A-01 工程开工报审表（W）
（控制类型：W，检查方式：P/R）
表号： A-01
工程名称： 编号：JCDC-01
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司 监理项目部：
我方承担的 10kV 配电工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于
年 月 日开工，请审查。
□ 施工组织设计已审批；
□ 施工图会审已进行；
□ WHS 质量控制点设置表已报审；
□ 质量验收及评定项目划分表已报审；
□ 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；
□ 工程安健环策划满足要求；
□ 工程建设标准强制性条文实施计划已报审；
□ 施工技术交底已进行；
□ 本阶段安全交底已进行；
□ 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
□ 主要施工管理人员已到位；
□ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
□ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□ 特殊工种/特种作业人员能满足施工需要。
附件： 10kV 配电工程开工报告
承包单位（公司章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，建设单位（业主项目
部）存 一 份，承包单位存 一 份。
A-02 施工组织设计报审表（H）★
（控制类型：H，检查方式：R）
表号：A-03
工程名称： 编号：JCDC-02
致昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 施工组织
设计的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织设计
承包单位（公司章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，建设单位（业主项
目部）存 一 份，承包单位存 一 份。
A-03 专项/重要施工方案报审表（H）★
（控制类型：H，检查方式：R）
表号：A-04
工程名称： 编号：JCDC-03
致昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
现报上 工程专项/重要施工方案，请审查。
附件：专项/重要施工方案
承包单位（公司章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）
存 份，承包单位存 份。
A-04 组织、设计、安全措施报审表（H）★
（控制类型：H，检查方式：R）
表号：A-05
工程名称： 编号：JDC-04
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
现报上 组织、设计、安全措施，请审查。
附件： 施工方案、三措。
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 二 份，承包单位存 二
份。
5B07
分 包 确 认 表
编号：
致 ：
请你方确认我方与你方签订的 合同（合同编号 ）是否
存在分包。
安全管理工程师：
联系方式：
日期：
是否存在分包 是□ 否□
分包单位是否具备相应资质 是□ 否□
承包单位（章）：
负责人（签字）：
日期：
如存在分包，填写以下内容
项目名称 项目编号
项目地点 申请日期
承包单位 分包单位
分包内容（单项工程、单位工程）
监理审核意见
总监理工程师签字：
日期：
业主项目部意见
项目经理签字：
日期：
注 本表一式四份，建设单位、业主项目部、监理单位、施工单位各保留一份。
A-05 分包单位资质报审表（H）★
（控制类型：H，检查方式：R）
表号：A-06
工程名称： 10kV 配电工程 编号：SEJ-04
致 监理项目部：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工
程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包单
位的全部责任。请予以审查和批准。
附件：□ 分包单位资质材料；
□ 分包单位业绩资料
□ 拟分包合同
分包工程名称（部位） 分包性质 工程数量 拟分包工程合同额
分包工程占全部
工程比例
合计
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）
存 份，承包单位存 份。
A-06 试验/供货单位资质报审表（H）★
（控制类型：H，检查方式：R）
表号：A-07
工程名称： 编号：JCDC-05
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
经我公司审查， 具备 资
质，现报上该企业有关资料，请审查。
附件：资质证明文件
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
业主项目部审查意见：
业主项目部（章）：
施工负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，承包单位存 两
份。
A-07 人员资格报审表（W）★
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-08
工程名称： 编号：JCDC-06
致昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
