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公共就业技能培训定点机构认定表
培训机构名称：
申 请 日 期：
填表说明
1、本表一式两份，申请单位、认定机关各一份；
2、呈报本表时，须附申办职业（工种）的培训项目的相关材料；
3、本表只能用钢笔或毛笔填写或用电脑打印，填写时字迹要清楚、工整。如内容较多可另附A4纸。
信用承诺
本表所填各种数据和申报材料的各种信息是经过认真核算的，真实客观、有效地反映了我们的情况和意见。
填报人（签名）：
法人代表（签名）：
公共就业技能培训定点机构认定表（一）
填表日期： 年 月 日
培训机构名称（盖章）
培训机构地址
邮政编码
法人代表（姓名）
组织机构代码
联系人、联系电话、E-mail地址
许可证核发部门
许可证编号
许可培训项目
教学场地地址
及面积（平方米）
实操场地地址
及面积（平方米）
实操设施、设备（培训仪器设备）
承办培训专业、工种及培训等级
级别
专业、工种
初级工
中级工
高级工
推荐就业服务承诺
培训考核结束后，对每一位学员推荐就业： □ 是， □ 否。
备 注
教职人员情况资料
教职工总数： 人
专职教师： 人，兼职教师： 人，管理人员： 人
管理人员
姓 名
职务
职称或职业资格等级
文化程度
专业理论课教师
姓 名
承担课程
职称或职业资格等级
教龄或
专业工龄
文化程度
实习指导教师
以上由培训机构填写。
公共就业技能培训定点机构认定表（二）
劳动部门核查意见
已对申请机构的教学场地、实操场地及设施、设备进行现场调查，与填报资料 □相符，□不相符。
负责人（签字）： 核查部门（盖章）：
年 月 日
备注：
市就业工作委员会审定意见
经就业技能培训定点机构认定小组综合审定，□同意，
□不同意该机构作为公共就业技能培训定点机构。
认定小组负责人（签字）： 委员会（盖章）：
年 月 日
备注：
以上由审核机关填写。
