二十一、行政处罚听证会通知书
二十二、行政处罚听证笔录
二十三、行政处罚听证报告
二十四、案件调查终结报告
二十五、重大行政处罚决定法制审核意见书
二十六、案件集体讨论笔录
二十七、行政处罚决定审批表
二十八、行政处罚决定书
二十九、当场行政处罚决定书
三十、不予行政处罚决定书
三十一、行政处罚案件结案表
三十二、案件移送审批表
三十三、案件移送函
三十四、延期（分期）缴纳罚款审批表
三十五、延期（分期）缴纳罚款决定书
三十六、没收物品处理审批表
三十七、涉案物品清单
三十八、行政处罚文书送达回证
一、案卷封皮
行政执法机关名称
××年度（行政处罚文书编号）
案件名称
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
电话
简要案情
处理结果
承办单位 承办人
立案日期 年月日 结案日期 年月日
归档人 归档日期 年月日
保管期限 归档号 卷内页
二、案卷目录
序号 文书（材料）名称 制作日期 数量（份） 页号 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
……
三、行政处罚立案审批表
文书编号：
案由 案件来源
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
违法事实
及立案依据
承办人意见
年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机
关负责人
意见 年月日
备注
四、现场检查（勘验）笔录
第 页，共
页
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 时
分
检查（勘验）地点：
被检查（勘验）人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
执法人员： 执法证号:
记录人： 工作单位:
见证人： 工作单位:
我们是 （单位名称） 的执法人员，这是我们的执法证件（出
示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你
可以申请回避。现依法进行现场检查（勘验），请予以配合。
现场检查（勘验）情况：
被检查（勘验）人或委托代理人： 年 月 日
现场检查（勘验）笔录（续页）
第 页，共
页
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
被检查（勘验）人或委托代理人： 年 月
日
见证人： 年 月 日；记录人： 年 月
日
执法人员： 、 年 月
日
五、现场检查（勘验）影像证据
影像资料(附照片或光盘)
当事人 见证人
拍摄地点 拍摄人
拍摄时间 年月日时分
备注
六、调查（询问）笔录
第 页，共
页
调查（询问）时间： 年 月 日 时 分至 时
分
调查（询问）地点：
被调查（询问）人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
执法人员： 执法证号:
记录人： 工作单位:
我们是 （单位名称） 的执法人员，这是我们的执法证件（出
示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你
可以申请回避。现依法向你询问，请如实回答所问问题，你
也有陈述、申辩的权利，你是否明白？
答：
问：
答：
问：
被调查（询问）人或委托代理人： 年 月
日
调查（询问）笔录（续页）
第 页，共
页
答：
问：
……
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
被调查（询问）人或委托代理人： 年 月
日
执法人员： 、 年 月
日
记录人： 年 月
日
七、责令停止违法行为通知书
文书编号：
：
经查，你（单位）
的行
为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项
的规
定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和
《××法》第×条第×款第×项 的规定，现责令
你（单位）立即停止违法行为，并于 年 月 日到本
机关 （具体承办机构） 接受处理。
如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关名称（印章）
年月日
八、责令（限期）改正通知书
文书编号：
：
经查，你（单位
的行
为，
违反了《××法》第×条第×款第×项
的规
定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和
《××法》第×条第×款第×项 的规定，现责令
你（单位）立即改正（于 年 月 日前限期改正），
并于 年 月 日到本机关 （具体承办机构）
接受处理。（逾期未改正的，本机关将依据《××法》第×条第×
款第×项的规定，依法 。）
如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关名称（印章）
年月日
九、责令限期拆除通知书
文书编号：
：
经查，你（单位）
的行
为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项
的规
定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和
《××法》第×条第×款第×项 的规定，现责令
你（单位）于 年 月 日前自行拆除。逾期未拆除的，
本机关将依据《 × ×法》第 ×条第 ×款第 ×项的规定，依
法 。
如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关名称（印章）
年月日
十、抽样取证审批表
文书编号：
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
抽样取证
时间
年月日
抽样取证
地点
违法事实
抽样取证物
品及数量
抽样取证理
由及依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机
关负责人
意见 年月日
备注
十一、抽样取证通知书
文书编号：
：
你（单位） 的
行为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规定，依
据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，
本 机 关 决 定 对 你 （ 单 位 ） 存 放 于
的物品（详见《涉案物品清单》）进行抽样取证。
如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
附：涉案物品清单
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
十二、抽样取证物品处理决定书
文书编号：
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规
定，本机关于 年 月 日对你（单位）存放于
的物品（详见《涉案物品清单》）进行了抽样取
证。现作出如下处理决定：
。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
附：涉案物品清单
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
十三、先行登记保存证据审批表
文书编号：