现报上本项目部主要施工管理人员、特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进
行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：相关资格证件复印件
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
姓名 岗位/工种 证件名称 证件编号 发证单位 有效期截止日期
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，承包单位存 两
份。
A-08 主要施工机械/工器具/安全用具报审表（W）★
（控制类型：W，检查方式：P/R）
表号：A-09
工程名称： 编号：JCDC-07
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司 监理项目部：
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如
有调整，将重新统计并上报。
名称 编号 检验证编号 检验单位 有效截止日期
附件：相关检验证明文件
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，承包单位存 两
份。
A-10 大中型施工机械进场/出场申报表（W）
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-10
工程名称： 编号：JCDC-08
致 监理项目部：
根 据 工 程 实 际 施 工 需 要 及 进 场 情 况 ， 我 单 位 拟 于 年 月 日 将
××××××××××工程施工机械进出场，请予以审查。
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存 份。
A-11 主要测量计量器具/试验设备检验报审表（W）★
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-11
工程名称： 编号：JCDC-09
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具和试验设备的清单及其检验证明，请查验。工程进行
中如有调整，将重新统计并上报。
附件：测量、计量器具和试验设备检验证明复印件
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
名称 型号/编号 检验单位 有效截止日期
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，承包单位存 两
份。
A-12 进度计划报审表（W）★
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-13
工程名称： 编号：JCDC-10
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
现报上 计划/调整计划，请审查。
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审核意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，建设单位（业主项
目部）存 一 份，承包单位存 一 份。
A-13 施工质量验收及评定项目划分报审表（W）
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-14
工程名称： 编号：JCDC-11
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
现报上 工程施工质量验收及评定项目划分表，请审查。
附件：施工质量验收及评定项目划分表
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，建设单位（业主项
目部）存 一 份，承包单位存 一 份。
A-14 工程材料/构配件/设备进场使用报审表（W）★
（控制类型：W，检查方式：P/R）
表号：A-16
工程名称： 编号：JCDC-12
致：昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
我方于 年 月 日进场的 材料/构配件/设备数量如下（见
附件），经自检合格，现将出厂质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：□数量清单；
□质量证明文件；
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审核意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
日 期：
A-15 本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，承包单位存
两 份。
设备开箱检查申请表（H）
（控制类型：H，检查方式：P/R）
表号：A-17
工程名称： 编号：JCDC-13
致：昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱验收，请予以安排。
附件：拟开箱设备清单及设备开箱记录
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审核意见：
