药物经济学研究的应用
问题1：如何确定国家基本药物定义：基本药物是可以满足人们卫生保健需求的药物。必须保证随时能够获取足够数量和适当的剂型。基本药物的遴选范围小，可提高医疗保健和管理水平，降低费用。基本药物并非针对较低收入国家或低质量药物。
以循证医学为基础遴选基本药物应基于需求-疾病患病率疗效和安全性证据成本-效果证据不应基于要求处方医师的个人喜好鼓励/利润
问题2您被要求对一份制定急性心肌梗死治疗管理方案的提案进行评价。目前的临床管理方案建议使用溶栓剂凝血酶（假设性的）。最近一种新药Klotgon引起了您的注意。一项大型随机实验比较了这两种药物随机给药30天后主要终点死亡率的影响。
治疗100例患者结果每例患者药物费用未治疗15例死亡－凝血酶10例死亡＄200Klotgon7例死亡＄1,000您还知道非致死性心肌梗死的平均生存期是8年
请回答下面的问题如果医院预算无限，而现在有1,000例患者需要治疗，如果患者采用凝血酶治疗，将比不治疗多挽救多少生命？如果患者采用Klotgon 治疗，将比不治疗多挽救多少生命？如果医院用于购买溶栓剂的预算是＄200,000，可以治疗多少患者，每种药物与完全不治疗相比可以挽救多少生命？与不积极治疗相比较每种溶栓药物每减少一例死亡增加的成本是多少？与不积极治疗相比较，每种溶栓药物的增量成本—效果比（ICERs）是多少，成本—效果比以每增加一个生命年的增量成本计算？
主要内容药物经济学概述研究方法应用研究综述研究过程举例
一、概述全球性的药品费用急剧上涨①1985-1992年间，美国药品价格的上升幅度是其它消费品的2-3倍；②我国药品费用占卫生事业费用的比例高达50%左右，药品费用年增长率约为30%，远高于10%左右的国民生产总值增长率。
药物经济学（pharmacoeconomics）以卫生经济学为基础而发展起来的一门边缘科学，它是将经济学基本理论、方法、分析技术运用于临床治疗过程，并以药物流行病学的人群观念为指导从全社会角度开展研究，以最大限度地合理利用现有医药卫生资源的综合性应用科学。
药物经济学是利用微观经济学的评价方法对药物治疗的干预措施进行评价，其原理是基于卫生经济学中的投入产出分析方法，既比较项目或方案之间的投入（成本）和产出（结果），并进行相关的决策分析。
两大要素投入产出资源消耗健康改善药学服务
国外研究现状随着世界范围卫生费用的普遍上涨，发达国家把抑制医疗费用增长过快作为国家发展的一项重要政策，对药物使用的各种因素综合比较，进行全面而系统的研究。
国外研究现状药品定价、药品补偿和共付制定地区或医院的用药目录诊疗常规，促进合理用药控制药品费用等方面。帮助政府制定并完善基本药物目录或医疗保险的药物报销目录。
国外研究现状任务：鉴别、测量和对比药物治疗与其它治疗方案，或不同药物治疗方案所产生的经济效果的相对值。比较不同医疗或社会服务项目的经济效果。有助于抑制医疗费用增长过快。有助于新药的开发和研究。
国外研究现状欧洲是利用药物经济学研究结合指导临床合理用药较为突出的地区，如英国等已由政府资助开展了系列药物经济学研究信息反馈活动。澳大利亚等国于1993年执行新药申请增列入政府补偿的药品目录时，要求制药厂家提供药物经济学评价的新指南，药物经济学与药品的功效和安全性评价同等考虑。
国外研究进展国外药物经济学研究重点和方向：疾病和药物的药物经济学综合评价；成本效用分析的方法和应用研究；精神性疾病、人类免疫缺陷病毒感染、哮喘等慢性病的生命质量评价；药物中的抗微生物药、化疗辅助用药、循环系统用药、抗精神病药等的成本—效果分析；处方管理和药品消耗控制。
