《保险原理与实务》
3、意外伤害保险
2、健康保险
1、人寿保险
第五章 人身保险
第一节 人寿保险
一、人寿保险的概念
人寿保险简称寿险，是以被保险人的寿命为保险标的、以生死为给付保险金条件的人身保险。
二、人寿保险的基本特征
（一）承保风险的特殊性
一方面从整体上说，人寿风险具有一定的稳定性；另一方面从个体上说，风险又具有变动性。
（二）保险利益的特殊性
人寿保险保险利益的确定是根据人与人的关系来确定的。
（三）保险金额的特殊性
人寿保险的保险金额不是以保险标的的价值为依据确定的。一般情况下，人寿保险合同的保险金额由投保人根据被保险人对人身保险的需要和投保人的缴费能力，在法律允许的范围与条件下，与保险人协商确定。人寿保险合同属于定额保险合同。
（四）保险费率的特殊性
人寿保险采取均衡费率来收取保费。
（五）保险理赔的特殊性
保险人依合同中约定的金额给付保险金，而不以保险事故发生造成的实际损失计算，也不实行比例分摊和代位求偿。
三、人寿保险的种类
（一）按保险事故划分
1、死亡保险
死亡保险是以被保险人的死亡作为给付保险金条件的保险。
2、生存保险
生存保险是以被保险人在一定时期内继续生存为给付保险金条件的保险。
3、两全保险
两全保险又称生死合险，是把定期死亡保险和生存保险结合起来的保险形式。
（二）按有无利益分配划分
1、分红保险
分红保险是保险人将每期盈利的一部分以红利形式分配给被保险人的保险。
2、不分红保险
不分红保险是被保险人在缴纳保险费后，没有任何盈利分配的保险。
（三）按参加保险的人数不同划分
单独人寿保险、联合人寿保险、团体人寿保险
四、年金保险
（一）年金保险的概念
年金保险是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限，有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。
（二）年金保险的种类
按照不同的标准，年金保险可分为不同的种类：
1、按被保险人数划分可分为个人年金、联合年金、联合及生存者年金和最后生存年金
2、按给付额是否变动划分为定额年金和变额年金
3、按照给付期间划分为终身年金、最低保证年金和短期年金
第二节 健康保险
一、健康保险的概念
健康保险也称疾病保险，是指被保险人在患疾病时发生医疗费用支出，或因疾病所致残疾或死亡时因疾病、伤害不能工作而减少收入时，由保险人负责给付保险金的一种保险。
健康保险所承保的疾病风险应符合以下的构成要件：
（1）由于非明显的外来原因造成的
（2）由于非先天的原因造成
（3）由于非长存的原因造成的
二、健康保险的特征
（一）承保标准严格性
健康保险的承保条件一般比较严格，对疾病产生的因素，需要相当严格的审查，一般是根据被保险人的病历来判断。另外，为防止已经患有疾病的被保险人投保，保单中常规定一个观察期，观察期多为半年，被保险人在观察期内因疾病支出医疗费用或收入损失，保险人不负责任。
（二）给付金额的特殊性
健康保险既有对患病给付一定保险金的险种，也有对医疗费用和收入损失的补偿的险种，其给付金额往往是按照实际发生的费用或收入损失而定。
（三）保单续效方式灵活性
健康保险条款都注明保单在什么条件下失效，在什么条件下可自动续保。其方式可归纳为以下几类：
1．可任意取消保险单
2．有条件可取消保险单
3．有条件续保保险单
4．保证性可续保保险单
5．不可取消保险单
（四）损失费用的分摊性
对于健康保险，特别是其中的医疗费用保险，为了避免保险人在处理赔款时费用过大，通常健康保险单通过规定以下三种条款，达到被保险人和保险人费用共担的目的。
1．免赔额条款
规定保险人只负责超过免赔额的部分。
2．比例给付条款
多数健康保险合同中，对超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法 。
3．给付限额条款
在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担 。
三、健康保险的种类
（一）医疗保险
1、普通医疗保险
普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。
2、住院保险
住院保险的项目主要是每天医疗房间的费用，住院期间的诊断费、手术费、药费和医院设备使用费。
3、手术保险
手术保险提供因病人做手术而发生的费用，一般负担全部手术费用，而不由被保险人比例分担。
（二）疾病保险
1、疾病保险的特点
疾病保险一般情况下具有如下几个基本特点：
（1）个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。
（2）疾病保险条款一般都规定了一个观察期，被保险人在观察期内因疾病而支出的医疗费用及收入损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生效。