监理项目部（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 四 份，由承包项目部填报，监理项目部存 两 份，建设单位（业主项
目部）存 一 份，承包单位存 一 份。
_____________验收申请单（H）★
（控制类型：H，检查方式：P/R）
表号：A-24
工程名称： 编号：JCDC-14
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司 监理项目部：
我公司负责施工的 工程现已具备验收条件，请组织查验。
附件：
□ 工程质量三级验收记录及自检报告；
□ 工程质量控制资料核查记录；
□ 工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录；
□ 单位工程观感质量检查记录；
□ 单位工程质量等级评定记录。
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业
主项目部）存 份，承包单位存
A-20 _______交付_________交接验收申请表（H）
（控制类型：H 检查方式：P）
表号：A-25
工程名称： 编号：
致 监理项目部：
我公司负责施工的 工程现已具备交付
条件，请组织查验。
附件：交接验收申请单位应提供必要的交接的工程项目资料。
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
接受承包单位查验意见：
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由移交承包单位填报，监理项目部存 份，建设单位
（业主项目部）存 份，移交承包单位、接受承包单位各存 份。
A-21 工程竣工报验单（H）★
（控制类型：H，检查方式：P/R）
表号：A-26
工程名称： 编号：JCDC-14
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司监理项目部：
我方已按合同要求完成了 10kV 配电工程。
经三级自检合格，请予以审查和验收。
附件：工程竣工三级自检报告
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
经初步验收，该工程
（1）（□符合/□不合格）我国现行法律、法规要求；
（2）（□符合/□不合格）我国现行工程建设标准；
（3）（□符合/□不合格）设计文件要求；
（4）（□符合/□不合格）施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收（□符合/□不合格），（□可以/□不可以）组织正式
验收。
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业
主项目部）存 份，承包单位存 份。
A-22 调试/交接试验报告报验表（W）
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-27
工程名称： 编号：JCDC-15
致 昆明凯诚达电力工程监理咨询有限公司 监理项目部：
经我公司调整试验， 项目符合国家标准和技术规范以及设计的要求，
现报上调试/交接试验报告，请审查。
附件：项目调试/试验报告
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）
存 份，承包单位存 份。
A-23 工程质量验评记录汇总报审表（W）
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-28
工程名称： 编号：
致 监理项目部：
现报上 工程 质量验评汇总，
请查验。
检验批/单元工程
质量等级 分项工程质量等级 分部工程质量等级序
号
单位工程
名称 检验批数
量
合格项数
分项工程
数量
合格项数
分部工程
数量
合格项数
单位工程质量
评定等级
合 计
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）
存 份，承包单位存 份。
A-24 工程款支付申请表（W）★
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：A-29
工程名称： 编号：
致 监理项目部：
□按合同规定，申报工程预付款 元，请审核。
□我公司工程投资完成情况如下表，现申报 年 月 日－ 年 月 日共完成
合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金， 特申请支付工程进度
款 元；请审核。
合同名称 合同编号 合同价款 万元
报 审
次序号
月 完 成 投
资（万元）
自 开 工 累 计 完
成投资（万元）
批 准 累 计 完 成
投资（万元）
报 审
次序号
月 完 成 投
资（万元）
自开工累计完
成投资（万元）
批准累计完成
投资（万元）
附件：已完工程量统计清单及工程价款计算书
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业
主项目部）存 份，承包单位存 份。
A-30 工程变更执行报验单（H）
（控制类型：H，检查方式：P/R）
表号：A-32
工程名称： 编号：
致 监理项目部：
我方已完成 号工程变更通知单全部内容的施工，请予以查验。详细情况说明如下：
承包单位（章）：
施工负责人：
日 期：
监理项目部审查意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业
主项目部）存 份，承包单位存 份。
C-01 竣工图交付计划报审表（H）
（控制类型：H，检查方式：R）
表号：C-03
工程名称： 编号：
致 监理项目部：
