浙江省精神病专科医院
评审解释
(药剂管理)
浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院
浙浙 江江 省省 药药 事事 质质 控控 中中 心心
张幸国
E-mail:xgzhang666@ E-mail:xgzhang666@
卫生部与国家中医药管理局颁布的“医疗机构药事管理暂行规定”
的通知
药事管理规定第十条对医院药剂科总任务作
了很大的修订和补充，规定临床药学任务
“
开展以合理用药为核心的临床药学工作，
参与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务
，提高医疗质量”。
• 暂行规定第八章，第十六及第十七条规定逐
步建立临床药师体制，并规定了临床药师七
大主要职责
• 第六章调剂管理中心，提出了大窗口
，柜台式发药及单剂量作业等新的工作内容
• 医院等级评审.各中心卫生厅医政管理的抓
手。
评审是手段，目的是提高.
标准定位：跳起来摘到桃子
专科医院评审标准概况
• 根据精神病专科医院现状及工作任务
• 各项指标进行调研
• 二级医院评审标准在评分标准上进一步细化
增加了药品供应管理
药品调剂管理的权重
淡化了制剂管理要
淡化硬件，导向学科建设，
精神病专科医院三类指标评审标准（评分指
标）
评审项目 分值
组织及制度 2
临床药学 4
用药安全监控 2
合理用药 5
药品供应管理 6
药品调剂管理 7
制剂管理 2
药事咨询 2
药剂管理检查方式
• 看文件资料记录档案
• 1.药事管理组织、药品不良反应监测小组成立文件。
• 2.各有关规章制度和各岗位操作规程,
是否完善并对相关工作人员进行抽考
• 3.查人员毕业证书、职称证书复印件。
职工继续教育学习记录。
现场检查及看文件资料
• 临床药学
• 1. 须设置临床药学室，配专职(二级乙等以下兼职)人员开展
临床药学服务。
• 2. 开展临床药物浓度监测（TDM）
• 1） 三级甲等医院≥3种
• 2） 三级乙等医院≥2种
• 3） 二级甲等医院必须开展TDM
• 3. 参与查房及病例讨论，参与临床药物治疗
• 4. 定期刊出“药讯”
• 1） 三级医院：每年至少出四期
2） 二级医院：每年至少出两期
药剂管理检查方式
看文件资料
ADR报告情况（报告以省中心收到回执为准）
,查上年度报告情况或当年度应在此基础上
有明显增加。
药物安全性因果关系分析；
对药物安全性管理提出建议。
现场检查及看文件资料
门诊处方无药物配伍禁忌和相互作用，
无超剂量大处方。
专科药物、辅助用药应用合理(查处方、
病历) 。
不合理用药处方进行登记及提出更改意
见。
现场检查及看文件资料
执行药品进货、验收制度
1) 抽查5家经销企业的一证一照、委托书、身
份证复印件等资料。
2) 查5种进口药品的进品许可证、通关证或
检验报告单。
3) 查招标药品是否按中标结果采购。
现场检查及看文件资料
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药
品、放射性药品必须按国家有关规定进
行管理并监督使用。
1）库房、药房和备药科室贮药柜等设施。
2）麻醉药品空安瓿、贴剂回收登记应
包括（回收日期、空安瓿名称、批号、
实发数、回收数、销毁记录、双签名） 。
现场检查及看文件资料
• 3)麻醉药品残余量处置登记应包括（日期、姓名、
药名及规格、用法用量、残余液处置、执行人、核
对人）
• 4)麻醉药品使用登记应符合FSDA文件规定要求。
麻醉药品使用登记(日期,姓名,性别,年龄,住
址或住院号,诊断及主要病情,药品名及规格,
数量,用法用量,处方医师,配方药师,核对人.
5）抽查10张麻醉处方、10张精神药品处方。
(注意处方用量用法)
现场检查及看文件资料
• 1）仓库应有保证药品质量和符合药品贮存
量的相应设施；
• 2）药品是否合理分类贮存、标识明显；
• 3）药品仓储条件、冰箱等温湿度记录应符
合规定；
• 4）查药品效期管理；
• 5）随机抽10只药检查帐物相符率
现场检查及看文件资料
• 实行门诊药房大窗口或柜台式发药
• 住院药房应单剂量配发药品。
• 拆零分装药品，应在专用的药品分装
室内进行,分装时应经两人核对、签
名和登记。
现场检查及看文件资料
• 执行“处方管理办法（试行）”和“浙江省
《处方管理办法》实施细则（试行）”的各
项规定
• 1）门诊（中、西）药房发药时严格执行“
四查十对”制度。发出药品应注明患者姓名
、用法、用量，并交待用法和注意事项。
• 2）门诊配药实行双检制，处方必须双签名。
现场检查及看文件资料
药品调剂管理
1.)查医师签名（签章）式样留样备案表
2.)查处方格式、内容及处方纸色是否符
合规定
3.)查药学专业技术人员签名式样备案表
现场检查及看文件资料
• 中药调配称量要准，发药复核
• 包装误差率不超过±5%
• 中药发出时必须交待煎药方法及用法用量
现场检查及看文件资料
• 医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》；调剂
须经相关部门批准。
• 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、
质控。
• 医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》；调剂
须经相关部门批准。
• 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、
质控。
• 消毒用药品的配制须有专用的符合规定的配制场所，
并有配制记录，双人核对签字
现场检查及看文件资料
• 1)提供用药咨询，医院必须设立“药事咨询
”专窗。
• 2）设立“用药知识宣传橱窗”，要求每年
至少更换宣传内容四期。
三乙医院检查结果汇总
医院 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
组织及制度 √
临床药学 √ √
√
√
用药安全监控 √
合理用药 √ √ √ √
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√
药品供应管理 √ √
√
√ √ √ √
药品调剂管理 √ √ √
√
√
制剂管理 √ √ √
药事咨询
三乙医院检查结果汇总
医院 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 医院数
（存在问题数）
组织及制度 1
临床药学 √ √ 6
用药安全监控 √ √ √ 4
合理用药 √ √ √ √ √ √
√
√ √ √ 18(24)
药品供应管理 √
√
√
√ √ √
√
√ √
√
√
√
√ √
√
15(22)
药品调剂管理 √ √
√
√ √ √ √ √
√
11(14)
制剂管理 4
药事咨询
综合医院三类指标评审情况
• 临床药学2/14。
• 用药安全监控3/14。
• 合理用药12/14其中药品比例及抗菌药物比
例超过规定8家，处方及病历药品使用不符
规定7家。
• 药品供应管理11/14,其中特殊药品管理问题
10/11。
• 药品调剂管理1/14规章制度比较完善。
思 考 及 建 议
明确等级医院评审目的,认真对照有关文
文件规定精神,逐条学习,逐条落实.并落
落实到每位员工。
《麻醉药品和精神药品管理条例》
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》
《麻醉药品、精神药品处方管理规定》
《关于做好麻醉药品、精神药品使用和管理工作的通
知》(浙卫发[2005]320号文)
思 考 及 建 议
• 加强《处方管理办法》及实施细则、《抗菌
药物临床使用指导方案》的学习
• 积极开展合理用药工作
• 可对照医院评审现状，结合本单位情况进行
调整
祝评审工作顺利