国内研究现状我国在此领域研究已有近十年，重视药物利用和药物经济学的研究与应用是大势所趋，也是医院药学本世纪末下世纪初的一项重要任务。
国内医院研究现状*医院环境下的药物经济学的主要任务，是评价不同药物治疗方案和各种临床药学服务的相对经济效果。优势：临床需求迫切、选题来源充足数据来源充足、临床研究基础较好医疗和药学及卫生经济综合实力较高。
需解决的问题1.根据我国的国情，制定《国家基本药物目录》。2.对于某个病人，使用什么药物最合理（治愈疾病并且降低医药费用），帮助临床医、药师在临床决策过程中，选择最佳治疗方案，以期用最小成本获得最大效益。
需解决的问题3.医院应提供什么样的药学服务（如设置临床药师，建立PIVAS等）才能更好地为病人服务并且提高利润？4.有助于指导科研、生产、经营企业的研制、生产和销售工作，使其既能满足社会人群防病治病的需要，又能获得自身利益的实现等。
二、研究方法成本-效果分析法最小成本分析法成本-效益分析法成本-效用分析法
成本-效果分析(cost--effectivenessanalysis,CEA)：以特定的临床治疗目的为衡量指标，比较不同疗法时单位治疗效果需要的费用高低，是目前最常用的药物经济学方法。
最小成本法(cost-minimization analysis, CMA）：治疗结果相同时（如抗生素作手术预防），可将不同疗法的费用进行比较，找出最低费用。
成本-效益分析(cost-benefitanalysis,CBA):费用和结果均以货币为单位评价，计算净得失和比值。由于治疗结果的费用（尤其是无形费用）难以准确定量，其结果为费用净剩值，仅对宏观决策者用。
成本-效用分析(cost-utilityanalysis,CUA)：侧重生命质量改善（评分表法），而不只是延长生存年限。如某种化疗可使癌症患者的生命延长一年，但延长这一年的生命的质量状况则成为费用-效用分析中的主要问题，用于慢性病学研究。
敏感度分析：因为药物经济学研究中的变量通常较难准确测量，所以为了测量分析中所用变量（如费用），研究人员必须采纳某些假设或估算数据。敏感度分析就是为了验证不同假设或估算数据，对分析结果的影响。
敏感度分析给药物经济学分析结果设立一个范围，目的是为了回答如下问题：“假如……结果会如何”。敏感度分析对于药物经济学研究结果的可信度至关重要，可以说没有敏感度分析的研究结果是不完整的。
成本的类型直接医疗成本直接成本直接非医疗成本成本间接成本隐形成本
三、应用研究综述1.总体概况～2000年底，有近200篇有关药物经济学研究的文章和论文发表。有关于理论和方法的介绍性文章占总数的30%左右，研究性论文约占40%，其它文章为摘要、译文等。
2 . 理论和方法的引进1993年，张钧《中国药房》题为“药物经济学概述及其在我国运用的几点设想”，对药物经济学的产生、发展及研究方法做了简要的介绍。1993年，谢红光、周宏灏在《湖南医学》杂志上发表了“药物经济学概论”，对药物经济学的原理、方法进行了较为详细的介绍。
1999年，李大魁等就医院环境下的药物经济学工作进行了探讨，评价不同药物治疗方案和各种临床药学服务的相对经济效果是医院的任务之一。临床需求迫切、数据来源充足、临床研究基础较好、医疗和药学及卫生经济的综合实力较高。
3. 研究内容研究概况、研究设计、研究对象属性、对照选择、成本测算、结果指标及其测量、分析技术
