社 会 组 织 法 人 登 记 表
单位名称 连云港市 XX 社会工作事务所
组织类别 □社会团体
民办非企业单位
□基金会
业务类别 □行业协会商会类□公益慈善类
□科技类 城乡社区服务类
□双重管理
填报日期 2022 年 6 月 11 日
江 苏 省 民 政 厅 监 制
2
填 表 须 知
一 、本 表 应 认 真 填 写 ，所 填 内 容 须 真 实 无 误 。
二 、 本 表 请 直 接 电 脑 输 入 或 用 蓝 色 、 黑 色 墨
水 填 写 ， 字 迹 要 清 晰 、 工 整 。
三 、 本 表 内 的 时 间 、 电 话 号 码 一 律 用 阿 拉 伯
数 字 填 写 。
四 、 申 请 人 提 交 的 文 件 、 证 件 应 当 使 用 A 4
纸 。 表 格 表 内 填 写 不 下 的 内 容 ， 可 另 加 A 4 纸 的
附 页 。
3
申请材料真实性承诺书
申 请 人 保 证 递 交 的 下 列 申 请 材 料 及 其 内 容 真 实 。
序号 材 料 目 录
1 连云港市 XX 社会工作事务所社会组织基本情况表
2 主要负责人情况表
3 理事（理事会）成员情况
4 监事（监事会）成员情况
5 捐 资 及 单 位 住 所 情 况
6 附件一捐 资 承 诺 书
7 附件二新注册社会组织组建党组织情况申报表
8 附件三社会组织党员情况调查表
法定代表人：
2022 年 6 月 11 日
连云港市 XX 社会工作事务所社会组织基本情况表
4
社会组织
名 称
连云港市 XX 社会工作事务所
住 所
电 话 邮 编
法定代表人
姓 名
任社会
组织职务
理事长
理事数 5 监事数 1
团体会员 0 总 数 5
会员数
（社会团体）
个人会员 0
工作人员
数
其 中
专职人员
3
宗
旨
遵守宪法和法律，践行社会主义核心价值观，遵守社
会道德风范，恪守公益宗旨，秉持利他主义原则，以科学
专业理论为指导，帮助有需要的群体解决困境问题，协助
个人及其社会环境更好地相互适应。
业
务
范
围
（一） 开展以儿童、青少年、老人社会工作服务为主的社
会工作服务项目；
（二） 协助开展有关社区治理方面的社会工作服务；
（三） 开展有关社会工作研究、咨询服务；
（四）开展社会工作相关培训和评估。
主要负责人情况
5
姓 名
性
别
出生
年月
工作单
位
及职务
人事（任
免）关系
所在单位
任社会
组织职务
政治
面貌
电 话
注 ： 社 会 团 体 和 基 金 会 填 秘 书 长 以 上 人 员 ，
民 办 非 企 业 单 位 填 单 位 领 导 成 员 。
6
理事（理事会）成员情况
姓 名
性
别
出生
年月
工作单
位
及职务
人事（任
免）关系
所在单
位
任社会
组织职务
政治
面貌
电 话
监事（监事会）成员情况
7
姓 名
性
别
出生
年月
工作单
位
及职务
人事（任免）
关系所在
单位
任社会
组织职务
政治
面貌
电 话
捐 资 及 单 位 住 所 情 况
8
注册资金数额
（万元）
3
注册资金
来源及金额
产 权
单 位
用 房
面 积
住
所
情
况
使 用
期 限
法定代表人签字：
2022 年 6 月 11 日
登记管理机关
审批意见
年 月 日
9
附件一
捐 资 承 诺 书
江苏省民政厅：
本单位（本人）现以人民币 X 万元整，存入兴业银行连
云港分行，连云港市 XX 社会工作事务所验资账户，账号
XXX，作为本单位（本人）对连云港市 XX 社会工作事务所
注册资金捐赠出资。该财产为本单位（本人）的合法财产，
本单位（本人）清楚并明白，连云港市 XX 社会工作事务所
登记为非营利组织，一旦登记完成，本单位（本人）承诺不
再享有上述捐赠出资款项的所有权和收益权，也不能参与剩
余财产的分配。
特此承诺。
捐赠出资单位法定代表人或捐赠出资人：
2022 年 6 月 11 日
10
附件二
新注册社会组织组建党组织情况申报表
填表时间： 2022 年 6 月 11 日
社会组织的基本情况
单位名称 连云港市 XX 社会工作事务所 类型
民办非企业
单位
专职 3
注册（开办资金） 3 万元
从业人
员数 兼职 2
详细地址
法定代表人的基本情况
姓名 政治面貌
性别 兼任职务
党组织筹建情况
专职从业人员
中党员数
1
是否有党建工
作指导员
是
拟建党组织建
制
党支部
党组织隶属关
系情况
其他
党组织活动经
费来源
业务经费
有无专门党组
织工作机构及
场所
无
党组织负责人情况
拟任党组织
书记姓名
党组织书记在
社会组织任职
情况
党组织书记年
龄
党组织书记学
历
11
附件三
社会组织党员情况调查表
社会组织名称 连云港市 XX 社会工作事务所
业务主管
单位
连云港市民政局
详细
地址
联系人
及职务
移动电话
法定代
表人
政治面貌 联系电话
工作人员总数 5 党员总数 3
其中：1、专职 3 党员人数 1
2、兼职 2 党员人数 2
3、退休返聘 0 党员人数 0
工作
人员
党员
基本
情况
4、其他 0 党员人数 0
拟任主要负责人签字：
拟任法定代表人签字：
2022 年 6 月 11 日