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
保 存
时间
年月日至月日
保 存
方式
保 存
地点
违法事实
保存证据物
品及数量
保存证据理
由及依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机
关负责人
意见 年月日
备注
十四、先行登记保存证据通知书
文书编号：
：
你（单位） 的行为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规定，依
据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，
本 机 关 决 定 对 你 （ 单 位 ） 存 放 于
的物品（详见《涉案物品清单》）作为证据予以先行登记保存。
先行登记保存证据物品自 年 月 日至 月 日，以
方式，存放于 。
如对本通知不服，可自收到本通知书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本通知书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
附：涉案物品清单
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
十五、先行登记保存证据物品处理决定书
文书编号：
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规
定，本机关于 年 月 日对你（单位）存放于
的物品（详见《涉案物品清单》）作
为证据予以先行登记保存。现作出如下处理决定：
。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
附：涉案物品清单
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
十六、行政处罚事先告知书
文书编号：
：
经查，你（单位）
的行
为，
违反了《××法》第×条第×款第×项
的规
定，依据《××法》第×条第×款第×项
的规
定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：
。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三
十二条的规定，你（单位）如对本机关上述认定的违法事实、
处罚依据及处罚内容等有异议的，可于 年 月 日
前提出书面陈述、申辩意见；也可直接到本机关进行陈述、
申辩。逾期未提出陈述或申辩的，视为你(单位)自动放弃上
述权利。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关名称（印章）
年月日
十七、当事人陈述、申辩笔录
第 页，共
页
陈述、申辩时间： 年 月 日 时 分至 时
分
陈述、申辩地点：
陈述、申辩人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
执法人员： 执法证号:
记录人： 工作单位:
我们是 （单位名称） 的执法人员，这是我们的执法证件（出
示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你
可以申请回避。现对
一案听取你（单位）的陈述、申辩。
陈述、申辩内容：
陈述、申辩人或委托代理人： 年 月
日
当事人陈述、申辩笔录（续页）
第 页，共
页
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
陈述、申辩人或委托代理人： 年 月
日
执法人员： 、 年 月
日
记录人： 年 月
日
十八、当事人陈述、申辩复核意见书
文书编号：
案由
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
陈述、申辩的
事实、理由和
证据
复核人意见 年月日
复核机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机
关负责人
意见 年月日
备注
十九、行政处罚听证会告知书
文书编号：
：
经查，你（单位）
的行
为，
违反了《××法》第×条第×款第×项
的规
定，依据《××法》第×条第×款第×项
的规
定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：
。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，
你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求举行
听证，应当在收到本告知书之日起三日内向本机关提出听证
申请。逾期未提出申请的，视为你(单位)自动放弃上述权利。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关名称（印章）
年月日
二十、行政处罚听证会公告
文书编号：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条和《××
法》第×条第×款第×项 的有关规定及当事人的申请，本机关
决定对 一案举行公开听证，现将有关事项公
告如下：
一、听证内容：
二、听证会时间：
三、听证会地点：
四、联系方式
联系人：
联系电话：
联系地址：
五、注意事项
（一）与案件有直接利害关系的公民、法人或其他组织要求
参加听证会的，请于 年 月 前向本机关提交书面
申请及相关证明材料。
（二）需要旁听听证会的人员，可于 年 月 前到
本机关办理有关参加听证手续。
（三）参加听证会的人员应当遵守会场纪律，遵守听证会规
则，服从听证主持人的安排。未经听证机构同意，不得录音
录像。
特此公告。
行政执法机关名称（印章）
年月日
二十一、行政处罚听证会通知书
文书编号：
：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，
对你（单位） 年 月 日提出的听证申请，本机关
决定于 年 月 日 时 分在 举行（不）
公开听证，请持本通知书准时出席。如需委托代理人，请于
年 月 日前向本机关提交授权委托书。
听证主持人： 工作单位及职务：
听证记录人： 工作单位及职务：
如你（单位）认为听证主持人或者听证记录人与本案有
直接利害关系的，有权申请回避。申请听证主持人或者听证
记录人回避的，可于听证举行前向本机关提出申请并说明理
由。
因特殊原因需申请延期举行的，应当于 年 月 日前
向本机关提出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不按
时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关名称（印章）
年月日
二十二、行政处罚听证笔录
第 页，共
页
案由:
主持听证机关：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时
分
听证地点：
听证申请人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
执法人员： 执法证号:
听证主持人： 工作单位及职务：
听证记录人： 工作单位及职务：
听证记录：
听证申请人或委托代理人： 年 月 日
行政处罚听证笔录（续页）
第 页，共
页
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