研究目标：通过药物经济学分析，选择治疗效果好，经济效益高的药物或其它治疗手段：为临床合理用药提供依据；为临床医师和患者提供有益的参考；为国家制定基本药物目录提供依据。
4. 药物经济学分析的关键步骤详细、具体阐明研究目的明确要比较的不同方案求得每一项的费用及结果由于数据的来源对计算结果有时会影响很大，所以一般都要进行敏感度分析。
431篇药物经济学研究论文分析
研究目的%表明其研究目的主要是为促进临床合理用药%是为了进行药物或诊疗方案的经济学评价%是有关新药或新治疗方法的%是出于降低医疗费用的目的
研究对象%以药品为研究对象%以诊疗方案为研究对象%以疫苗为研究对象
研究对象消化道疾病为最多见呼吸道疾病和心脑血管疾病泌尿生殖系统疾病、肿瘤、内分泌系统疾病、精神系统疾病和其他疾病。
研究方法1. 前瞻性研究：上市前后的临床试验阶段掺入经济学研究（%）2. 回顾性研究：通过查阅充分的专组病例及随访治疗结果做经济学回顾分析。（%）3. 国外经济学研究文献积累充分后，转成国内数据再分析。（%）4. 混合研究设计。(%)
分析方法%属于成本-效果分析%属于成本最小化分析%属于成本-效用分析%属于成本-效益分析
四、应用研究举例1. 济南市新生儿乙型肝炎疫苗免疫预防的成本-效益分析2. 可乐必妥与希刻劳治疗下呼吸道感染的药物经济学分析3. 头孢三嗪、头孢噻肟和头孢呋辛治疗下呼吸道感染患者的成本及影响因素分析
4. 成本-效果分析在幽门螺旋杆菌感染的消化性溃疡与慢性胃炎治疗方案中的应用5. 奥曲肽治疗急性胰腺炎疗效和经济学的评价6.胃癌三种化疗方案的费用-效果分析
1. 济南市新生儿乙型肝炎疫苗免疫预防的成本-效益分析决策树模型成本-效益分析方法1995年，刘振强等运用决策树模型及成本-效益分析方法，对济南市新生儿乙型肝炎疫苗免疫预防的接种策略及经济效益进行了决策分析。
三种方案：1. 筛查并对所有新生儿进行免疫（剂量不同）2.筛查并对母亲HBsAg(＋)的新生儿进行免疫3. 不筛查，全部免疫
直接成本＝孕妇的筛检费＋接种费＋疫苗价格＋管理费用＋服务费。间接成本＝是以每个社会劳动者所创造的国民生产总值乘以因病休或早死所致时间进行估算。考虑了间接成本和间接效益的计算，对无形成本和效益进行了忽略。
三种接种策略效果比较(万元)策略1策略2策略3总效益总成本净效益效益－成本比值
结论：从经济学角度看，3种接种策略均可行。经决策分析认为，在疫苗紧张的情况下，应将重点放在母婴阻断上；若疫苗允许，则应对全体新生儿进行免疫。
2.可乐必妥与希刻劳治疗下呼吸道感染的药物经济学分析前瞻性研究最小成本法洪志慧依照他人的治疗方案，对可乐必妥（100mg/片）与希刻劳（250mg/片）治疗下呼吸道感染的药物经济学进行了分析。
研究采用了前瞻性随机分组设计，选择了门诊60例病人，方案成本只计算直接成本，并对所有费用均按1999年1月份的价格计算。
直接成本＝药品成本＋给药成本＋检查成本＋其它成本以痊愈率和有效率作为2个治疗方案的衡量指标结果敏感度分析：如将药品费用减少15%，而将检查费用增加10%，其它费用增加5%。
两组治疗方案的成本-效果分析项目A组B组氧氟沙星100mg头孢克洛250mg成本(元)痊愈率(%)* 成本-效果比**有效率(%)*成本-效果比*
说明治疗下呼吸道感染，用可乐必妥比用希刻劳更有效、更经济，敏感度分析也得出同样的结果。
3. 头孢三嗪、头孢噻肟和头孢呋辛治疗下呼吸道感染患者的成本及影响因素分析前瞻性最小成本法多中心研究
