动眼神经麻痹
• 我们先看一个病例
患者，男性，36岁
• 主诉：头晕头痛1周，右眼睑下垂、复视4天。
• 现病史：缘患者于1周前出现咽喉疼痛，发热，并有头
晕头痛。在外院治疗后发热、咽痛好转，但仍有头晕
头痛，4天前开始出现右侧眼睑下垂，复视，无肢体活
动障碍，无恶心呕吐，无二便障碍。于今日到我院门
诊就诊，查头颅CT未见明显异常。由门诊拟“右动眼
神经损伤”收入我科住院行进一步治疗。
• 入院症见：神清，精神疲倦，右侧眼睑下垂，复视，
头晕头痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋、
咳嗽咯痰等，纳眠差，二便调。
• 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否
认有肝炎、结核等传染病史。
• 过敏史：否认有药食物过敏史。
• 体格检查未见异常。
• 专科情况：神清，查体合作，对答合理。右侧眼睑下垂，左
眼姿居中，右眼向颞侧凝视，向鼻侧、向上、向下运动受限，右
侧瞳孔直径约4mm，对光放射消失。左侧瞳孔直径约，对
光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅。伸舌居中。右
侧额部痛觉稍过敏，生理反射正常，四肢肌力、肌张力正常。双
侧Hoffmann,s Sign（-），双侧掌颏反射（-），左侧Babinski，s
sign（+/-），双侧Chaddock，s sign（-）。颈软无抵抗，
Brudzinski,s sign（-），双侧Kernig,s sign（-），双侧Laseque,s
sign（-）。植物神经反射未查。
• 实验室检查：未复。
• 心电图检查：未复。
• 影像学检查：未复。
• 动眼神经麻痹是临床常见病,临床症状：眼外
肌麻痹表现为上睑下垂,外斜视，眼球向上、
内、下方活动受限，出现复视；眼内肌麻痹表
现为：瞳孔散大，光反射、调节反射消失。病
因十分复杂,诊断有一定困难。
• 动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直
肌、内直肌、下斜肌（眼外肌），瞳孔
扩约肌、睫状肌（眼内肌）。
动眼神经麻痹的分类
• 1.动眼神经核上性麻痹
• 2.动眼神经核性麻痹
• 3.动眼神经周围性麻痹
•
1、动眼神经核上性麻痹
• 动眼神经为双侧大脑半球支配，故核上性病变
不发生动眼神经麻痹。
2.动眼神经核性麻痹
• 动眼神经位于中脑导水管腹侧中央灰质中，是一个核
团，眼内肌与眼内肌神经核分开。眼内肌与眼外肌多
不同时受损，支配眼外肌的动眼神经核支配双侧眼肌，
故核性很少单独损害一眼，多为双侧完全或不完全性
麻痹。由此提示：
• 如果一侧动眼神经所支配的眼内、外肌完全麻
痹，而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。
• 如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌
保持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可
能是核性损害。
• 总之，动眼神经核性病损临床表现特点：动眼
神经麻痹多为双侧性、不完全性和其他中脑病
损的体症等。
• 动眼神经纤维自该核发出至脑干前的一段神经纤维病
损的特点：因为在此部动眼神经纤维较分散，故表现
为不完全性损伤，完全性的损伤少见；此处病变多合
并有其附近组织病损的症状与体症，如红核、黑质和
该部的锥体系常被损伤。最常见的有以下三个综合征：
综合征
• 中脑背盖综合征（Benedict综合征）：动
眼神经髓内根丝一部分自红核中穿过，大部分由红核
的后侧向内侧迂曲而行，故动眼神经麻痹多为不完全
性。因此病变损伤中脑背盖导致动眼神经束和红核受
累，表现为同侧动眼神经麻痹＋对侧肢体震颤（有节
律的粗大震颤、舞蹈和共济失调）
• 动眼神经与锥体交叉综合征（Weber
syndrome)：本征在中脑病损中为最常见的一
种，病变位于中脑腹侧和大脑脚底部，如肿瘤、
炎症和外伤等。临床表现：同侧动眼神经麻痹
和对侧肢体瘫痪。
• 眼肌麻痹-小脑共济失调综合征
