（生产管理）2020年食品生
产食品经营
食品生产、食品经营
行政许可申请审批表
食品生产许可证申请书 .......................................2
《食品经营许可证》申请书 ...................................4
《食品经营许可证》变更申请书 ..............................13
《食品经营许可证》延续申请书 ..............................22
《食品经营许可证》补证申请书 ..............................32
《食品经营许可证》注销申请书 ..............................35
食品经营许可业务撤回申请书 ................................38
《食品经营许可证》撤销申请书 ..............................41
《食品经营许可证》换证申请书 ..............................44
委托书 ....................................................54
食品生产许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元 产品种类(产品单元)
申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
住 所 有营业执照上的，按营业执照上住所填写，持企业名称预先核准
通知书的由企业进行承若，按承诺的住所填写
生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区
(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等，即：×× 市（地）×× 区（县）×××乡（镇）×××
路（街道）
联 系 人 张××（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）
联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机
传真
电子邮件 ×××××××××@ ××××××
申请日期 ×× 年 ×× 月 ×× 日
首次申请□ 延续换证□ 变更□
（根据实际申请的需要在□打“√”）
（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注
册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式 3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委
托代理人）签字（盖章）。
4．提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，
但签字必须由本人书写，不得打印。
6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖南省食品药品监督管理局制
填 报 说 明
1. 经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个
体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业
单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办
非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。
2. 社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管
理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，
填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；
②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事
务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定
代表人；⑦机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。
4. 住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，
要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。
5. 申请人自主选择主态业态和经营项目，在□中打√。可同时申请多种经
营项目，根据主要经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一种。
6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质
量安全负责人。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》申请书。
2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。
3. 营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营
场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储
存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租
人的营业执照或身份证复印件。
4. 食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布
局、流程图等文件。
5. 食品安全管理制度文本。
6. 省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全管理人
员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员健康证明。
7. 利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备
的产品合格证明、具体放置地点，《食品经营许可证》、经营者联系方式、食品安
全管理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料。
8. 申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合
作协议（合同），以及生产单位的《食品生产许可证》或其他食品生产资质合法证
明文件的复印件。
9. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方
检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。
10. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委
托书以及代理人的身份证明文件。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
法定代表人
（负责人）
社会信用代码
（身份证号码）
住 所
省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街
道）
村（路/弄） 门牌号码
经营场所
省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号码
经营场所面积 m2 经营场所使用方式 □自有 □租赁□ 其他
仓库地址
（如有）
省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街
道）
村（路/弄） 门牌号码
仓库面积 m2 仓库使用方式 □自有 □租赁 □ 其他
经营方式
（限食品销售经营者填写）
□批发 □零售 □批发兼零售
主
体
业
态
□食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂
备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；
如开展，填写网店地址 ，并
上传网店截图。
2．中央厨房：□有，□无。
3．集体用餐配送单位：□是，□否。
4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。
5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。
6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学
校、托幼机构：□是，□否。
食 品
销售者
□商场超市 □便利店 □食杂店 □食品贸易商 □其他
经
营
业
态
餐 饮
服务者
□特大型餐饮（经营面积≥3000m2）
□大型餐饮（500 m2≤经营面积＜3000m2）
□中型餐饮（150 m2≤经营面积＜500m2）
□小型餐饮（经营面积＜150m2）
单 位
食 堂
□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □职工食堂
□工地食堂 □其他
经
营
项
目
1. □预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（含酒类）销售
□预包装食品（不含酒类）销售
2. □散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（含酒类）销售
□散装食品（不含酒类）销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4. □其他类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售
9. □自制饮品制售
□自制饮品（含饮料现榨）制售
□自制饮品（不含饮料现榨）制售
10.□其他类食品制售
备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。
申请副本数（份） 份 有效期（年）
经济性质
□内资企业 □外资企业 □港澳台资企业 □个体工商户
□农民专业合作社 □机关企事业单位 □其他
职工人数 人 应体检人数 人
邮政编码 E-mail
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原
件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名 性 别
民 族 职 务
户籍登记住址
证件类型 证件号
固定电话 移动电话
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三
十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食
品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。
法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员情况登记表
姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位