听证申请人或委托代理人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月
日
听证记录人： 年 月
日
二十三、行政处罚听证报告
案由:
主持听证机关：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时
分
听证地点：
听证申请人： 工作单位及职务：
委托代理人： 工作单位及职务：
执法人员： 执法证号:
听证主持人： 工作单位及职务：
听证记录人： 工作单位及职务：
听证会基本情况：
案件事实：
处理意见和建议：
听证主持人：
年月日
二十四、案件调查终结报告
案由:
案件来源： 立案时间：
当事人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
执法人员： 执法证号:
简要案情：
调查经过：
处理意见和建议：
此案现已调查终结，特此报告。
承办人：
年月日
二十五、重大行政处罚决定法制审核意见书
文书编号：
案由 案件来源
呈报单位 呈报日期
违法事实及
处理意见
法制机构
审核意见
经审核：
（审核事项：1、本机关是否具有管辖权；2、违
法事实是否清楚；3、证据是否确凿、充分，材料
是否齐全；4、定性是否准确，适用法律、法规或
规章是否正确；5、行政处罚是否适当；6、程序
是否合法；7其他依法应当审核的事项。）
年月日
法制机构
审核建议 年月日
行政执法机
关负责人
意见 年月日
备注
二十六、案件集体讨论记录
第 页，共
页
案件名称： （文书编号： ）
时间: 年 月 日 时 分至 时
分
地点:
主持人： 工作单位及职务：
记录人： 工作单位及职务：
参加人：
集体讨论原因：
汇报案件情况：
汇报听证情况：
法制机构审核意见：
参加讨论人员意见及理由：
结论性意见:
主持人： 记录人：
参加人：
二十七、行政处罚决定审批表
文书编号：
案由 案件来源
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
违法事实及
处罚依据
承办人意见
年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机
关负责人
意见 年月日
备注
二十八、行政处罚决定书
文书编号：
：（地址： ）
经查，你（单位） （详细的违法事实，写明
时间、地点、情节、危害后果等内容） ，
并且有 《现场检查（勘验）笔录》、《调查（询问）笔
录》……
等证据佐证。
本机关认为，你（单位）违反了 《××法》第×条
第×款第×项 的规定， （阐述责令改正情况；事先告
知情况；当事人陈述申辩或听证情况；自由裁量说明） ，
现依据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，决定对
你（单位）作出以下行政处罚：
。
履行方式和期限：
。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请复
议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定，本机关将
依法强制执行或申请人民法院强制执行。
行政执法机关名称（印章）
年月日
二十九、当场行政处罚决定书
文书编号：
：（地址： ）
经查，你（单位）
的行
为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项
的规
定，依据
《××法》第×条第×款第×项 的规定，本机关
决定对你（单位）作出如下行政处罚:
□警告；
□罚款 元。
缴费方式：□当场收缴；
□请于 年 月 日前到
缴纳。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请复
议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定，本机关将
依法强制执行或申请人民法院强制执行。
执法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
三十、不予行政处罚决定书
文书编号：
：（地址： ）
经查，你（单位） （详细的违法事实，写明
时间、地点、情节、危害后果等内容） ，
并且有 《现场检查（勘验）笔录》、《调查（询问）笔
录》……
等证据佐证。
本机关认为，你（单位）违反了 《××法》第×条
第×款第×项 的规定，已经构成违法。
鉴于
，
现依据《中华人民共和国行政处罚法》
的规定，
本机关决定对你（单位）不予行政处罚。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政执法机关名称（印章）
年月日
三十一、行政处罚案件结案表
文书编号：
案由 案件来源
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
电话
立案日期 年月日 案件承办人
违法事实及
处罚决定
处罚决定
执行情况
承办人
结案意见 年月日
承办机构
结案意见 年月日
法制机构
结案意见 年月日
行政执法机关
负责人意见 年月日
备注
三十二、案件移送审批表
文书编号：
案由 案件来源
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
电话
受移送机关
违法事实及
处理情况
移送理由
承办人
意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机关
负责人意见 年月日
备注
三十三、案件移送函
文书编号：
：
本机关于 年 月 日对
一案立案调查，
在调查中发现
，此案超出本机关管辖范围。
依据 的规定，现
将该案移送你单位处理，并请将处理结果函告本机关。
附：（案件有关材料）
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关名称（印章）
年月日
三十四、延期（分期）缴纳罚款审批表
文书编号：
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
违法事实及
处罚决定
当事人申请
延期（分期）
缴纳罚款的
理由
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机
关负责人
意见 年月日
备注
三十五、延期（分期）缴纳罚款决定书
文书编号：
：
年 月 日，本机关对你（单位）下达了行政处罚决
定书 （文书编号） ，作出了罚款
的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民
共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：
□延期缴纳罚款。延长至 年 月 日止。
□分期缴纳罚款。于 年 月 日前，共分 期
缴纳完毕，每期缴纳 。
代收机构以本决定书为据，办理收款手续。
逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五
十一条第（一）项的规定，每日按逾期缴纳罚款数额的 3%
加处罚款。
行政执法机关名称（印章）
年月日
三十六、没收物品处理审批表
文书编号：
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
违法事实及
处罚决定
没收物品及
数量
处理方式
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机
关负责人
意见 年月日
备注
三十七、涉案物品清单