（Nothnagel综合征）：损伤位于中脑背盖偏外
导致红核、动眼神经、小脑上角联系纤维受累，表现
为：同侧动眼神经麻痹＋对侧肢体震颤＋小脑共济失
调。
动眼神经核性和核下性的病损鉴别
• 动眼神经核群在中脑内分布的区域较大，因此核性病
损时眼肌呈不完全性麻痹，瞳孔扩约肌往往不受影响，
由于两侧动眼神经核在中脑内相距很近，故核性损伤
常为双侧动眼神经麻痹，或呈不完全性麻痹。核下性
动眼神经麻痹常为单侧且都为完全性。
• 动眼神经中的副交感神经纤维从脑干发出后，
到达海绵窦段位于动眼神经的上部，故天幕疝
时最先损伤的是动眼神经中的副交感神经纤维
而表现为瞳孔的异常表现。体症可为动眼神经
麻痹的早期表现。
3.动眼神经核下性（周围性）麻痹
• 动眼神经从脚间凹出颅，行于小脑上动脉和大脑后动
脉之间，后交通动脉外侧。沿蝶鞍后床突外侧穿出硬
脑膜入海绵窦，沿该窦外侧壁上缘前行，经眶上裂出
颅，入眼眶支配眼外肌。上述通路任何部位病变
均引起动眼神经麻痹，多为完全性麻痹。
常见疾病
• 1、动脉瘤 动眼神经出脑干后穿行于大
脑上动脉与小脑后动脉之间，此处的动脉瘤压
迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交
通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经
损伤。
• 2、海绵窦综合征 由于第III、IV、VI、
V1脑神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁，
因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原
病因多为海绵窦血栓形成，常为面部、鼻窦、
眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合
征。
• 临床表现：一般先有全身感染的症状，如寒颤、
发烧、血白细胞增高等症状、此后逐渐或同时
出现第III、IV、VI、V1脑神经麻痹的症状。
由于海绵窦被阻塞，致使眼球突出、眼睑及结
膜水肿、视神经乳头水肿。海绵窦血栓多为一
侧。
• 3、眶上裂综合征 第III、IV、VI、V1脑神经穿
出海绵窦后，经眶上裂进入眼眶内，因此眶上裂综合
征与海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别。
但外展神经早期受损为眶上裂综合征 的特点。因为外
展神经位于III、IV、 V1脑神经的内侧，故海绵窦综合
征外展神经受损相对较晚。该病的病因多为骨折、肿
瘤、出血等。
• 4、眶尖综合征 由于视神经位于眶上裂的内
侧，两者相距较近，特别是眶尖处，两者几乎
合并在一起，因此眶尖部的肿瘤和炎症病变除
表现为眶上裂综合征的症状外，还有视神经病
损的症状。
• 5、糖尿病合并动眼神经麻痹 糖尿病眼
肌麻痹可见动眼、外展、滑车神经麻痹,动眼
神经麻痹占多数,可能是动眼神经受大脑后动
脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血液供应,
其侧支循环不丰富,当出现血管闭塞时,神经内
膜微血管继发性缺氧易致动眼神经受损。
• 此类动眼神经麻痹多为眼外肌受累,眼内肌一般不受累,
这因为交感纤维在神经干外部,故对压力敏感,其血供
主要来自软脑膜的丰富吻合支。而中央部血供来自眼
动脉的供养血管,所以糖尿病引起的神经营养血管缺血
仅影响神经干的中央部,外部不受累。
• 6、痛性眼肌麻痹综合征（又称Tolosa-
Hunt综合征）本病典型的临床特征为:(1)一侧球
后或眼眶剧烈疼痛;(2)颅神经受损有III、IV、VI,三叉
神经第I、II支损害,瞳孔和视神经可有损害;(3)症状可
持续数天或数月;(4)间隔数日或数年后复发;(5)除外
海绵窦附近病变;(6)类固醇治疗有效。
• 本中老年人多见，男性稍多，急性或亚急性起病,病程
平均4个月。起病前多有上呼吸道感染, 患者可有额、
颞部头痛或眼眶痛,单侧为主;绝大多数患者在头痛一
段时间后才出现眼肌麻痹,间隔时间由数小时至3个月,
这就提示我们对于头痛的患者,要仔细检查眼肌麻痹的
体征,特别是头痛数月的患者。
