附件 3：
编号：
2010 年
广西自然科学基金项目申请书
项目名称：
项目类别： (选填一项：A 面上项目 B 青年基金项目 C 回国基金项目 D
重点项目 E 重大专项项目 F 创新研究团队项目)
特别注明1： (选填一项：A国内科技合作 B国际科技合作 Z其他)
特别注明2： (选填一项：C人才小高地 D重点实验室 E科技创新金源单位
F工程技术研究中心 Z其他）
申 请 者：
依托单位：右江民族医学院附属医院
联系电话：0776-2852592
传 真：0776-2852592
电子信箱：kyk592@yahoo
申请日期： 年 月 日
广西壮族自治区科学技术厅
2009 年 8 月编制
项目简介
项目名称
依托单位 右江民族医学院附属医院
项目起始年月 项目终止年月
项目申请
理由及项
目主要内
容（限450
字以内）
项目总体
目标及考
核指标
（限250
字以内）
项目组织
实施条件
（限200
字以内）
项目经费
预算
(万元)
合计
申请自治区
科技经费
其他财政
科技经费
单位自筹 其他
效益分类
新增销售收
入（万元）
新增产值
(万元)
新增利税
(万元)
新增出口创
汇(万美元)
直接经济效益
项目实施
期间预期
取得的经
济效益 间接经济效益
（注：项目简介作为公开使用材料，字体用仿宋小四号，字数控制在 1 页以内。）
一、项目基本信息及投入产出情况
（一）项目基本信息
项目名称 新辅助放化疗对中、晚期直肠癌新生血管的影响
项目领域
（） A材料、B农业、C能源、D信息、E资源环境、
F人口与健康、G综合交叉、H重要科学前沿
项目类别
（ ）A面上项目 B青年基金项目 C回国基金项目 D重点项目
E重大专项项目 F创新研究团队项目
名称1
所属学科
名称2
自主创新类型 （ 2 ） 1原始创新 2集成创新 3引进消化吸收再创新
研发形式 （ 4 ）1国外(境外)合作 2区外合作 3区内合作 4自主研发
产学研联合 （ 2 ） 1是 2否
技术来源及
所处阶段
（ 2 ） 1国外技术 2国内技术 3区内技术 4自有技术
（ 4 ） 1小试阶段 2中试阶段 3应用阶段 4其他
预计
主要
成果
形式
（ 41 ） 11新产品(新品种) 12计算机软件 13新装置(新装备)14
新材料 15新工艺(新方法、新模式) 21基地(示范点)建设
22技术研发平台建设 23科技信息服务平台建设 30技术标准
36专利 41论文论著 42研究报告 90其他
姓名 性别 出生年月
职称 身份证号码
学位 电话及手机
E-mail
申
请
者
申请者类
别
（ E）A广西高层次人才 B自治区领导联系关护科技人才
C自治区十百千人才工程人选 D自治区优秀专家 E其他
名称 右江民族医学附属医院
组织机构代码 49943818-2 法人代表姓名 黄照权
单位地址 百色市中山二路18号 邮编 533000
联系人 王俊利 联系电话 0776-2852592
依
托
单
位
主管单位名称 广西卫生厅
隶属
关系
（ 2 ） 1中央部委属 2自治区属
3地级市属 4县(市、城区)属 9其他
单位
类别
（ ） 11科研院所 12高等院校 13其他事业单位
21高新技术企业 22由科研院所转制而成的企业
23其他企业 31党政机关 32社会团体 90其他单位
单位开户名称
开户银行
银行帐号
名称 无
组织机构代码 法人代表姓名
单位地址 邮编
联系人 联系电话
主管单位名称
隶属
关系
（ ） 1中央部委属 2自治区属
3地级市属 4县(市、城区)属 9其他
单位
类别
（ ） 11科研院所 12高等院校 13其他事业单位
21高新技术企业 22由科研院所转制而成的企业
23其他企业 31党政机关 32社会团体 90其他单位
单位开户名称
开户银行
合
作
单
位
(1)
银行帐号
（二）项目投入产出情况
参加单位数（个）
合计
高级
职称
中级
职称
初级
职称
博士 硕士 学士
博士
生
硕士
生
项目组
人员情
况(人)
合计
申请自治区
科技经费
其他财政
科技经费
单位自筹 其他项目经
费情况
(万元) 无 无 无 无
引进技术（项） 集成应用技术（项）
工业新产品
（种）
农业新品
种(种)
新工艺(新方法、
新模式)(项)
新材料(种)
新装置(新装
备)(套)
申请登记计算
机软件(套)
技术研发
平台（个）
科技信息
服务平台
（个）
示范点
(个)
中试线
(条)
生产线
(种)
试验基地
(个)
申请专利(项)
其中：申请发明专利(项) 申请实用新型专利(项)
参与制定
技术标准
(个)
其中：国际
标准（个）
国家标准
（个）
行业标准
（个）
地方标准
（个）
企业标准
（个）
论文专著
研究报告
(篇)
其中：国内
发表(篇)
国外发表