序号 名称 规格 数量 备注
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
三十八、行政处罚文书送达回证
送达文书
名称及编号
受送达人
送达地址
送达方式
受送达人
签名或盖章 年月日
送达人签字
年月日
代收人及
代收理由 年月日
见证人
签名或盖章 年月日
备注
行政强制文书示范文本
目录
一、实施行政强制措施审批表
二、行政强制现场笔录
三、当事人陈述、申辩笔录
四、查封（扣押）决定书
五、延期查封（扣押）决定书
六、查封（扣押）处理决定书
七、冻结存款（汇款）决定书
八、延期冻结存款（汇款）决定书
九、解除冻结存款（汇款）决定书
十、协助冻结存款（汇款）通知书
十一、协助解除冻结存款（汇款）通知书
十二、行政强制执行催告书
十三、实施行政强制执行审批表
十四、行政强制执行决定书
十五、行政强制执行申请书
十六、加处罚款（滞纳金）通知书
十七、划拨存款（汇款）决定书
十八、协助划拨存款（汇款）通知书
十九、行政强制代履行决定书
二十、行政强制拆除公告
二十一、行政强制中止（终结、恢复）执行审批表
二十二、行政强制中止（终结、恢复）执行决定书
二十三、行政强制执行协议
二十四、涉案物品清单
二十五、行政强制文书送达回证
一、实施行政强制措施审批表
文书编号：
案由 案件来源
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
违法事实
及立案依据
实施强制措施
理由及依据
承办人意见
年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机关
负责人意见 年月日
备注
二、行政强制现场笔录
第 页，共
页
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时
分
地点：
当事人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
执法人员： 执法证号:
记录人： 工作单位:
见证人： 工作单位:
我们是 （单位名称） 的执法人员，这是我们的执法证件（出
示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你
可以申请回避。
现场情况及告知事项： （参加人员情况，标的物情况，
通知当事人到场及当事人是否到场情况，当场告知当事人采
取行政强制的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济
途径等）
当事人或委托代理人： 年 月 日
行政强制现场笔录（续页）
第 页，共
页
当事人的陈述、申辩：
现场处理情况：（现场处理经过，对当事人陈述、申辩
意见的裁量理由，实施行政强制的过程、采取的方式方法及
结果等内容）
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
当事人或委托代理人： 年 月 日
见证人： 年 月 日；记录人： 年 月
日
执法人员： 、 年 月
日
三、当事人陈述、申辩笔录
第 页，共
页
陈述、申辩时间： 年 月 日 时 分至 时
分
陈述、申辩地点：
陈述、申辩人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
执法人员： 执法证号:
记录人： 工作单位:
我们是 （单位名称） 的执法人员，这是我们的执法证件（出
示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你
可以申请回避。现对
一案听取你（单位）的陈述、申辩。
陈述、申辩内容：
陈述、申辩人或委托代理人： 年 月 日
当事人陈述、申辩笔录（续页）
第 页，共
页
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
陈述、申辩人或委托代理人： 年 月
日
执法人员： 、 年 月
日
记录人： 年 月
日
四、查封（扣押）决定书
文书编号：
：
你（单位） 的行
为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规定，依
据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，本
机 关 决 定 对 你 （ 单 位 ） 存 放 于
的物品（详见《涉案物品清单》）予以查封（扣押）。查封（扣
押）期限 日，查封（扣押）物品存放于 。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
附：涉案物品清单
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
五、延期查封（扣押）决定书
文书编号：
：
你（单位） 的行
为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规定，依
据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，本
机关于 年 月 日对你（单位）存放于 的
物品（详见《涉案物品清单》）予以查封（扣押）。查封（扣
押）期限 日，查封（扣押）物品存放于 。
因 ，依据《中华人民共和国
行政强制法》第二十五条的规定，经批准延长查封、扣押期
限 日。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
附：涉案物品清单
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
六、查封（扣押）处理决定书
文书编号：
：
本机关依据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，
于 年 月 日对你（单位）存放于 的物
品（详见《涉案物品清单》）予以查封（扣押）。依据《中华
人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条
的规定，本机关现作出如下处理决定：
。
附：涉案物品清单
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
七、冻结存款（汇款）决定书
文书编号：
：
你（单位）
的行
为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规
定，依据 《××法》第×条第×款第×项 的规
定，本机关决定从 年 月 日起冻结你（单位）
在 银 行 账 户 为
的存款（汇款） 元。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
八、延期冻结存款（汇款）决定书
文书编号：
：
你（单位）
的行
为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规
定，依据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，本机
关于 年 月 日起冻结了你（单位）在 银行
账户为 的存款（汇款） 元。
因
，依
据《中华人民共和国行政强制法》第三十二条的规定，本机
关决定延长冻结期限 日（从 年 月 日至 年
月 日）。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
九、解除冻结存款（汇款）决定书
文书编号：
：
根据 《××法》第×条第×款第×项
的规定，本机关于 年 月 日对你（单
