（此處由本局於收 文時黏貼條碼）申請撤銷申請書L壹、 申請撤銷 商標 服務標章 證明標章 團體標章註冊/審定號數: 商標/標章名稱： 爭議商標圖樣之 ㆗文： 英文： 日文： 記號： (可貼圖) 其他： (非英文或日文之外國文字請填此欄) 圖形 貳、申請撤銷㆟ 公司、行號、工廠或身分證統㆒編號： 名稱或姓名：(㆗文) (英文) ㆞址： 代表㆟或負責㆟：（㆗文） 電話： 分機 傳真： 第 ㆒ 頁/共 六 頁
參、代理㆟（未設代理㆟者，此處免填） 身分證統㆒編號： 姓名： ㆞址： 電話： 分機 傳真： 肆、註冊㆟名稱或姓名： ㆞址： 代理㆟姓名： 伍、主張法條及據以撤銷商標/標章：㆒、商標法第 條第 項第 款 ㆓、據以撤銷商標/標章 (請務必填寫據爭商標號數，以免延宕本案之審理。) 商標法第㆔十㆒條第㆒項第㆒款/第㆕十㆓條第㆒項註冊第 號 商標 服務標章㆔、據以主張利害關係之 申請案號 審定 註冊第號 商標 服務標章㆕、商標侵害他㆟之著作權、新式樣專利權或其他權利，經判決確定者，該判決號 第 ㆓ 頁/共 六 頁
及確定判決證明文號 陸、申請撤銷聲明： 第 號「 」 商標 標章之專用權/審定，應予撤銷。 其聯合、防護第 號 商標 標章之專用權/審定，應㆒併撤銷。【依商標法第㆔十㆒條第㆓項規定部分撤銷聲明】 第 號「 」 商標 標章指定使用之「 、 、 、 、 」商品/服務之專用權，應予撤銷。 其聯合、防護第 號 商標 標章指定使用之「 、 、 、 、 」商品/服務之專用權，應㆒併撤銷。 柒、事實及理由： 【請首先論述有無具備商標法第八條規定之利害關係】 第 ㆔ 頁/共 六 頁
捌、證據(附件)內容： 【請務必就理由書之論述依序檢附相關證據，並簡短說明證據名稱及份數】欲取回證據(附件)者，請另裝㆒袋，並以ˇ表示附件㆒、 計： 份 □附件㆓、 計： 份 □附件㆔、 計： 份 □附件㆕、 計： 份 □附件五、 計： 份 □附件六、 計： 份 □ 合計： 袋玖、相關聯案件：(請參閱填表說明柒)本案與 年 月 日註冊/審定第 號 案有關 年 月 日註冊/審定第 號 案有關【申請撤銷㆟另提起之相同或類似案情，或另繫屬之相關聯案件之申請日期、案別及註冊/審定號數】第 ㆕ 頁/共 六 頁
拾、簽章 (申請撤銷㆟簽章) (代表㆟簽章) (代理㆟簽章)申請撤銷㆟： 代表㆟： 代理㆟： 第 五 頁/共 六 頁
本頁須獨立㆒頁申請撤銷商標/標章圖樣 變換加附記使用後之商標/標章圖樣(主張法條為商標法第㆔十㆒條第㆒項第㆒款者使用)據以撤銷商標/標章圖樣【請配合理由書之論述依序填寫及貼圖】第 號、第 號、第 六 頁/共 六 頁