现报上 工程竣工图交付计划，请审查。
附件： 工程竣工图交付计划
设计单位（章）：
设计总工程师：
日 期：
监理项目部审查意见:
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
本表(含附件)一式 份，由设计单位填报，建设单位（业主项目部）存 份，监理项
目部存 份，设计单位存 份。
D-01 工程联系单★
表号：D-01
工程名称： 编号：
致： 单位
主题：
内容：
提出单位（章）：
项目负责人：
日 期：
本表(含附件)一式 份，由提出单位填写，接收单位存 份，提出单位存
份。
D-02 ___________交底记录表（W）
（控制类型：W，检查方式：R）
表号：D-02
工程名称： 编号：
工程名称 交底日期
交底单位及人员
被交底单位及人员
交底内容：
备注：
交底人：
年 月 日
接受交底人：
年 月 日
本表(含附件)一式 份，交底人、接受交底人各存 份。
PD-01 竣工验收报告（W）
（控制类型：W，检查方式：P/R）
表号：PD-04
工程名称： 编号：
项目/标包
线路/配变工程名
称
建设单位（业主项目
部）
设计单位
监理项目部 施工单位
开工日期 竣工日期
工程
建设
概况
竣工
验收
情况
资料
检查
情况
实物
抽测
结果
竣工
验收
结论
建设单位（业主项目部）
（签章）：
设计单位（签章） 监理项目部（签章） 承包单位（签章）
本表(含附件)一式 份，由验收单位填写，建设单位（业主项目部）、监理项目部各
份，承包单位存 份。
9B01 项目施工风险评估审批表
编号：
项目名称 项目编码
单项工程 建设单位
分部工程 监理单位
施工单位 设计单位
审批情况
□进行了危害辨识、危险源辨识。
□风险评估分析完善。
□监理单位审查后的量化风险值、风险等级： 。
□可能发生的事故：
1. 主要风险源： 。
2. 主要风险源： 。
□同意施工单位、监理单位的评估意见，同意施工。
□不同意施工单位、监理单位的评估意见。
应调整为：安全风险等级： 级 风险。经修改重新审批后，方可施工。
□请建设单位主管部门审批。
□其他（详细意见记入栏，可附页）。
施工单位
意见
签字：
日期：
监理单位
审查意见
签字：
日期：
业主项目部
审核意见
安全管理工程师：
业主项目经理：
日期：
建设单位
审批意见
签字：
日期：
9B03
项目应急预案备案表
编号：
项目名称 项目编码
建设单位 监理单位
施工单位 设计单位
应急管理情况
□成立应急领导小组。
□成立应急指挥部。
□成立应急工作小组。
□成立事故/事件现场指挥部。
□成立事故/事件现场响应小组。
□编制完成应急预案：
1. 人身伤亡事故，预案名称： 。
2. 设备损坏事故，预案名称： 。
3. 气象灾害，预案名称： 。
4. 地质灾害，预案名称： 。
5. 较大、重大及特大交通事故，预案名称： 。
6. 恐怖事件，预案名称： 。
7. 群体事件，预案名称： 。
8. 公告卫生事件，预案名称： 。
□请建设单位主管部门审批。
□其他（详细意见记入栏，可附页）。
施工单位
意见 签字：
日期：
监理单位
审查意见 签字：
日期：
业主项目部
审核意见
安全管理工程师：
业主项目经理：
日期：
建设单位
审批意见
签字：
日期：
注 本表一式四份，建设单位、业主项目部、监理单位、施工单位各保留一份。
D-01 工程变更申请表（H）★
（控制类型：H，检查方式：R）
表号：D-09
工程名称： 编号：
致 监理项目部：
由于 原因，申请 工程变更（内容
见附件），请予以审批。
附件：变更详细说明（包括费用计算）
提出单位（章）：
负 责 人：
日 期：
监理项目部意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
设计单位意见（或另附变更通知单、处理方案）：
设计项目部（章）：
设 计 代 表：
日 期：
建设单位（业主项目部）审批意见：
建设单位（业主项目部）（章）：
项目负责人：
日 期：
WHS 质量控制设置表（W）
单位
工程
分部
工程
分项
工程 W H S
01 ××××××××工程 3 2
01 电缆敷设
01 电缆敷设 1
02 电缆中间头、终端头制作
01 电缆中间头制作 1
02 电缆终端头制作 1
03 电缆防火阻燃及封堵
01 配电站电缆防火阻燃及封堵 1
02 户外环网柜电缆防火阻燃及封堵 1
3B01
工程项目技术标准报审表
工程名称： 编号：
致 业主项目部：
现报上 工程设计/施工/监理技术标准体系，请予审查。
附件：工程（设计/施工/监理）所执行的技术标准、规程、规范、技术文件列表。
1、（35kV 及以下架空线路施工及验收规范）GB58173-92
2、（电气装置安装工程电缆线路施工及验收规范）GB58168-2006
3、（电气装置安装工程接地装置施工及验收规范）GB169-2006
4、（电气装置安装工程高压电气施工及验收规范）GBJ147-92
填报单位（章）：
项目负责人：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
业主项目部项目经理审核意见：
业主项目部：
项目经理：
日期：
注 本表一式二份，由参建单位填报，业主项目部、参建单位各保留一份。
3B02
工程项目技术标准执行情况报审表
工程名称： 编号：
致 业主项目部：
现报上项目建设过程技术标准执行情况：□设计 □施工 □监理
项目实施过程中是否执行所申报的技术标准、规程、规范、技术文件：□是 □否
存在问题及差异情况：
解决建议：
填报单位（章）：
项目负责人：
日期：
业主项目部：
技术管理工程师：
日期：
注 本表一式三份，由参建单位填报，业主项目部、项目监理部、参建单位各保留一份。