位 ） 在 银 行 账 户 为
的存款（汇款） 元进行了冻结。因
，
依据《中华人民共和国行政强制法》第三十三条第一款第
项的规定，本机关决定予以解除。
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
十、协助冻结存款（汇款）通知书
文书编号：
：
因 （单位）
的行为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规定，
依据《中华人民共和国行政强制法》第三十条和《××法》第×
条第×款第×项 的规定，需请冻结 （单
位）在你处账户为 的存款（汇款）
元。冻结期限为 日（从 年 月 日至 年
月 日）。
在冻结期限届满或本机关另行通知解冻以前，此款不能支付。
行政执法机关名称（印章）
年月日
十一、协助解除冻结存款（汇款）通知书
文书编号：
：
因 （单位）
的行
为，违反了 《 × ×法》第 ×条第 ×款第 ×项
的规定，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十条和
《××法》第×条第×款第×项 的规定，本机关于 年 月
日向你处发出了协助冻结存款（汇款）通知书（文书
编号），冻结了 （单位）在你处账户为
的存款（汇款） 元。
由于
，
依据《中华人民共和国行政强制法》第三十三条第二款的规
定，现决定解除冻结，自即日起可予支付。
行政执法机关名称（印章）
年月日
十二、行政强制执行催告书
文书编号：
：（地址： ）
你（单位）因 的违法行
为，
违反了《××法》第×条第×款第×项 的规定，依
据《××法》第×条第×款第×项 的规定，本机
关于 年 月 日下达行政处罚决定书（文书编号），
责令你（单位） 。你（单位）
在规定期限内未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行
政强制法》第三十五条的规定，本机关现责令你（单位）于
年 月 日前 。
（你（单位）未在法定期限内申请行政复议或者提起行政诉
讼，又未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制
法》第五十四条的规定，现责令你（单位）收到本催告书后
十日内
。）
你（单位）有权进行陈述、申辩，无正当理由逾期仍不
履行行政处罚决定的，本机关将依法强制执行或申请人民法
院强制执行。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政执法机关名称（印章）
年月日
十三、实施行政强制执行审批表
文书编号：
案由 案件来源
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
违法事实
及处罚决定
实施强制执行
理由及依据
承办人意见
年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机关
负责人意见 年月日
备注
十四、行政强制执行决定书
文书编号：
：（地址： ）
经查，你（单位）
的行
为，
违反了《××法》第×条第×款第×项 的规定，依
据《××法》第×条第×款第×项 的规定，本机
关于 年 月 日下达行政处罚决定书 （文书编号），
已经发生法律效力。你（单位）在规定期限内未履行该处罚
决定，本机关依据《中华人民共和国行政强制法》第三十五
条的规定，于 年 月 日下达履行催告书（文书编
号） ，责令你（单位）于 年 月 日前履行本机关依法
作出的处罚决定。你（单位）无正当理由逾期仍未履行处罚
决定，本机关依据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，
决定于 年 月 日对你（单位）
予以强制执
行。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政执法机关名称（印章）
年月日
十五、行政强制执行申请书
文书编号：
人民法院：
本机关就 一案，于 年 月 日对
被申请执行人下达行政处罚决定书 （文书编号） ，被申请
执行人在规定期限内未履行该处罚决定，依据《中华人民共
和国行政强制法》第三十五条的规定，本机关于 年
月 日下达履行催告书（文书编号），责令被申请执行人于
年 月 日前履行本机关依法作出的处罚决定。被申请执行
人无正当理由逾期仍未履行该处罚决定，也未申请行政复议
或者提起行政诉讼，本机关依据《中华人民共和国行政处罚
法》第五十一条第（三）项和《中华人民共和国行政强制法》
第五十三条的规定，特申请贵院予以强制执行。
申请人： 地址：
法定代表人： 职务： 联系电话：
委托代理人： 工作单位及职务：
被申请执行人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
附：（相关申请材料）
行政执法机关名称（印章）
年月日
十六、加处罚款（滞纳金）通知书
文书编号：
：
经查，你（单位）
的行
为，
违反了《××法》第×条第×款第×项 的规定，依
据《××法》第×条第×款第×项 的规定，本机
关于 年 月 日下达行政处罚决定书 （文书编号），
已经发生法律效力。你（单位）在规定期限内未履行该处罚
决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的
规定，本机关决定对你(单位)每日按逾期缴纳罚款数额的
3%加处罚款（滞纳金）。加处罚款（滞纳金）期限自
年 月 日起,至你(单位)缴纳全部罚款之日止。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政执法机关名称（印章）
年 月 日
十七、划拨存款（汇款）决定书
文书编号：
：
你（单位）
的行为，违反了 《××
法》第×条第×款第×项 的规定，依据 《××法》
第×条第×款第×项 的规定，本机关决定划拨你
（ 单 位 ） 在 银 行 账 户 为
的存款（汇款） 元。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
十八、协助划拨存款（汇款）通知书
文书编号：
：
因 （单位）
的行为，
违反了 《××法》第×条第×款第×项 的规
定，依据《中华人民共和国行政强制法》第四十七条和
《××法》第×条第×款第×项 的规定，请将 （单
位）在 你处账 户 为 的存 款 （ 汇 款 ）
元划拨至 。
行政执法机关名称（印章）
年月日
十九、行政强制代履行决定书
文书编号：
：（地址： ）
经查，你（单位）
的行
为，
违反了《××法》第×条第×款第×项 的规定，依
据《××法》第×条第×款第×项 的规定，本机
关于 年 月 日下达行政处罚决定书（文书编号） ，
已经发生法律效力。你（单位）在规定期限内未履行该处罚
决定，本机关依据《中华人民共和国行政强制法》第三十五
条的规定，于 年 月 日下达履行催告书（文书编
号），责令你（单位）于 年 月 日前履行本机关依法
作出的处罚决定。你（单位）无正当理由逾期仍未履行该处
罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第五十条的规
定，本机关决定
，
预计代履行费用 ，全部由你（单位）承担。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政执法机关名称（印章）
年月日
二十、行政强制拆除公告
文书编号：
：（地址： ）
你（单位）
的行为，违反
了《××法》第×条第×款第×项 的规定，
本机关于 年 月 日向你（单位）送达了责令限期
拆除通知书（文书编号），责令你（单位）于 年 月
