附表 3（共用） 材料编号：
2005 年金华市医疗机构药品
集中招标采购
资格证明材料
（投标人主体册）
投标人序号
投标人名称
通信地址、邮编
法定代表人
联系电话
传真
开户名称
开户银行
开户账号
纳税人登记号
被授权人
联系电话（包括手机）
附表 4（共用） 材料编号：
2005 年金华市医疗机构药品
集中招标采购
资格证明材料
（生产企业册及产品册）
投标人序号
投标人名称
生产企业名称
本册投标产品（通用名、剂型）
1、
2、
3、
4、
5、
6、
* 生产企业投标人不需要再重复装订生产企业主体资料
附表 5（共用） 材料编号：
2005 年金华市医疗机构药品
集中招标采购
资格证明材料
（配送商册）
投标人名称
投标人序号
配送商名称
配送商地址
联系电话
传真
开户名称
开户银行
开户帐号
业务联系人
联系电话
附表 6（共用）
2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购
配送商配送承诺书
（编号：ZJJHZB-2005-01）
作为合法的药品批发（生产）企业， （配
送商名称）完全具备《2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购招标文件》（编号
ZJJHZB-2005-01）要求的配送能力。在此对由 （投
标人名称）投标的所有药品作出以下配送承诺：
1、保证在上述品种中标（成交）后，严格按照《2005 年金华市医疗机构药品集中招
标采购招标文件》（编号：ZJJHZB-2005-01）和医疗机构的要求，提供全面、完善的服务。
2、保证按照投标人递交的《投标函附件》中承诺的具体事项配送药品和提供伴随服务。
具体的药品配送协议，由药品批发企业与药品生产企业另行订立。上述双方间的权利义务
关系与招标人无关。
3、根据实际情况，如中标（成交）药品需要委托其他合法批发企业代理配送，中标方
保证该批发企业按照中标人递交的《投标函附件》中承诺的具体事项配送药品和提供伴随
服务。具体的药品配送协议，由中标方与该药品批发企业另行订立。上述双方间的权利义
务关系与招标人无关。
承诺期限： 本次招标投标资料截止之日至采购期结束
签署时间： 年 月 日
配送商盖章 投标人盖章
备注：
1、本承诺书要求递交原件，请投标人作好备份
2、投标人自行配送，也填写此表
附表 7（批发企业投标人使用）
药品生产企业基本情况表
生产企业名称
地址、邮编
联系电话
传真
法定代表人
开户银行
开户名称
开户帐号
2004 年全年销售额
联系人
联系人电话（包括手机）
附表 8（共用） 材料编号：
2005 年金华市医疗机构药品
集中招标采购
网上申报新增产品资料册
投标人序号
投标人名称
生产企业名称
通信地址、邮编
法定代表人
联系电话
传真
开户名称
开户银行
开户账号
纳税人登记号
被授权人
联系电话（包括手机）
附表 9-1（生产企业投标人使用）
2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购
药品生产企业授权书
致：浙江海虹药通网络技术有限公司
（生产企业名称）将以投标人的
身份直接参加本次“2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购（ZJJHZB-2005-01）”活动，
在此以生产企业的名义授权本企业员工______________ 代表本企业，对我企
业生产的以下药品（详见附表，共 页附表），就“2005 年金华市医疗机构药品集中招
标采购（ZJJHZB -2005-01）”递交投标函（报价表）并进行合同谈判和签署合同。
我们在此保证对本授权范围内的药品，就此次招标采购活动承担货源和全部质量保证
责任。
授权期限：本次招标投标资料截止日至本次招标中标药品采购期结束。
生产企业（盖章）
法定代表人签字（盖章）
签署时间 年 月 日
备注：
1、生产企业直接投标请出具本授权书；委托批发企业投标的，请出具“附表 9-2（批发