(篇)
培养博士
后(人)
培养博士
(人)
培养硕士
(人)
举办培训班(次) 参加培训人数(人次)
预期
主要
成果
情况
效益分类
新增销售收
入（万元）
新增产值
(万元)
新增利税
(万元)
新增出口创
汇(万美元)
直接经济效益
预期项目实
施期间累计
取得的经济
效益 间接经济效益
年增销售收入
（万元）
年增产值
(万元)
年增利税
(万元)
年增出口创
汇（万美元）预期项目完成后年增效益
二、项目申请理由
（立项的意义和必要性，以及国内外研究现状与分析，需结合科学研究
发展趋势来论述科学意义；或结合经济和社会发展中迫切需要解决的关键
科技问题来论述其应用前景。附主要参考文献目录）
三、项目总体目标、主要内容和考核指标
（一）项目总体目标
（二）项目主要内容
1．项目研究内容（创新研究团队项目应描述研究方向及研究内容）
2．拟解决的关键问题
。
3．拟采取的研究方案及可行性分析（包括有关方法、技术路线、实验
手段、关键技术等说明，创新研究团队项目应增加团队建设方案）
4．本项目的特色及创新点
（三）项目考核指标
1．理论成果(包括新理论、新方法等)
2．技术指标（包括形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著
等数量、质量指标及其水平等）
3．经济指标（包括技术及成果应用所形成的小试、中试、生产线年生
产规模、经济效益、示范基地数量指标等）
4．社会效益（包括人才队伍培养、学术团队建设、环境、生态和其他
社会公益方面指标）
5.创新研究团队建设成果（包括形成的研究特色和创新性贡献、国内外
学术地位、争取国家高水平研究项目、与广西经济社会发展结合、专业分
布、年龄结构等）
（注：申请创新研究团队项目以外的项目，不用填写“创新研究团队建设成果”）
明确新辅助放化疗对直肠癌新生血管的影响，进一步了解其作用机制。
四、研究工作基础及项目组有关情况
（一）项目实施应当具备的条件（人员条件、资金条件、基础条件及其
他相关条件）
（二）项目已具备的条件(包括前期所取得与项目相关的成果和技术积
累情况，已具备的研究实验条件，创新研究团队学术交流和人才管理制度
等情况)
（三）项目欠缺条件的解决措施
（四）项目组有关情况(包括申请者、项目组主要成员的学历和研究工
作简历，近期已发表与本项目有关的主要论著目录和获得学术奖励情况)
（五）申请者承担（主持或参加）的广西自然科学基金项目情况
合同编号 项目名称 起止年月
主持或
参加
进展或完
成情况
（六）申请者正在承担（主持或参加）的其它研究项目情况
任务来源 项目名称 起止年月
主持或
参加
与本申请
项目关系
五、项目经费预算
（一）项目经费投入总额及其来源说明（来源渠道包括申请自治区科技
经费、其他财政科技经费、单位自筹及其他等）
（二）项目预算表
金额单位：万元
序
号
科目名称
项目经
费投入
合计
申请自
治区科
技经费
计算依据与说明
1 一、经费支出 /
2 1．科研业务费
3 (1) 测试、计算、分析费
4 （2）动力、能源费
5 （3）差旅费、会议费
6 （4）出版、文献检索、信息通讯费
7 2．实验材料费
8 (1)原材料、试剂、药品购置费
9 (2)实验用动植物费
10 (3)标本、样品费
11 3．仪器设备费
12 （1）购置费
13 （2）租赁费
14 4．实验室改装费
15 5．协作费
16 6.项目劳务费
17 7．管理费
18 二、经费来源 / /
19 1.申请自治区科技经费 / /
20 2.其余经费 / /
（注：“其余经费”，是指除了申请自治区科技经费以外的所有经费。）
六、项目的组织实施
（一）项目的组织管理措施（包括依托单位的项目管理措施，企业参与
项目程度、产学研联合机制）
（二）项目参加单位的任务分工情况
（三）申请者、创新研究团队核心成员和项目组主要人员及分工情况
（注：工作单位，填写单位名称的全称或规范化的简称；责任分工，填写具体责任分工，
属创新研究团队项目还须相应加注“核心成员”字样。表格行数不够时，请自行增加。）
（四）项目实施地点及规模
（五）项目实施进度及阶段目标
七、申请者承诺
我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将
严格遵守广西壮族自治区科技厅的有关规定，精心组织实施，按时报送有
关材料，切实保证项目研究任务的完成。
申请者（签章）：
年 月 日
八、同行专家推荐意见
推荐人 1 职称
原所学
专业
现从事
专业
工作单位
推荐意见：
签名：
日期：
推荐人 2 职称
原所学
专业
现从事
专业
工作单位
推荐意见：
签名：
日期：
九、审核推荐意见
项目名称
依托单位审核推荐意见：
单位负责人（签章） 公章
年 月 日