日前自行拆除位于 。
你（单位）至今仍未履行该拆除义务，依据《中华人民共和
国行政强制法》第四十四条的规定，现公告如下：
限你（单位）于 年 月 日前自行拆除位于
，如你（单位）在法
定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行拆除
义务的，本机关将依法予以强制拆除或申请法院予以强制拆
除。
行政执法机关名称（印章）
年月日
二十一、行政强制中止（终结、恢复）执行
审批表
文书编号：
案由 案件来源
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
违法事实
及处罚决定
强制中止（终
结、恢复）执
行理由及依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政执法机关
负责人意见 年月日
备注
二十二、行政强制中止（终结、恢复）执行
决定书
文书编号：
：
因
一案，本机关于 年 月 日向你(单位)送达了行政
强制执行决定书（文书编号）。在执行过程中，因
，
依据《中华人民共和国行政强制法》 的
规定，本机关决定自即日起中止强制执行（终结强制执行或
者恢复强制执行）。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政执法机关名称（印章）
年月日
二十三、行政强制执行协议
文书编号：
甲方（行政机关）: 地址:
法定代表人: 职务:
乙方（当事人）: 地址:
法定代表人: 职务:
甲方已于 年 月 日向乙方送达行政强制执行决定
书（文书编号 ），依据《中华人民共和国行政强制法》第四
十二条的规定，甲方与乙方达成以下执行协议：
。
如乙方不履行本执行协议，甲方恢复强制执行。
甲方：乙方：
法定代表人：法定代表人：
年月日年月日
二十四、涉案物品清单
序号 名称 规格 数量 备注
当事人： 年 月 日执
法人员： 执法证号:
行政执法机关名称（印章）
年月日
二十五、行政强制文书送达回证
送达文书
名称及编号
受送达人
送达地址
送达方式
受送达人
签名或盖章 年月日
送达人签字
年月日
代收人及
代收理由 年月日
见证人
签名或盖章 年月日
备注
行政许可文书示范文本
目录
一、行政许可申请书
二、行政许可申请材料清单
三、行政许可申请材料补正告知书
四、行政许可受理（不予受理）审批表
五、行政许可申请受理通知书
六、行政许可申请不予受理通知书
七、行政许可陈述、申辩告知书
八、当事人陈述、申辩笔录
九、行政许可听证会告知书
十、行政许可听证会通知书
十一、行政许可听证会公告
十二、行政许可听证笔录
十三、行政许可听证报告
十四、行政许可延期决定审批表
十五、行政许可延期决定通知书
十六、行政许可准予（不准予）决定审批表
十七、行政许可准予决定书
十八、行政许可不准予决定书
十九、行政许可准予（不准予）延续审批表
二十、行政许可准予延续决定书
二十一、行政许可不准予延续决定书
二十二、行政许可准予（不准予）变更审批表
二十三、行政许可准予变更决定书
二十四、行政许可不准予变更决定书
二十五、行政许可撤回审批表
二十六、行政许可撤回决定书
二十七、行政许可撤销审批表
二十八、行政许可撤销决定书
二十九、行政许可注销审批表
三十、行政许可注销决定书
三十一、行政许可事项办理结案表
三十二、行政许可文书送达回证
一、行政许可申请书
文书编号：
申请人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
申请事项：
申请的事实和理由：
附：行政许可申请材料清单
申请人：
委托代理人：
年月日
二、行政许可申请材料清单
序号 材料名称 数量 备注
1
2
3
4
5
6
行 政
许 可
申 请
申请人：
委托代理人：
年月日
人
行 政
许 可
机关
承办人：
年月日
三、行政许可申请材料补正告知书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请收悉。经审查，申请材料不齐全或不符合法定
形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第（四）
项的规定，请你（单位）于 年 月 日前补正以
下材料。
附：行政许可申请材料补正清单
序号 材料名称 数量 备注
1
2
3
4
5
6
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政许可机关名称（印章）
年月日
四、行政许可受理（不予受理）审批表
文书编号：
行政许可
申请事项
姓名或
名称
法定
代表人
申请人
住址或
地址
联系
电话
行政许可
申请事项
审核情况
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政许可机
关负责人审
批意见 年月日
备注
五、行政许可申请受理通知书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请收
悉。经初步审查，你（单位）提交的申请材料齐全、符合法
定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第
（五）项的规定，本机关决定自 年 月 日起予以受
理。
行政许可机关名称（印章）
年月日
六、行政许可申请不予受理通知书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请收悉。
经初步审查， （不予受理的理由）
。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第（一）
项的规定，该事项不需要取得行政许可，决定不予受理。（根
据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第（二）项的
规定，该事项不属于本机关职权范围，决定不予受理。请你
（单位）向 （有权受理该项行政许可的行政机关） 提
出申请。）
行政许可机关名称（印章）
年月日
七、行政许可陈述、申辩告知书
文书编号：
：
于 年 月
日向本机关提出 的行政许可申
请。经审查，本机关认为申请人申请的行政许可事项可能直
接关系到你（单位）的重大利益，现将该行政许可事项告知
你（单位）。
你（单位）依法有权进行陈述和申辩。如需要进行陈述、申
辩，可于 年 月 日前提出书面陈述、申辩意见；也可
直接到本机关进行陈述、申辩。逾期未提出陈述或申辩的，
视为你(单位)自动放弃上述权利。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政许可机关名称（印章）
年月日
八、当事人陈述、申辩笔录
第 页，共
页
陈述、申辩时间： 年 月 日 时 分至 时
分
陈述、申辩地点：
陈述、申辩人： 法定代表人：
身份证号： 联系电话：
工作单位及职务：
住址或地址：
委托代理人： 工作单位及职务：
身份证号： 联系电话：
住址或地址：
执法人员： 执法证号:
记录人： 工作单位:
我们是 （单位名称） 的执法人员，这是我们的执法证件（出
示证件），请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你
可以申请回避。现对
提出 的行政许可申请听取你
（单位）的陈述、申辩。
陈述、申辩内容：
陈述、申辩人或委托代理人： 年 月 日
当事人陈述、申辩笔录（续页）
第 页，共
页
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
陈述、申辩人或委托代理人： 年 月