企业投标人使用）”之授权书；
2、市场调节价药品请填写“市场调节价”栏，政府定价不填写；
3、本授权书不得涂改，修改处必须由生产企业盖章。
序号 通用名 商品名 剂型 规格、物价和包装描述(零售价单位 ：元，请务必完整填写本栏)
规格 无
最小包装 20 粒/盒 10 粒/盒1 举例说明：
市场调节价
规格
最小包装2
市场调节价
规格
最小包装3
市场调节价
规格
最小包装4
市场调节价
规格
最小包装5
市场调节价
规格
最小包装6
市场调节价
规格
最小包装7
市场调节价
注： 1、生产企业直接投标请出具该授权书；委托批发企业投标的，请出具“附表 9-2（批发企业投标人使用）”之授权书；2、市场
调节价药品请填写“市场调节价”栏，政府定价不填写； 3、本授权书不得涂改，修改处必须由生产企业盖章。
生产企业盖章处
第 页 共
附表 9-2（批发企业投标人使用）
2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购
药品生产企业（代理商）授权书
致：浙江海虹药通网络技术有限公司
（生产企业或代理商名称）在此
以生产企业（代理商）的名义授权________________________ _ （填写
药品批发企业名称）代表本企业，对我企业生产（代理）的以下药品（详见附表，共
页附表），就“2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购（ZJJHZB-2005-01）”递交投标函
（报价表）并进行合同谈判和签署合同。
我们在此保证为上述药品批发企业就此次招标而提交的药品承担货源和全部质量保证
责任。
授权期限：本次招标投标资料截止日至本次招标中标药品采购期结束。
生产企业（代理商）（盖章）
法定代表人签字（章）
签署时间 ： 年 月 日
投标人盖章处
备注：
1、委托批发企业投标请出具该授权书；生产企业直接投标，请出具“附表 9-1（生产
企业投标人使用）”之授权书；
2、市场调节价药品请填写“市场调节价”栏，政府定价不填写；
3、本授权书不得涂改，修改处必须由生产企业或代理商盖章。
序号 通用名 商品名 剂型 规格、物价和包装描述(零售价单位 ：元，请务必完整填写本栏) 生产企业
规格 无
最小包装 20 粒/盒 10 粒/盒1 举例说明：
市场调节价
北京 xx
制药厂
规格
最小包装2
市场调节价
规格
最小包装3
市场调节价
规格
最小包装4
市场调节价
规格
最小包装5
市场调节价
规格
最小包装6
市场调节价
规格
最小包装7
市场调节价
注： 1、委托批发企业投标请出具该授权书；生产企业直接投标，请出具“附表 9-1（生产企业投标人使用）”之授权书；2、市场调节价
药品请填写“市场调节价”栏，政府定价药品此栏不填写； 3、本授权书不得涂改，修改处必须由生产企业或代理商盖章。
生产企业（代理商）盖章处 投标人盖章处
第 页 共 页
附表 10 投标人序号：
2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购
法定代表人授权书
（编号：ZJJHZB-2005-01）
本授权书声明： （投标人名称）的法定代表
人 （法定代表人姓名）代表本企业授权 （被授权人
姓名）为本企业的合法代理人，负责此次 2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购活动中
提交投标文件、进行投标信息确认、领取网上投标密码、确认投标相关信息、参与议价价
格谈判、签订药品购销合同及执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一
切与之有关的事务。
鉴于网上投标报价密码的重要性，本公司将尽量减少掌握密码的人数，对因密码泄漏
或错误操作而造成的不良后果，由我公司自行负责。
开标、议价时，如该被授权人无法携带公章出席开标、议价现场进行投标、议价信息
