美国护理产业化对我国社区护理的启示
【关键词】 美国 护理产业化
社区护理
2007年9月，本人有幸参加了在青岛举办的“华东六省一市护理学术论文”交流大会，在这次交流大会上邀请了“美国亚洲健康护理资源中心首席执行官、美国XINCON家庭护理服务中心运营顾问”高洁女士讲演关于《美国医疗护理的国际发展趋势产业化》，这节课受益颇深，会后我查阅了我国社区护理相关资料，从美国护理产业化，反思我国社区护理目前存在的问题，有很大的启示，现介绍如下，供护理人士借鉴。
1 美国护理产业化
什么叫护理产业化
不同于来自亲属或朋友对病人提供的非专业护理，专业的家庭护理主要是由职业护士通过家访来完成，其他参与者还包括理疗师、家庭护士、医疗社工和精神社工，被称为没有院墙的流动医院。
护理产业化是美国现代医护发展的趋势
在美国，21世纪护理发展的趋势和方向是以病人为中心，根据病人的身心、社会、文化等需要，按护理计划、护理方案进行身心整体护理、健康教育和社区保健。例如社工为病提供心理辅导、提供普及病患健康意识和正确的就医理念、家庭护理产业化（开发民间资源）、产婆在产房中全程陪同产妇生产等等，这些都体现了护理的产业化。
美国医疗资助有两种形式：医疗补助（medicare）,自己自付30%；另一种是医疗救助（medicaid）即纯政府补给100%（每年7万/家庭护理服务中心）。在美国，65岁以上人口70%得到家庭护理。
家庭护理产业化优势
①节省资源：小病在社区或由家庭护理中心治疗，大病在医院治疗的原则，这样能大大节省人力资源和医疗费用成本；②增加就业机会：由于社区治疗中心和家庭护理中心等的建立，需要大量的人力，这样可以给社会增加许多就业机会，同时由于就业人数多，相对失业率减少，可以稳定社会，利国利民。
运作模式
美国卫生部将医疗费用的管理委托给保险公司，一般的人可以向保险公司投保，保险公司再将其委托给医院、社区或家庭护理中心，医院、社区或家庭护理中心根据病人的情况给予身心整体护理、健康教育和社区保健，处处体现了人性化护理。
美国RN（注册护士）的工作
RN是护理人员施行护理整个过程的掌控者，从接收病人开始，必须利用各种护理方法，收集病人的主、客观资料，作出：①初步的护理评估(assessment)。②资料护理分析(analysis)。③提出正确的护理诊断(nursing diagnosis)。④适当的护理计划(planning)。⑤带领职业护士LVN和助理护士CAN执行护理(implementation)。⑥最后对护理过程的各阶段实施评价(evaluation)与修正。
美国护士收入
平均年收入为7万美元以上，通常超过10万美元，其中Visiting Nurse最高可达20万美元，助理护士平均每年收入5万美元(要有上岗证)，家庭护工每小时7美元～11美元。高收入的原因是:①成为RN难度高；②教育程度与收入直接挂钩；③两年一次的执照更新考试；④人力短缺造成的工作强度高；⑤医患纠纷中法律责任大；⑥家庭护理产业化对护士资源的需求激增。
美国不同学历层次所承担的工作
中专培养出的注册职业护士
只能对医院、门诊或家庭病人提供最基本的护理服务。如生活护理等。
注册护理教育培养出的注册护士
则具有独立运用护理程序为病人服务的能力。
大专学历护士
主要从事临床。
本科学历护士
可从事医院、诊所、社区的护理。
获得硕士学位的高级护士
可有处方权，开设专科门诊如心理咨询，从事护理教育和科研。
具有博士学位者（护理科学、哲学、教育、护理学博士）
主要从事高级护理管理、教学、科研工作。
美国护理工作
美国的护理工作实行的是整体护理制，责任护士作出护理计划，协作护士按照计划执行。责任护士对病人24 h负责制：在班时，对他的病人全面负责，一切护理都要管；下班时，把病人交给1个协作护士来完成。
美国社区护理现状
2002年在美国65岁以上人口超过3 500万人。早在19世纪末,美国访视护士就已开始在全美各城市为老弱人群提供居家护理、健康教育以及健康促进服务。据1990年报告显示,美国已有250多家社区护理中心,形式多样,并且面向各类人群［1］。
在美国发达国家积极采取措施开展社区老年护理，解决老龄化带来的医疗卫生保健问题，并结合美国特点，形成了特殊的服务模式，如“医院—社区护理机构—家庭护理机构”一条龙服务，建立了“疾病护理—预防保健—生活照顾”为一体的网络服务。