总成本= 医疗成本+间接成本+不良反应成本医疗成本= 病房成本+ 各项检查治疗成本+注射成本+ 药品成本病房成本=床日成本×床日数ADR成本=床日成本×床日数+各项检查治疗成本+ 药品成本药品成本=用药数量×(药品零售价/)×药品加成指数
3 种方案的最小成本效果分析头孢三嗪头孢噻肟头孢呋辛治疗方案1g,bid1g,,tid有效率(％)最小成本3394±6143765±7283736±682(元)
结果表明：上述3者在治疗成本上有显著差别。在治疗下呼吸道感染时，1天2次，每次1g的头孢三嗪给药是有效的。头孢三嗪是上述3个药物中治疗下呼吸道轻中度感染最经济的药物。采用了敏感度分析，结果发现结论没有改变。
4. 成本-效果分析在幽门螺旋杆菌感染的消化性溃疡与慢性胃炎治疗方案中的应用采用文献资料成本效果分析
病历资料：参考文献“治疗幽门螺旋杆菌感染的消化性溃疡与慢性胃炎的3种方案”研究对象：对Hp阳性感染的消化性溃疡与慢性胃炎的156例病人
治疗方案：随机分为3组A：庆大霉素缓释片：80mg，bid,4w；B：奥美拉唑片:20mg,qd,4w;C：A+B，
3种方案的成本效果分析治疗方案成本△C/ △E（C）HP溃疡胃炎
用成本效果分析法进行评价。发现：无论从成本效果比（C/E）分析，还是从增量成本效果比分析（ΔC/ΔE），均得出C方案为治疗HP阳性的消化性溃疡与慢性胃炎的最佳方案。
5.奥曲肽治疗急性胰腺炎疗效和经济学的评价回顾性分析成本效果分析（使用了决策树分析）敏感度分析
选题奥曲肽是人工合成的生长抑素八肽衍生物，生长抑素能直接或间接地抑制胰酶的分泌，并松驰胆道括约肌，降低胰管压力等作用，临床多用来治疗AP；奥曲肽治疗AP有争议，价格昂贵；
治疗方案保守疗法：禁食，持续胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡，静脉营养支持，抗生素预防或治疗感染，使用制酸药和抑制胰腺分泌的药物，如抑肽酶、甲磺酸加贝酯及止痛药如阿托品、山莨菪碱、杜冷丁等。手术治疗：手术方式有腹部探查引流，置放腹透管、胆囊切除，胰管扩张术等。
分组AEP奥曲肽组(AEP-O组)和对照组(AEP-NO组)各41例SAP奥曲肽组(SAP-O组)21例和对照组(AEP-NO组)15例奥曲肽组是在常规用药的基础上加用奥曲肽，用法为:，Q8h，皮下注射或以25ug/h微泵静脉输注AEP疗程平均为±；SAP视病情疗程更长
118例急性胰腺炎患者分组治疗结果血淀粉酶转手术率住院日腹痛缓解组别天数复常天数(%)-NO15236573
不同组别急性胰腺炎患者治疗的费用组别病例数合计费用(元)AEP-O367860AEP-NO374741SEP-O928421SEP-NO613287
加奥曲肽治疗SAP各项评价项的增量效果增量效果评价项时效(天)经济(元/日)血淀粉酶复常天数腹痛缓解天数住院日
结果临床疗效除重症患者的腹痛缓解天数明显小于对照组外（P<），其它各项指标均无显著性差异，但是治疗的费用远高于对照组。结论：加用奥曲肽治疗急性胰腺炎的疗效还有争议，从经济学的角度看不具有成本效果。
6.胃癌三种化疗方案的费用-效果分析西安交通大学医学院一附院，董亚琳，李蓉中国药学杂志，1999年
选题作者选择了医院肿瘤研究中心消化道最常见的恶性肿瘤之一胃癌的病历资料。临床上胃癌的早期病例以手术治疗为主，但总的手术切除率仅为70%~80%，对不能手术切除或姑息手术以及术后复发、转移者更需进行化疗。