备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可
管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。
签字： 年 月 日（盖章）
从业人员情况登记表
序
号
姓名
性
别
民
族
户籍登记住址
证件
类型
证件号 工种 职务 联系电话 任免单位 健康证编号
健康证
发证单位
食品安全设施设备登记表
序号 设备名称 数量 位置 备注
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单
位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）：
年 月 日 年 月 日
《食品经营许可证》变更申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担
的义务。
2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委
托代理人）签字（盖章）。
4．提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，
但签字必须由本人书写，不得打印。
6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖南省食品药品监督管理局制
填报说明
1. 经营者名称按照在登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个
体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单
位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办非企
业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。
2. 社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管
理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，
填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。
3. 住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，
要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。
4. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质
量安全负责人。
5. 申请变更的项目，申请人在对应□中打√，再按照要求填写变更内容。
6. 经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可；经营场所地址名称发
生变化，应当办理变更备案。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》变更申请书。
2. 《食品经营许可证》正本、副本。
3. 与变更食品经营许可事项有关的其他材料。
4. 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交
委托书以及委托代理人的身份证明。
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号
经营场所
项 目 原许可事项 申请变更为
经营者名称
社会信用代码
（身份证号码）
经营场所面积 m2 m2
住 所
省（区/市） 市（区/州）
县（市/区） 乡（镇/街
道）
村（路/弄） 门牌号
码
省（区/市） 市（区/州）
县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号码
经营场所
地址名称
省（区/市） 市（区/州）
县（市/区） 乡（镇/街
道）
村（路/弄） 门牌号
码
省（区/市） 市（区/州）
县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号码
仓库地址
（如有）
省（区/市） 市（区/州）
县（市/区） 乡（镇/街
道）
村（路/弄） 门牌号
码
省（区/市） 市（区/州）
县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号码
主
体
业
态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如
开展，是否有实体门店：□是，□否；
如开展，填写网店地址
。
2．中央厨房：□有，□无。
3．集体用餐配送单位：□是，□否。
4．利用自动售货设备从事食品销售：
□是，□否。
5．利用自动售货设备从事饮品制售：
□是，□否。
6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、
普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼
机构：□是，□否。
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开
展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填
写网店地址 ，
并上传网店截图。
2．中央厨房：□有，□无。
3．集体用餐配送单位：□是，□否。
4．利用自动售货设备从事食品销售：
□是，□否。
5．利用自动售货设备从事饮品制售：
□是，□否。
6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、
普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□
是，□否。
经
营
项
目
1. □预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（含酒类）销售
□预包装食品（不含酒类）销售
2. □散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（含酒类）销售
□散装食品（不含酒类）销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4. □其他类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售
9. □自制饮品制售
□自制饮品（含饮料现榨）制售
□糕自制饮品（不含饮料现榨）制售
10.□其他类食品制售
备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食
销售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销
售：□是，□否。
1. □预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（含酒类）销售
□预包装食品（不含酒类）销售
2. □散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（含酒类）销售
□散装食品（不含酒类）销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4. □其他类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售
9. □自制饮品制售
□自制饮品（含饮料现榨）制售
□自制饮品（不含饮料现榨）制售
10.□其他类食品制售
备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食
销售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销
售：□是，□否。
有效期至 年 月 日
是否申请延续：□是，□否
经济性质
□内资企业 □外资企业 □港澳台资企业 □个体工商户
□农民专业合作社 □机关企事业单位 □其他
经营方式
（限食品销
售者填写）
□批发 □零售 □批发兼零售
食 品
销售者
□商场超市 □便利店 □食杂店 □食品贸易商 □其他
餐 饮
服务者
□特大型餐饮（经营面积≥3000m2）
□大型餐饮（500 m2≤经营面积＜3000m2）
□中型餐饮（150 m2≤经营面积＜500m2）
□小型餐饮（经营面积＜150m2）
经营业态
单位
食堂
□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □职工食堂
□工地食堂 □其他
其
它
信
息
邮政编码 E-mail
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如
有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
法定代表人（负责人）变更情况登记表
项 目 原法定代表人（负责人）情况 申请变更法定代表人（负责人）情况
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
任免单位
联系电话
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三
十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食
品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。
签字（盖章）： 年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员变更情况登记表
原食品安全管理人员情况
人员类型 姓 名
性
别
民
族
户籍登记住址
证件
类型
证件号 职 务 联系电话
申请变更食品安全管理人员情况
人员类型 姓 名
性
别
民
族
户籍登记住址
证件
类型
证件号 职 务 联系电话
备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五
条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁
业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。
签字（盖章）： 年 月 日
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设备名称 数量 位置 备注
申请变更食品安全设施设备情况
设备名称 数量 位置 备注
《食品经营许可证》延续申请书
申请者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担
的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委
托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，
但签字必须由本人书写，不得打印。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖南省食品药品监督管理局制
填报说明
1. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写，在对应分类勾
选相应的项目。
2. 如实填报布局流程、设施设备等内容变化情况，如有变化，另附变化情
况说明材料。
3. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》延续申请书。
2. 《食品经营许可证》正本、副本。
3. 省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品
安全管理人员资质证明或培训合格证明。
4. 接触直接入口食品的从业人员健康证明。
5. 与延续食品经营许可事项有关的其他材料。
《食品经营许可证》延续申请表
许可证编号
社会信用代码
（身份证号码）
经营者名称
住 所
省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街
道）
村（路/弄） 门牌号码
经营场所 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号码
经营场所面积 m2
经营场所
使用方式
□自有 □租赁□ 其他
仓库地址 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号码
仓库面积 m2
仓 库
使用方式
□自有 □租赁 □ 其他
原
核
准
内
容
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体
门店：□是，□否；如开展，填写网店地址
，并上传网店或网站申请截图；
2．中央厨房：□有，□无；
3．集体用餐配送单位：□是，□否；
4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。
5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。
6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、
小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。
经营项目
1. □预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（含酒类）销售
□预包装食品（不含酒类）销售
2. □散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（含酒类）销售
□散装食品（不含酒类）销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4. □其他类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售
9. □自制饮品制售
□自制饮品（含饮料现榨）制售
□自制饮品（不含饮料现榨）制售
10.□其他类食品制售
备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。
原
核
准
内
容
有效期至 年 月 日 发证机关
经济性质
□内资企业 □外资企业 □港澳台资企业 □个体工商户
□农民专业合作社 □机关企事业单位 □其他
经营方式
（限食品销
售者填写）
□批发 □零售 □批发兼零售
食 品
销售者
□商场超市 □便利店 □食杂店
□食品贸易商 □其他
餐 饮
服务者
□特大型餐饮（经营面积≥3000m2）
□大型餐饮（500 m2≤经营面积＜3000m2）
□中型餐饮（150 m2≤经营面积＜500m2）
□小型餐饮（经营面积＜150m2）
经营业态
单 位
食 堂
□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂
□职工食堂 □工地食堂 □其他
职工人数 人 应体检人数 人
邮政编码 E-mail
食
品
经
营
者
基
本
信
息
申请副本数 份
布局流程、设施设备
等内容有无变化
□无
□有（另附变化情况说明材料）
许可证有效期限续至 年 月 日
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与
原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切
后果。
本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容内容未
发生变化。
申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名 性 别
民 族 职 务
户籍登记住址
证件类型 证件号
固定电话 移动电话
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位
公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第
一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十
七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全
法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。
法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员情况登记表
姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位
备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品
许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。
签字（盖章）： 年 月 日
从业人员情况登记表
序
号
姓名
性
别
民族 户籍登记住址
证件
类型
证件号 工种 职务 联系电话 任免单位
健康证
编号
健康证
发证单位
食品安全设施设备登记表
序号 设备名称 数量 位置 备注
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，
本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）：
年 月 日
《食品经营许可证》补证申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担
的义务。
2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委
托代理人）签字（盖章）。
4．提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，
但签字必须由本人书写，不得打印。
6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖南省食品药品监督管理局制
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》补证申请书。
2. 《食品经营许可证》遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食
品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失
公告的材料；《食品经营许可证》损坏的，应当提交损坏的《食
品经营许可证》原件。
《食品经营许可证》补证申请表
经营者名称
许可证编号 联系电话
补证类型 □正本 □副本 副本补证数量
申请
补证
原因
□《食品经营许可证》遗失；
□《食品经营许可证》损坏。
如《食品经营许可证》遗失，请填写：
公告报刊名称 公告日期
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与
原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切
后果。
申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
《食品经营许可证》注销申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委
托代理人）签字（盖章）。
4．提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，
但签字必须由本人书写，不得打印。
6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖南省食品药品监督管理局制
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》注销申请书。
2. 《食品经营许可证》正本、副本。
3. 与注销《食品经营许可证》有关的其他材料。
《食品经营许可证》注销申请表
经营者名称
许可证编号
申请人 联系电话
注销许可原因
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与
原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切
后果。
申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
食品经营许可业务撤回申请书
经营者名称（盖章）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委
托代理人）签字（盖章）。
4．提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，
但签字必须由本人书写，不得打印。
6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖南省食品药品监督管理局制
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可业务撤回申请书》。
2. 原相关食品经营许可业务申请受理通知书。
3. 其他材料。
食品经营许可业务撤回申请表
经营者名称 申请日期
撤回业务受理号 联系电话
申请退回
原因
《食品经营许可证》撤销申请书
申请人：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托
代理人）签字（盖章）。
4．提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，
但签字必须由本人书写，不得打印。
6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖南省食品药品监督管理局制
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》撤销申请书。
2. 利害关系人身份证明。
3. 与撤销相关的证明材料。
《食品经营许可证》撤销申请表
经营者名称
许可证编号 联系电话
撤销许可原因
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与
原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切
后果。
申请人签字（盖章）：
年 月 日
《食品经营许可证》换证申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2．申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3．提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委
托代理人）签字（盖章）。