（3）疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。
（4）保险期限较长。
（5）保费交付方式灵活多样，且设有宽限期。
2、特种疾病保险
某些特殊的疾病往往给病人带来灾难性的费用支付，例如癌症、血液病、肾衰竭及心脏疾病等，这些疾病一经确诊，必然会产生大范围的医疗费用支出。通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。特种疾病保险的给付方式一般采取一经确诊立即一次性支付保险金额，由于其发病概率较低，一般规定较低的甚至没有免赔额和比例分担。
3、疾病保险的责任免除
(1)订立保险合同时已患有的疾病；
(2)被保险人因自杀、自残导致的疾病；
(3)核辐射所致疾病；
(4)因酗酒及擅自用麻醉剂吸毒所致疾病；
(5)因不法行为或严重违反安全规则所致疾病；
(6)艾滋病。
（三）残疾收入补偿保险
残疾收入补偿保险是提供被保险人因疾病所致残疾后不能继续正常工作时所发生的收入损失的补偿保险。
1、残疾的定义
2、残疾收入补偿保险金的给付
给付方式：一般是按月或按周进行补偿。
给付期限：给付期限可以是短期或长期的。
推迟期：一般保单规定在残疾后的开始一段时间称为推迟期，在这期间不给付任何补偿。
给付金额：在完全残疾下，残疾给付一般只补偿原来实际收入水平的75％一90％，在部分残疾下，按残疾前后收入差额进行比例给付。
3、责任免除
第三节 意外伤害保险
一、意外伤害保险的概念
意外伤害保险是指投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人保险金的人身保险。
意外伤害保险有三层含义 ：
（1）必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。
（2）被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或残疾的结果。
（3）意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。
二、意外伤害保险的特征
（一）可保风险不同
相比较人寿保险而言，意外伤害的承保条件一般较宽，高龄者也可投保意外险，对被保险人也不进行严格的体格检查。
（二）厘定费率的依据不同
人寿保险在厘定费率时按人的生死概率，选择不同的生命表进行计算。不同年龄、不同性别的人购买寿险所缴保费不同。意外伤害保险费率的厘定则是根据过去各种意外伤害事故发生概率的经验统计计算，注重职业风险，一般将不同风险的职业划分为五个等级，每一等级采取不同的费率。
（三）经营方式不同
人寿保险一般是长期性业务，采取均衡保费，因而为满足将来的死亡给付或期满给付的储蓄保费，连同其按复利方式所产生的利息构成人寿保险的责任准备金，以保证将来履行保险责任。意外伤害保险其保险期限最长一般为1年，多数为短期业务 。
三、意外伤害保险的分类
（一）按险种结构分类
1、个人意外伤害保险
个人意外伤害保险又可分为两种：一是单纯意外伤害保险，二是附加意外伤害保险。
2、团体意外伤害保险
团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害保险，其保险责任、给付方式均与个人投保的意外伤害保险相同。
（二）按保险风险划分
1、普通意外伤害保险
普通意外伤害保险，即承保在保险期限内(多为1年)由于 普通的一般风险而导致的各种意外伤害。
2、特种意外伤害保险
特种意外伤害保险，即以特定时间、特定地点或特定原因而导致的意外伤害事件为保险事故的意外伤害保险。
四、意外伤害保险的保险责任及给付方式
人身意外伤害保险的保险责任是在保险期限内被保险人由于意外伤害造成的死亡或残废，也即保险人将在此条件下进行死亡给付或残废给付。
意外伤害保险的保险金给付也具有一定的特色。意外伤害保险属定额保险，保单确定的保额一般是死亡时给付的保险金额。但当被保险人未致死亡而发生残废时，给付保险金的数额则按保单的具体规定。一般情况下，意外伤害保险的残废保险金的给付金额是由保额和残废程度两个因素决定的，即：
残废保险金 ＝ 保险金额×残废程度
A某在保险公司投保意外伤害保险，保险金额10000元。在保险期内的一天，被保险人A某早晨穿子袜子时，突然觉得腹部疼痛，一个星期后死亡。经医院鉴定，是由于被保险人肥胖，穿袜子时挤压了内脏器官，致使肠变位并引起阻塞，这种阻塞对心脏构成极大压力，造成死亡。被保险人的亲属认为A某的死亡是非故意的，构成人身意外伤害保险责任，请求保险公司给付保险金。
此案应该如何处理，依据是什么?
王某在游泳池内被从高处跳水的张某撞昏，溺死于水池底。由于王某生前投保了一份健康保险，保额5万元，而游泳馆也为每位游客保了一份意外伤害保险，保额2万元。事后，张某承担民事损害赔偿责任10万元。问题是：
（1）因未指定受益人，李某的家人能领取多少保险金？
（2）对王某的10万元赔款应如何处理？为什么？