选题对3种胃癌化疗方案进行临床病例复习的回顾性分析，并进行经济学评价费用－效果分析法目的：临床合理用药提供参考。
研究设计沟通，学习：胃癌的化疗标准治疗方案；确定研究方法：在临床医师指导下设计所需要调研资料的表格，制定病例录用以及剔除标准，设计随访表。对调查资料的审核、统计分析方法的选择进行了比较周密的设计和安排，制定工作进度表。
调研实施－临床资料收集对医院肿瘤内科自1996年1月－1998年6月住院胃癌患者95例进行筛选。对符合有病理组织学证实，采用3种标准方案化疗至少2个周期，有观察指标可评估疗效，并对可随访统计分析生存期的44例患者进行统计分析，结果见表1。
表1胃癌患者临床特点病理类型细胞分级例平均男女方案数年龄abcdⅠⅡⅢⅣ注:ａ-管状腺癌;ｂ-低分化腺癌;ｃ-印戒细胞癌;ｄ-粘液腺癌
治疗方案FAM方案：5-氟脲嘧啶(5-Fu)+阿霉素(ADM)+丝裂霉素(MMC)；EAP方案：足叶乙苷(VP216)+阿霉素(ADM)+顺铂(PDD)；ELF方案：足叶乙苷(VP216)+甲酰四氢叶酸钙(LV)+5-氟脲嘧啶(5-Fu),周期：以每3～4周为一个治疗周期。
疗效评价近期疗效：按WHO实体瘤近期疗效评定标准分为CR(完全缓解)，PR(部分缓解)，NC(无变化)，PD(病变进展),有效率规定为CR+PR(%)。中位生存期：以确诊之日为起点,以死亡或失随之日为终点计算中位生存期。
疗效评价费用计算：化疗及辅助治疗药物费用及化验检查费均以一个治疗周期为成本核算。评价指标费用效果比：CE=费用/有效率。有效率中位生存期成本效果比：CE=费用/中位生存期。生存期
总结对资料进行统计分析：对临床采集的大2量的数据输入微机，进行t 检验或χ检验。
结果（1）治疗结果: 根据患者化疗1周期的实际情况,分别计算各组的有效率及中位生存期，经2χ检验，3种化疗方案治疗的有效率及中位生存期均无显著性差异(P>)，结果见表2。
表2胃癌患者3种化疗方案治疗结果有效率中位生存期例数CRPRNCPD方案/%/月
结果（2）费用及费用-效果比：根据患者治疗1周期的实际情况，列出3种化疗方案的费用（见表3）。A. 主要化疗药物费用B. 辅助药物治疗费用如升白治疗、贫血治疗及对胃肠道反应治疗的药物C. 化验检查费用
表3胃癌患者3种化疗方案人均治疗费用（元）药物总化疗药升白治贫血治胃肠反应治检验费方案费用(Ⅰ)物(Ⅱ)疗药物疗药物疗药物(Ⅲ)用(Ⅳ)FAM384462766688781274EAP3194795593305876381ELF5125213779277837491费用=药物总费用(Ⅰ)和检验费用(Ⅳ)两项之和。
表4胃癌患者3种化疗方案费用效果分析（元）费用效果比(Ⅰ)费用效果比(Ⅱ)费用效果比(Ⅲ)方案CE有效CE生存CE有CE生存CE有效CE生存率期效率期率期3)) )1) 3)2).)3))注：三组两两进行ｔ检验，与FAM组比较，Ｐ<；2)3)与ELF组比较，Ｐ<，Ｐ<
费用效果比(Ⅰ)结果显示方案CE有效率CE生存期有效率每升高1个百分点所需费用为:)可见FAM及EAP方案优于ELF方案，其中EAP方案最优。
敏感度分析（1）假设只以主要化疗药物费用计算认为各病例在一周期内检查费均为400元，患者均住院3周，护理费每日10元，床位费每日5元及因疾病而损失的工资及陪伴工资等杂费每日50元等间接费用均相同计算(每个周期1365元)