美国社区护理中心大致分为3种模式：①社区诊所；②附属于某机构的社区护理中心,如附属于医院；③健康维持机构和教育机构等,常见附属于护理学院(系)及私人社区护理中心,由护士企业家管理。
2 中国护理需要产业化
①中国加入WTO后，护理专业服务标准的国际化为护理发展提供了机遇和挑战，加强国际化护理专业学术交流，转变护理服务思维模式与行为方式，确立护士为病人提供高水平的专业服务理念，成为中国护理学科发展的必然趋势。②国际医院、合资医院、民办医院以及社区服务的快速发展都迫使中国护理需要产业化。③人口老龄化，预期寿命上升,需要家庭护理。④护理保健种类与时间大幅度上升。⑤顺应科技的发展。⑥开发丰富的劳动力，如社区护理、家庭护理。⑦节约有限的医护资源。⑧需要接受服务的病患种类较多，如65岁以上生活能力降低者（包括健康的孤寡老人）、慢性病患、精神病病人、伤残瘫痪者、临终病人（通常病人被送到临终关怀医院）等等。以上这些都说明中国护理需要产业化。
3 中国需要社区护理
联合国规定老年人的定义：在发展中国家，是指60岁及以上的人群称为老年人，60岁以上人口占总人口10%以上，则为老龄化社会；在发达国家，是指65岁及以上的人群。我国是世界老龄人口绝对数最多的国家,又是世界上人口老龄化速度最快的国家之一。如何提供适合老年人群需要的医疗保健、生活照顾、养老善终等服务,提高老年人的生活质量，已成为人们广泛关注的重要课题。所以说，我国人口老龄化对社区保健提出了更高的需求。
“银发浪潮”的兴起和“空巢”老人的增加
我国于1999年底进入老龄化社会,掀起了“银发浪潮”;加上计划生育国策的施行,家庭子女减少、规模减小,“空巢”现象普遍,直接影响老人生活照顾和健康保障资源的数量,导致家庭养老功能弱化。社区护理针对老年人开展预防保健、康复护理和家庭病床则是解决空巢老人健康问题的最佳方法［2］。
“留守儿童”大量出现及伴随的健康问题
由于中国外出务工的兴起,人们把孩子留在家中,交给亲朋好友、教师或其他相关成年人代为照管、教育,社区出现了大量“留守儿童”,从幼儿园阶段到高中阶段不乏其身影。缺乏至亲关爱的他们,身心健康必定受到严重影响,同时也将给教育、社会管理和稳定带来新的问题。因此,“留守儿童”的健康成为社会高度重视的问题,“留守儿童”的预防保健、健康教育和心理疏导工作也使社区护理工作面临新的挑战［3］。
社会新问题的出现及其健康需求
①“ 看病难、看病贵”的社会问题; ②健康概念的提升：“疾病重在预防”越来越受人们的重视。③在我国80%的老年人处在心理健康的临界点或已处于亚健康状态，而文化程度、职业性质(经济状况)、婚姻状况、躯体患病情况以及家庭与社会支持系统是影响老年人心理健康的主要因素。
4 我国社区护理现状
社区护理服务内容
我国目前的社区护理服务内容仍然是以医疗护理处置为主要内容，社区护理中的疾病预防、保健、健康教育、康复等健康促进的功能和对社区、家庭甚至社区整体的护理功能并没有发挥出来，社区护理在社区卫生服务系统中的具体功能、角色并没有明确。
社区护理的组织管理
我国各地社区护理发展水平不平衡，且存在着整个社区服务管理体系不健全的问题。目前的社区护理机构以隶属于医院的社区卫生机构为主体，这些机构中的社区护理部门隶属于医院护理部或其他部门,护士配置也往往只有1人或2人；部分医院的家庭病床的护士虽然在发挥社区护理服务职能方面发挥着重要的作用,但对病人的管理还是以医生为主，护士处于从属地位。社区护理在岗位设置、岗位培训、质量管理制度与方法、服务基准、服务定位等方面还存在许多问题亟待解决。侯淑肖等［4］对我国18个省的120个社区卫生服务中心(站)的调查结果显示：①设置护士长的机构低于%；②有%的机构没有设置社区护士准入标准；③有%的机构没有对社区护士进行转岗培训。包家明等［5］对北京、上海等8省市社区卫生服务中心、站、医院的调查显示：① 50%社区护士没有参加上岗培训；② 从事社区护理工作年限>3年的社区护士只占到了5% 。
社区护理供需现状
2005年卫生部统计数据：①我国65岁以上的人口占到了总人口数的%；②城市居民慢性病发病达到了%，高血压、糖尿病、脑血管病成为城市居民常见病种［6，7］。③80%的高龄者至少患有一种慢性病［8］。④高龄者和慢性病病人是我国社区护理需求的主要人群［912］。
社区护士数与居民人数之比
