量达到规定水平。 甲级病历率≥90%，乙级病历每份扣 20 分；丙级病历
每份扣 50 分；年度乙级病历超过 3 份或丙级病历超过 2 份，
取消科室及个人评优评先。
7.是否建立病案管理制度并组织落
实
8.病案保存时限是否符合规定。
无病案管理制度扣 5 分；
病案保存时限不符合规定，每份扣 5 分；
9.是否建立病案借阅、复印或复制
病历资料制度；
无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣 5 分；
10.是否遵守病案借阅、复印或复制
病历资料制度；
违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣 10
分；
11.借阅病历，是否遗失或破损； 借阅病历，每丢失一份扣 50 分；借阅病历，导致病历
不完整、破损的，每份扣 30 分；
12.借阅病历，是否按时归还。 借阅病历超过时限归还，每超过一天扣 10 分；
八、患者安全目标管理
质量考核内容及标准 评分方法
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的
制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者
身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各
类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少
同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号
等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导
致的差错扣每次扣 30 分；
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者
应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的
手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错
扣每次扣 30 分；
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、、
产房之间流程）的患者识别措施
查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，
由此导致的差错扣每次扣 30 分；
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作
为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病
人的一种有效的手段（、急诊抢救室、手术室、
新生儿科/室）
、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未
建立腕带每发现一次扣 10 分，由此导致的差错
扣每次扣 30 分；
5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落
实督导职能，有记录
每个部门落实不到位扣 10 分；
目标二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的
药品管理制度/规范
药柜无专人管理扣 10 分，误用风险的药品
无醒目标志并分区放置扣 10 分；由此导致的差
错扣每次扣 30 分；
2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应
有严格核对程序，且有签字证明
未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错
扣每次扣 30 分；
3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时
要注意药物配伍禁忌
发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此
导致的差错扣每次扣 30 分；
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输
液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专
用设施
输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由
此导致的差错扣每次扣 30 分；
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制
度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制
度和程序，且有文字证明
考核各科医护人员对常用的药品的不良反
应不了解扣每次 5 分，临床使用药品时未加强巡
视和观察扣 11 分；
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用
药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务
指导
临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药
扣临床药师 5 分；1 例药品不良反应临床药师未
提供咨询服务扣 5 分。
7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分；
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟
通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知
的医嘱
除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣
10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情
况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医
生重述，在执行时实施双重检查
紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱
或未实施双重检查每次扣 10 分；由此导致的差
错扣 30 分；
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其
它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的
记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述
确认无误后方可提供医师使用
接检验科危急值报告者未规范、完整记录和
进行复述，并提供给医师使用每次扣 10 分；由
此导致的差错扣每次扣 30 分；
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手
术前的各项准备工作已经全部完成
发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每
次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；
2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣 10 分；
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手
术风险评估制度与工作流程
未制定扣 5 分。
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生
管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷
的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需
的保障与有效的监管措施
每一环节不合要求扣 5 分；
2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都
应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全
性
未遵循无菌操作规范每次扣 10 分；由此导
致感染每次扣 30 分；
3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；
由此导致感染每次扣 30 分；
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的
医院感染控制的基本要求
不合要求扣 10 分；
5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控
制的基本要求
手术后的废弃物未按感染性废物处理每次
扣 10 分；
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣 5 分；
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能
为临床提供咨询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、
各类重症监护病房等部门的急危重症患者
每一环节不合要求扣 5 分；
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，
至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞
计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝
血活酶时间等
包含项目不符合实际情况扣 5 分；
4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量
控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本
采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真
落实
每一环节不合要求扣 5 分；
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，
特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，
用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法
防止患者跌倒事件的发生
对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措
施扣 10 分；
2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分；
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 10
分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务
对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为 1：
）
护理人员配备不足扣 5 分；
目标八、防范与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5
分；
2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣 10
分；
3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣 5 分；
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全
（不良）事件的制度（非处罚性）与措施
发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣 10
分；
2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办
《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活
动
3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣 5 分；
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医
院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对
性的持续改进
未进行针对性的医疗质量持续改进扣 10 分；
目标十、鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）
提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方
案的理解与选择
未对患者（家属）提供相关健康知识教育每
次扣 5 分；
2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是
患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗
时
在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患
者或家属确认患者身份每次扣 10 分；
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实
信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要
未告知每次扣 5 分；
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉
的方式及途径
未公开扣 5 分；
医疗质量指标：
过程控制指标如下：
1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊.请上级医师诊视. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师
(1)病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成;首次病程记录当班
完成，急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专
科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、
病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染
病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在 24 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要
求有：①诊断及诊断依据;①必要的鉴别诊断;①治疗原则;①诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方
案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4.病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房 1 次;病人病情变
化应随时查房;每周组织全科查房 2 次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;①鉴别诊断;①治
疗原则;①有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;①明确的诊断思路和方法;①拟定相应的治
疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;①解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会
诊或远程会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重
要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
5、其他：
(1)急诊抢救病人院后开始处置时间≤5 分钟。
(2)院内急会诊到位时间≤10 分钟。
(3)急诊检查一般项目报告出结果时间≤2 小时。平诊检查一般项目报告时间≤24 小时。