表4胃癌患者3种化疗方案费用效果分析(元)费用效果比(Ⅰ)费用效果比(Ⅱ)费用效果比(Ⅲ)方案CE有效CE生存CE有CE生存CE有效CE生存率期效率期率期3))1) 3)1) 3)2)))注:三组两两进行ｔ检验，与FAM组比较，Ｐ<；2)3)与ELF组比较，Ｐ<，Ｐ<
敏感度分析（2）假设治疗因化疗引起的胃肠反应的药物，如昂丹司琼、格拉司琼等用普通止吐药甲氧氯普胺替代，忽略化验检查费及其它间接费用，来计算费用效果比，见表3中(Ⅰ)～(Ⅲ)结果见表4第Ⅲ栏。
表4胃癌患者3种化疗方案费用效果分析（元）费用效果比(Ⅰ)费用效果比(Ⅱ)费用效果比(Ⅲ)方案CE有效CE生存CE有效CE生存CE有CE生率期率期效率存期3))1) 3)1) 3)2)))注:三组两两进行ｔ检验，与FAM组比较，Ｐ<；2)3)与ELF组比较，Ｐ<，Ｐ<
结论从44例胃癌患者的3种化疗方案费用效果分析看，FAM，EAP方案费用明显低于ELF方案，其中EAP方案最低，获得单位效果的成本也最低。
问题2您被要求对一份制定急性心肌梗死治疗管理方案的提案进行评价。目前的临床管理方案建议使用溶栓剂凝血酶（假设性的）。最近一种新药Klotgon引起了您的注意。一项大型随机实验比较了这两种药物随机给药30天后主要终点死亡率的影响。
治疗100例患者结果每例患者药物费用未治疗15例死亡－凝血酶10例死亡＄200Klotgon7例死亡＄1,000您还知道非致死性心肌梗死的平均生存期是8年
请回答下面的问题如果医院预算无限，而现在有1,000例患者需要治疗，如果患者采用凝血酶治疗，将比不治疗多挽救多少生命？如果患者采用Klotgon 治疗，将比不治疗多挽救多少生命？治疗100例患每例患者存活数多挽救的生命者结果药物费用15例死亡－未治850疗10例死亡＄200凝血900900-850= 50酶Klot7例死亡＄1,000930930-850= 80gon
如果医院用于购买溶栓剂的预算是＄200,000，可以治疗多少患者，每种药物与完全不治疗相比可以挽救多少生命？治疗100例患每例患者存活数多挽救的生命者结果药物费用15例死亡－未治1,000×（1－15％）疗=850200000÷200＝1000，10例死亡＄200凝血1,000×（1－10％）1000×90％＝900900-酶=900850＝50200000÷1000＝200；Klot7例死亡＄1,0001000×（1－7％）=930200×93％＝186；186gon－200×85％＝16人
与不积极治疗相比较每种溶栓药物每减少一例死亡增加的成本是多少？治疗100例患每例患者存活数每减少一例死亡增加的成本者结果药物费用15例死亡－未治850疗10例死亡＄200凝血200×1000/(1000*15%-900酶1000*10%)＝4000Klot7例死亡＄1,0001000*1000/(1000*15%-930gon1000*7%)＝12500
与不积极治疗相比较，每种溶栓药物的增量成本—效果比（ICERs）是多少，成本—效果比以每增加一个生命年的增量成本计算？治疗100例患每例患者存活数每减少一例死亡增加的成本者结果药物费用15例死亡－未治850疗10例死亡＄200凝血9004000/8=500酶Klot7例死亡＄1,00093012500/8=
对Klotgon的成本—效果比你有什么看法？在做出用Klotgon替代凝血酶的建议前，你还需要了解或考虑其他什么内容？
小结医院环境下的药物经济学的主要任务；医院环境下进行药物经济学研究的优势和其应用领域；四种分析方法的适用条件；药物经济学分析的关键步骤；
谢谢！