①世界卫生组织制定的标准为1∶2 600；②美国公共卫生组织制订的标准为1∶5 000［13］；③日本厚生省2004年统计数据为1∶5 060［14］(该数字没有包括家庭访问和其他医院外设施护士人数73 245在内)；④我国社区护士数：冯正仪等［15］2000年对上海市20个社区服务中心的调查显示，护士数与社区居民数之比，平均为1∶22 956。2004年度我国卫生部统计公告［10］，社区卫生服务中心(保健所,站)的护士总人数为8 400人，相对于我国亿城市人口，社区护士与居民人数比为1∶42 857。这些数据表明我国社区护士人数配置与发达国家相比还存在很大差距。
社区护理专业水平
较多文献报道,社区护士专业水平不高，其知识和能力还远远不能满足社区居民的服务需求。王菊芳等［16］对社区护士服务“能满足需求”为满意基准,调查居民对社区护士提供服务的满意度，其结果为生活援助为%；基础护理为%；健康教育为%；专业护理为%；对护士的基本技术和能力满意度不到%。
从事社区护理的护士以中专毕业者为主体,多没有接受过系统的社区保健护理知识和技能的学习［17］;其社区护理的知识与能力的学得多以在职学习和转岗培训为主［18］；而在职学习和转岗培训，仍然以诊疗处置和基本技术为主，没有突出社区护理在疾病预防、保健、精神护理、交流、行政决策等方面的知识和能力。由于学校教育和在职教育的不足,不能满足居民对社区护理的需求和发展社区护理的需求,也是现存的问题。
我国社区护理存在的问题
我国的社区护理服务仍以病人为中心，护理观念仍停留在以疾病为中心的院内服务，而不是以健康为中心的社区家庭护理。护士对自身素质的提高缺乏紧迫感，工作范围局限在家庭访视；工作项目局限在测血压、静脉输液、肌肉注射、送药、体检等；而在社区健康教育、咨询、行为干预、社区人群保健等方面参与很少。家庭护理工作和服务范畴存在局限性，缺少对家庭的全面评估和对潜在问题的关注，服务模式单一。主要服务对象仅为慢性疾病病人和老年人，对于健康人及亚健康状态的人群、孕产妇和儿童的服务较为欠缺。社区人群保健意识不成熟：①我国是一个人口大国，人口密度大,经济相对落后,大部分地区群众生活水平低，平均受教育程度比较低，人口的整体素质不高，防病及保健意识淡漠，卫生习惯较差。因此,社区护理还缺乏一定的社会认可和理解。②部分人群对护士的价值并不能真正理解，尤其对社区护士独立自主的护理服务持怀疑态度，不能理解其促进人群身心疾病康复和维护人类身心健康的价值。根据卫生部调查表明：目前全国仅有%城市将社区卫生服务部分项目纳入医疗保险范围，大多数卫生服务项目尤其是家庭护理服务项目还未列入医疗保险报销范围［19］，多数居民尤其是处于经济弱势群体老人，要承担家庭护理费用比较困难。
5 发展社区护理的对策
更新传统观念，正确认识社区护理
转变观念是做好社区护理的保证，社区护理人员应从思想上根本转变以疾病为中心的工作模式，把人看成是生理、心理的、社会的、整体，从而适应生物心理社会医学模式的要求，使服务功能从医疗护理服务向疾病预防、健康促进、维护护理的连续性、协调性、整体化、个性化服务；服务对象由病人转向整个群体；服务形式转向预防型为主；服务流程转变为系统的整体化护理。
建立合适的社区护理模式，增强社区护理职能
作为一个社区卫生服务中心，不能只停留在疾病的普查、预防接种等工作上，对社区居民健康的指导、促进作用也应加强。积极开展健康教育，指导居民形成健康的生活习惯。
严格社区护理的管理
社区护理具有高度的自主性和独立性,尤其是从医院进入社区走进家庭提供医疗服务时，一方面因条件简陋操作难度大；另一方面，护士可能会因忙碌、疏忽等造成意外。所以,要特别加强对社区护理的管理，不仅要求社区护士加强责任心，熟练掌握操作技巧，还要制定相应的质量规范，包括医疗、护理、药品等的质量管理，才能从根本上避免医疗事故、纠纷的发生。
寻求政策上的支持
争取提高社区护理人员的待遇，在家庭护理、健康教育及护理技术操作等项目上应有相应的法规、政策的保障，以激发人员的积极性、创造性。
总之， 随着医疗服务走向市场化，人们的保健意识及对社区护理工作的认识渐渐提高，社区卫生服务以其方便、快捷、便宜的特点在医疗市场中占有越来越高的份额，如何让人们认可社区医疗护理工作，发展社区卫生事业，则需要广大医务工作者的努力。作为医务工作者也应该利用医疗资源、不断拓宽社区护理的服务项目，发展我国的护理事业。
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