4．提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5．填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，
但签字必须由本人书写，不得打印。
6．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖南省食品药品监督管理局制
填报说明
1. 经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个
体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业
单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办
非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。
2. 社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管
理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，
填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；
②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事
合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代
表人；⑦机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。
4. 住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，
要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的住所一致。
5. 申请人自主选择主态业态和经营项目，在□中打√。可同时申请多种经
营项目，根据主要经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一种。
6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质
量安全负责人。
7. 换证的适用范围：①申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许
可证（卫生许可证），主动申请换成新版食品经营许可证。②申请人已
拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证（卫生许可证），需要进行
原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续、补证。③日常监督
管理人员变更签章位置不足等原因产生的换证需求。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》申请书。
2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。
3. 营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营
场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储
存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租
人的营业执照或身份证复印件。
4. 食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布
局、流程图等文件。
5. 食品安全管理制度文本。
6. 省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全管理人
员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员健康证明。
7. 利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备
的产品合格证明、具体放置地点，《食品经营许可证》、经营者联系方式、食品安
全管理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料。
8. 申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合
作协议（合同），以及生产单位的《食品生产许可证》或其他食品生产资质合法证
明文件的复印件。
9. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方
检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。
10. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委
托书以及代理人的身份证明文件。
《食品经营许可证》换证申请表
经营者名称
法定代表人
（企业负责人）
社会信用代码
（身份证号码）
原许可证
编 号
换证业务办理类型 □自愿换证 □变更 □延续 □补证 □其他
住 所
省（区 /市） 市（区 /州） 县（市 /区）
乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号码
经营场所
省（区 /市） 市（区 /州） 县（市 /区）
乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号码
经营场所面积 m2
经营场所
使用方式
□自有 □租赁□ 其他
仓库地址
（如有）
省（区 /市） 市（区 /州） 县（市 /区）
乡（镇/街道）
村（路/弄） 门牌号
码
仓库面积 m2
仓 库
使用方式
□自有 □租赁□ 其他
经营方式
（限食品销售者填写）
□批发 □零售 □批发兼零售
主
体
业
态
□食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂
备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，
填写网店地址： ，并上传网店截图。
2．中央厨房：□有，□无。
3．集体用餐配送：□是，□否。
4．利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。
5．利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。
6．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼
机构：□是，□否。
食 品
销售者
□商场超市 □便利店 □食杂店 □食品贸易商 □其他
餐 饮
服务者
□特大型餐饮（经营面积≥3000m2）
□大型餐饮（500 m2≤经营面积＜3000m2）
□中型餐饮（150 m2≤经营面积＜500m2）
□小型餐饮（经营面积＜150m2）
经
营
业
态
单 位
食 堂
□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □职工食堂
□工地食堂 □其他
经
营
项
目
1. □预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（含酒类）销售
□预包装食品（不含酒类）销售
2. □散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（含酒类）销售
□散装食品（不含酒类）销售
3. □特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4. □其他类食品销售
5. □热食类食品制售
6. □冷食类食品制售
7. □生食类食品制售
8. □糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售
9. □自制饮品制售
□自制饮品（含饮料现榨）制售
□自制饮品（不含饮料现榨）制售
10. □其他类食品制售
备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。
申请副本数（份） 份 有效期（年）
经济性质
□内资企业 □外资企业 □港澳台资企业 □个体工商户
□农民专业合作社 □机关企事业单位 □其他
职工人数 人 应体检人数 人
邮政编码 E-mail
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如
有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名 性 别
民 族 职 务
户籍登记住址
证件类型 证件号
固定电话 移动电话
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三
十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食
品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。
法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员情况登记表
姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位
备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品
许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。
签字（盖章）： 年 月 日
从业人员情况登记表
序
号
姓名 性别 民族 户籍登记住址
证件
类型
证件号 工种 职务 联系电话 任免单位
健康证
编号
健康证
发证单位
食品安全设施设备登记表
序号 设备名称 数量 位置 备注
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单
位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）：
年 月 日 年 月 日
委托书
兹委托 （委托代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理
（单位名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1．□ 同意 □ 不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2．□ 同意□不同意 修改自备材料中的填写错误；
3．□ 同意 □ 不同意 修改有关表格的填写错误；
4．□ 同意 □ 不同意 领取《食品经营许可证》和有关文书；
5．其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人签字：
委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1．委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签
字或盖章。
2．委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5项按授权内
容自行填写。
（委托代理人身份证明复印件粘贴处）
