非机动车交通事故责任纠纷起诉状
原告信息
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
身份证号码：_____________
住址：_____________
联系电话：_____________
被告信息
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
身份证号码：_____________
住址：_____________
联系电话：_____________
一、案由
非机动车交通事故责任纠纷。
二、诉讼请求
㈠ 请求法院判令被告赔偿原告因交通事故导致的医疗费、误工费、护理费、
交通费、营养费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币_______元。
㈠ 请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用及其他相关费用。
四、事实与理由
㈠ 事实部分
1._____年____月____日____时____分许，原告骑行非机动车沿__________
路（具体路段）由__________向__________行驶至__________处时，遭遇被告骑
行非机动车同向行驶至此，因被告操作不当（或违反交通规则，如突然变道、逆
行等），与原告发生碰撞，导致原告受伤。
2.事故发生后，原告被紧急送往__________医院接受治疗，经诊断为
__________（具体伤情，如骨折、软组织挫伤等），共住院治疗_____天，花费
医疗费用_______元。
3.本次交通事故经__________交警大队认定，被告承担事故的全部责任，原
告无责任。交警部门出具了《道路交通事故认定书》（编号：__________），确
认了上述事实及责任划分。
4.事故发生后，原告多次与被告协商赔偿事宜，但被告拒绝承担应有的赔偿
责任，至今分文未付。
㈠ 理由部分
根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国民法典》等相
关法律法规，非机动车之间发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由有过错
的一方承担赔偿责任。本案中，被告因操作不当（或违反交通规则）导致事故发
生，且经交警部门认定承担全部责任，故被告依法应承担原告因事故造成的全部
损失。
原告的损失包括但不限于：医疗费用_______元、误工费_______元（根据原
告的收入状况及误工时间计算）、护理费_______元（根据护理人员的收入状况
及护理期限计算）、交通费_______元（因就医或转院治疗实际发生的费用）、
营养费_______元（根据医嘱及营养期计算）、精神损害抚慰金_______元（因事
故导致原告遭受精神痛苦）。
鉴于被告拒绝赔偿，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法
院依法公正裁决，支持原告的全部诉讼请求。
四、证据清单
㈠ 原告身份证明复印件。
㈠ 被告身份证明复印件。
㈠ 《道路交通事故认定书》原件或复印件。
㈠ 医院诊断证明、病历、医疗费用发票、费用清单等医疗资料。
㈠ 原告的收入证明、误工证明、护理人员的收入证明等相关证据。
㈠ 交通费票据、营养品购买凭证等相关证据。
㈠ 其他与本案有关的证据材料。
此致
__________人民法院
具状人（原告签名）：_____________
日期：______年____月_____日
