地方社会统筹医保管理研究
目前天津市社会统筹医疗保险存在的主要问题
1医疗保险机构
参保率低愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国
营、集体企业的在职职工。
拖欠严重随着我国社会主义市场经济体制不断完善，政府对职工的医疗保险支出正在逐步加大，出
现支出大于收缴，形成了基金收缴的“窟窿”。
监管力度不够由于医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，必须建立一支既懂保险
和法律，又有一定临床经验的管理队伍，加以监管。
2医疗机构
以药养医问题突出据统计，1978年国有经济单位职工的医疗费支出 亿元，到了 1997年医疗费竟
增长到 777亿元，增长了 28倍，占保险福利费总额的 30%。
非正常医疗费用支出现象较为严重由于职工医保和居民医保在政策待遇上存在差别，有些医师在给患者
看病时，存在“看人下方子”的现象。
3参保人员
医疗需求增加，基金收入入不敷出随着保障范围迅速扩大、联网结算更加便捷，一方面提供医疗保险基
金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。
医保违规骗保现象突出天津市医保结算中心仅 2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费 万
元，平均拒付率为 %，涉及欺诈金额共计 万元。有的参保人员冒名就医，随意借用或出借
医保卡，转卖医保药品。
天津市规范发展社会统筹医疗保险的政策建议
1针对医疗保险机构的政策建议
积极扩大医疗保险覆盖面在医疗保险的扩面上，包括天津市非农业户籍的学生、儿童或具有天津市
学籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民。
强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞医疗保险机构的承办机构，即社险中心，要强化基金的管
理和使用，做到开源节流，堵塞医疗保险基金流失的漏洞。应该收的收上来，不该花的绝不花。
严格保险基金支出管理一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医
疗监督管理机制；三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
优化审核结算流程，提高审核效率和质量一是根据年度医保基金征收预算制定年度支出预算，确保
基金收支平衡。二是改变目前门诊和住院医疗费逐条审核模式，实行计算机自动、人工、筛查相结合的
模式。三是加快建立谈判机制，对在国家药品目录范围内的药品及医用材料实行最高限价措施。四是加
强民营医院医保服务资格的准入与管理，维护基金安全平稳运行。
2针对医疗机构的政策建议
建立医师奖惩机制，引导医师合理施治建立医师年度考评机制，对考核优秀的医师给予奖励。对考核不
及格的医师或者涉及违规医师给予批评、直至追究刑事责任等处罚措施。
加强医疗机构建设，优化医疗资源的配置，提高使用效率要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机
制和“退出”机制。对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。
3针对参保人员的政策建议
加强食品安全的监督，培养健康的生活方式坚持“防治结合，预防为主”的措施做在前，用较少的成本
保证广大职工的身体健康。
利用街道和居委会的行政资源，对被保险人进行综合调查引进国外先进的保险调查员机制，加大对骗保
人员的惩戒力度，必要时采取追究刑事责任等措施。
作者：杜霞单位：天津市环湖医院财务科
