编号：______________
侵权损害赔偿协议书
甲方：__________________
乙方：__________________
日期：__________________
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侵权损害赔偿协议书
用户指南：该协议资料适用于通过合同的订立和履行所要达到的最终目标，并且明确双方的权利和义务，
便于保护当事人的正当利益，实现有效地约束当事人的行为，保证利益方（集体或个人）的合法权益不受
损害。可通过修改使用，也可以直接沿用本模板进行快速编辑。
范本一
协议双方：
甲方：XXX，XXX，XX年 XX月 XX日出生，身份证编
号：XXXXXXXXXXXX。
乙方：XXX，XXX，XX年 XX月 XX日出生，身份证编
号：XXXXXXXXXXXX。
XXX，XXX，XX年 XX月 XX日出生，身份证编号：
XXXXXXXXX。
乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于 XX年 XX月 XX
日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决
因×××死亡的善后赔偿事宜，
甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以
及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。
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三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭
证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人
民币×××万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 XX年 XX
月 XX日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款
帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务
后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要
求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公
证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决
的，由上海市人民法院管辖。
协议人：
甲 方：_____ 乙 方：_____
签订日期：XX年 XX月 XX日
签订地点：
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范本二
用人单位：_____
劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：
_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国
劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁
法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于
实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉
若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳
动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达
成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在
__________，做_________工作时，发生
_______________。_____年_____月_____日经西安市人社
局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤
残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应
的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者
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同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;
(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：
__________;
(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤
残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助
金等)为：_______________;
(4)前述费用计人民币：_______________。
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起
3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该
补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经
公证的授权委托书。
第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动
者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同
时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳
动者应当于本协议生效之日起 3日内办理解除劳动关系的
相关手续(如工作交接等)。
第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任
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何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协
议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还
给用人单位。
第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者
在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其
他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生
产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切
经济损失。
第七条本协议自双方签章之日起生效。
第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执
一份，具有同等法律效力。
第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动
争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办
公室。
用人单位(盖章)：_____劳动者(签字)：
经办人(签字)：
范本三
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甲方：代表人：身份证号：电话：
乙方：代表人：身份证号：电话：
20xx年 x月 xx日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成
都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人
民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分
协商后自愿达成如下协议：
一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。
二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，
甲方将扣除每次运输费用的 40%，直至扣完为止;若到五月
底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲
方。
三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任
何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。
四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实
意思表示，且公平合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，
甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议
处理结果表示完全满意。
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六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字
或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行
本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方代表人签字：
乙方代表人签字：
日期：XX年 XX月 XX日