日
执法人员： 、 年 月
日
记录人： 年 月
日
九、行政许可听证会告知书
文书编号：
：
于 年 月
日向本机关提出 的行政许可申
请。经审查，本机关认为申请人申请的行政许可事项可能直
接关系到你（单位）的重大利益，现将该行政许可事项告知
你（单位）。根据《中华人民共和国行政许可法》第四十七条
的规定，你（单位）依法享有要求听证的权利。
你（单位）如要求听证，可于 年 月 日前向本机关提
出听证申请。逾期未提出的，视为你(单位)自动放弃上述权
利。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政许可机关名称（印章）
年月日
十、行政许可听证会通知书
文书编号：
：
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十八条的规定，
对你（单位） 年 月 日提出的听证申请，本机关
决定于 年 月 日 时 分在 举行（不）
公开听证，请持本通知书准时出席。如需委托代理人，请于
年 月 日前向本机关提交授权委托书。
听证主持人： 工作单位及职务：
听证记录人： 工作单位及职务：
如你（单位）认为听证主持人或者听证记录人与本案有
直接利害关系的，有权申请回避。申请听证主持人或者听证
记录人回避的，可于听证举行前向本机关提出申请并说明理
由。
因特殊原因需申请延期举行的，应当于 年 月 日
前向本机关提出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不
按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政许可机关名称（印章）
年月日
十一、行政许可听证会公告
文书编号：
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条和《××
法》第×条第×款第×项 的有关规定及当事人的申请，本机关
决 定 就
申请 ，组织公开听证。现将有关事项公告
如下：
一、听证内容：
二、听证会时间：
三、听证会地点：
四、联系方式
联系人：
联系电话：
联系地址：
五、注意事项
（一）与案件有直接利害关系的公民、法人或其他组织要求
参加听证会的，请于 年 月 日前向本机关提交书
面申请及相关证明材料。
（二）需要旁听听证会的人员，可于 年 月 日前
到本机关办理有关参加听证手续。
（三）参加听证会的人员应当遵守会场纪律，遵守听证会规
则，服从听证主持人的安排。未经听证机构同意，不得录音
录像。
特此公告。
行政许可机关名称（印章）
年月日
十二、行政许可听证笔录
第 页，共
页
案由:
主持听证机关：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时
分
听证地点：
听证申请人： 法定代表人：
委托代理人： 工作单位及职务：
利害关系人： 工作单位及职务：
委托代理人： 工作单位及职务：
执法人员： 执法证号:
听证主持人： 工作单位及职务：
听证记录人： 工作单位及职务：
听证记录：
听证申请人或委托代理人： 年 月 日
利害关系人或委托代理人： 年 月 日
行政许可听证笔录（续页）
第 页，共
页
上述笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。
听证申请人或委托代理人： 年 月 日
利害关系人或委托代理人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月
日
听证记录人： 年 月
日
十三、行政许可听证报告
案由:
主持听证机关：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时
分
听证地点：
听证申请人： 法定代表人：
委托代理人： 工作单位及职务：
利害关系人： 工作单位及职务：
委托代理人： 工作单位及职务：
执法人员： 执法证号:
听证主持人： 工作单位及职务：
听证记录人： 工作单位及职务：
听证会基本情况：
案件事实：
处理意见和建议：
听证主持人：
年月日
十四、行政许可延期决定审批表
文书编号：
行政许可
申请事项
行政许可
受理时间
姓名或
名称
法定
代表人
申请人
住址或
地址
联系
电话
延期决定的
理由及依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政许可机
关负责人审
批意见 年月日
备注
十五、行政许可延期决定通知书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机
关已于 年 月 日受理。因
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，本
机关决定延期 日，至 年 月 日前作出决定。
行政许可机关名称（印章）
年月日
十六、行政许可准予（不准予）决定审批表
文书编号：
行政许可
申请事项
行政许可
受理时间
姓名或
名称
法定
代表人
申请人
住址或
地址
联系
电话
行政许可
申请事项
审查情况
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政许可机
关负责人审
批意见 年月日
备注
十七、行政许可准予决定书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机
关 已 于 年 月 日 受 理 。 经 审 查 ，
（准予许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款的规
定 ， 本 机 关 决 定 准 予 你 （ 单 位 ） 取 得
行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月
日。
请你（单位）持本决定书，于 年 月 日前到
办理相关手续。
行政许可机关名称（印章）
年月日
十八、行政许可不准予决定书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的
行政许可申请，本机
关 已 于 年 月 日 受 理 。 经 审 查 ，
（不准予许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款的规
定 ， 本 机 关 决 定 不 予 批 准 你 （ 单 位 ） 取 得
行政许可。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政许可机关名称（印章）
年月日
十九、行政许可准予（不准予）延续审批表
文书编号：
延续行政
许可事项
行政许可
编号
行政许可
类别
有效
期限
姓名或
名称
法定
代表人行政许可
延续申请人 住址或
地址
联系
电话
延续期限
审查情况及
准予（不准予）
延续理由和
依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政许可机
关负责人审
批意见 年月日
备注
二十、行政许可准予延续决定书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的延续
行政许可（许可证书编号）的
申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
（准予延续许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款的规定，
本 机 关 决 定 准 予 延 续 你 （ 单 位 ）
