门诊-医院
附件1-1
***医疗机构门诊收费收据
NO.*******
年 月 日
姓名（单位名称）： 结算方式： 第一联 收据
医疗项目 金额 医疗项目 金额 医疗项目 金额
药费 诊查费 治疗费
其中 西药 急诊留观床位费 其中 输血费
中成药 检查费
中草药 其中 CT
药事服务费 MRI 手术费
卫生材料费
其他
化验费
合计人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥
医保/公费医疗记账金额： 个人缴费金额：
收费单位（盖章）： 审核员： 收费员：
住院-医院
附件1-2
***医疗机构住院收费收据
病区： NO.*******
年 月 日
姓名： 住院日期： 结算方式： 第一联 收据
医疗项目 金额 医疗项目 金额 医疗项目 金额
药费 床位费 治疗费
其中 西药 诊查费 其中 输血费
中成药 检查费
中草药 其中 CT 手术费
药事服务费 MRI 卫生材料费
护理费
其他
化验费
合计人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥
医保/公费医疗记账金额： 个人缴费金额：
已预收： 补收： 退款： 欠费：
收费单位（盖章）： 审核员： 收费员：
住院-基层
***医疗机构住院收费收据
病区： NO.*******
年 月 日
姓名： 住院日期： 结算方式： 第一联 收据
医疗项目 金额 医疗项目 金额 医疗项目 金额
药费 床位费 治疗费
其中 西药 诊查费 其中 输血费
中成药 检查费
中草药 其中 CT 手术费
药事服务费 MRI 卫生材料费
护理费
其他
化验费
合计人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥
医保/公费医疗记账金额： 个人缴费金额：
已预收： 补收： 退款： 欠费：
收费单位（盖章）： 审核员： 收费员：
门诊-基层
附件
***医疗机构门诊收费收据
NO.*******
年 月 日
姓名（单位名称）： 结算方式： 第一联 收据
医疗项目 金额 医疗项目 金额 医疗项目 金额
药费 诊查费 治疗费
其中 西药 急诊留观床位费 其中 输血费
中成药 检查费
中草药 其中 CT
药事服务费 MRI 手术费
卫生材料费
其他
化验费
合计人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥
医保/公费医疗记账金额： 个人缴费金额：
收费单位（盖章）： 审核员： 收费员：