确认，该被授权人的签字与公章具有同等法律效力。
授权有效期：本次招标投标资料截止之日至本次招标中标药品采购期结束
投标人（ 盖章 ）
投标人联系电话
法定代表人（签字）
被授权人联系电话
被授权人居民身份证粘贴处
附表 11 投标人序号：
2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购
投 标 函
（编号：ZJJHZB-2005-01）
致：浙江海虹药通网络技术有限公司
在审阅了所有集中招标采购文件后，我方决定按照招标文件的规定和作为药品购销合
同一部分的投标报价表确定的药品及价格参与投标。我方保证所提供的全部报价和其他资
质证明文件的真实性、合法性，并愿意赔偿招标代理机构因上述报价和资质证明文件的瑕
疵所蒙受的全部经济损失。
如果我方中标，我方将按照招标人的要求按时配送中标药品，确保药品购销合同的履
行。并承诺在药品销售过程中不出现回扣促销等违规行为。
我方同意本投标函在招标公告规定的开标之日起 90 个工作日内有效，并对我方具有约
束力。我方在投标有效期满前均有可能中标。
我方承诺，我方同本项目的招标代理机构没有产权关系，不会为达成此项目同招标人
进行任何不正当联系，不会在投标过程中有任何违法违规行为。
在正式合同准备好和签字前，本投标函及贵方的中标通知书将构成约束我们双方的合
同。我方完全理解贵方不一定要接受最低报价或收到的任何投标。
投标人（盖章）
法定代表人
出具时间 年 月 日
附表 12
2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购
投标函附件：配送时间及伴随服务承诺表
（编号：ZJJHZB-2005-01）
投标人名称（盖公章） 投标人序号
投标人对所投品种的配送时间等事项作出如下承诺：
一般用药配送
时间承诺
紧急用药配
送时间承诺
伴随服务
承诺（破损
退换、近效
期退换等）
招标
序号
药品通用
名
剂型 规格 包装 生产企业 24
小
时
内
48
小
时
不
承
诺
4
小
时
内
8 小
时
不
承
诺
承
诺
不承
诺
例 1
全部投标
品种
/ / / / √ √ √
例 2 XXX 胶囊剂 12 粒/盒
北京 XXX 药
业有限责任
公司
√ √ √
上述承诺将作为投标品种的评价要素予以考虑，投标人必须谨慎选择或填写。填写处若有涂改，应
签字盖章确认。一旦提交即发生法律效力，中标或成交后，必须在采购期的履约过程中严格遵守。
投标人若对所有投标产品均进行统一承诺形式，则可按照例 1 标明。
第 页 共 页
附表 13
2005 年金华市医疗机构药品集中招标采购
纸质备用投标报价表
（编号：ZJJHZB-2005-01）
投标人名称（盖章）： 投标人序号：
药品通用名 商品名 剂型 规格
转换
比
最小包
装单位
投标
价格
生产企业 批发企业
XXX 胶囊 XXX 胶囊 8 盒 XXX 制药厂 XX 医药有
限公司
以上为举例品种。
“转换比”为药品最小包装与最小使用单位的转换比，注射剂、注射液的转换比都是 1；请注意投标
价格的单位，所有品种报价均须以招标代理机构提供的药品信息中的单位为计价单位。
纸质备用投标报价表用一档案袋或信封密封后，在封口处加盖投标人公章或被授权人签字，于 2005
年 8 月 8 日 13:00～14:00 递交至开标现场。开标时，如投标人的电子投标报价表无法解密，将以本
报价表的内容为准。
建议使用电子投标报价表的打印件作为纸质备用投标报价表。
除非投标双方事先另有约定，投标人所报出的投标价在合同执行过程中是固定不变的，招投标双方
不得以任何理由予以变更。
附表 14（共用）
配 送 商 情 况 汇 总 表
序
号
配送商名
称
性质 地址 联系电
话
传真 联系
人
手机 备注
主配送
一般配
送
一般配
送
一般配
送
一般配
送
一般配
送
注：1、“性质”是指主配送商或一般配送商，在所有配送商中必须而且只能指明一家配送商
为主配送商；
2、主配送商必须具有满足所有招标人所需要的配送能力。