行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月
日。
请你（单位）持本决定书，于 年 月 日前到
办理相关手续。
行政许可机关名称（印章）
年月日
二十一、行政许可不准予延续决定书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的延续
行政许可（许可证书编号）的
申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
（不准予延续许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款的规定，
本 机 关 决 定 不 准 予 延 续 你 （ 单 位 ）
行政许可。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政许可机关名称（印章）
年月日
二十二、行政许可准予（不准予）变更审批
表
文书编号：
变更行政
许可事项
行政许可
编号
行政许可
类别
有效
期限
姓名或
名称
法定
代表人行政许可
变更申请人 住址或
地址
联系
电话
变更内容
审查情况及
准予（不准予）
变更理由和
依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政许可机
关负责人审
批意见 年月日
备注
二十三、行政许可准予变更决定书
（当事人申请变更）
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的变更
行政许可（许可证书编号）的
申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
（准予变更许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第四十九条的规定，本
机关决定对你（单位） 行
政许可，变更为 行
政许可。
请你（单位）持本决定书，于 年 月 日前到
办理相关手续。
行政许可机关名称（印章）
年月日
行政许可准予变更决定书
（行政许可机关依职权变更）
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日取得的
行政许可（许可证书编
号 ） ， 本 机 关 在 审 查 中 发 现 ，
（准予变更许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，
本机关决定对你（单位） 行
政许可，变更为 行
政许可。由此给你（单位）造成财产损失的，给予
的补偿。
请你（单位）持本决定书，于 年 月 日前到
办理相关手续。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，
依法向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之
日起六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政许可机关名称（印章）
年月日
二十四、行政许可不准予变更决定书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日提出的变更
行政许可（许可证书编号）的申
请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，
（不准予变更许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第四十九条的规定，本
机 关 决 定 不 准 予 变 更 你 （ 单 位 ）
行政许可。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政许可机关名称（印章）
年月日
二十五、行政许可撤回审批表
文书编号：
撤回行政
许可事项
行政许可
编号
行政许可
类别
有效
期限
姓名或
名称
法定
代表人
被撤回人
住址或
地址
联系
电话
撤回内容
审查情况及
撤回理由和
依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政许可机
关负责人审
批意见 年月日
备注
二十六、行政许可撤回决定书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日取得的
行政许可（许可证书编
号 ） ， 本 机 关 在 审 查 中 发 现 ，
（撤回许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，
本 机 关 决 定 撤 回 你 （ 单 位 ）
行政许可。由此给你（单位）造成财产损失的，给予
的补偿。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政许可机关名称（印章）
年月日
二十七、行政许可撤销审批表
文书编号：
撤销行政
许可事项
行政许可
编号
行政许可
类别
有效
期限
姓名或
名称
法定
代表人
被撤销人
住址或
地址
联系
电话
撤销内容
审查情况及
撤销理由和
依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政许可机
关负责人审
批意见 年月日
备注
二十八、行政许可撤销决定书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日取得的
行政许可（许可证书编
号 ） ， 本 机 关 在 审 查 中 发 现 ，
（撤销许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 项的规
定 ， 本 机 关 决 定 撤 销 你 （ 单 位 ）
行政许可。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政许可机关名称（印章）
年月日
二十九、行政许可注销审批表
文书编号：
注销行政
许可事项
行政许可
编号
行政许可
类别
有效
期限
姓名或
名称
法定
代表人
被注销人
住址或
地址
联系
电话
注销内容
审查情况及
注销理由和
依据
承办人意见 年月日
承办机构
意见 年月日
法制机构
审核意见 年月日
行政许可机
关负责人审
批意见 年月日
备注
三十、行政许可注销决定书
文书编号：
：
你（单位）于 年 月 日取得的
行政许可（许可证书编
号 ） ， 本 机 关 在 审 查 中 发 现 ，
（注销许可的理由和依据）
，
依据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第 项的规定，
本 机 关 决 定 注 销 你 （ 单 位 ）
行政许可。
如对本决定不服，可自收到本决定书之日起六十日内，依法
向（复议机关名称）申请行政复议或自收到本决定书之日起
六个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
行政许可机关名称（印章）
年月日
三十一、行政许可事项办理结案表
文书编号：
行政许可
事项
姓名或
名称
法定
代表人
当事人
住址或
地址
联系
电话
办理内容
□初次申请□延续□变更
□撤回□撤销□注销
受理日期 办结日期
审查情况、
理由及决定
内容
办结方式
执行情况
备注
三十二、行政许可文书送达回证
送达文书
名称及编号
受送达人
送达地址
送达方式
受送达人
签名或盖章 年月日
送达人签字
年月日
代收人及
代收理由 年月日
见证人
签名或盖章 年月日
备注
