解放军医院管理杂志 2009 J川剧 1 )
Hosp Admin J Chin PLA
医疗缺陷构成法律分析
刘慧，黄洪敏，张少明f'，徐莉
.49.
·医疗政策与法规·
(上海交通大学医学院附属第三人民医院质控办，上海 201900; 6上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海
200011 )
摘 要:目的:探析医务人员因违反相关法律法规所造成医疗缺陷的具体原因。方法:统计上海 3 家兰级综合性医院近 3 年登
记在案的医疗缺陷，按法律因素和非法律因素进行分类，再细化法律因素的具体类别并进行未方检验。结果:医务人员因违
反查对制度而引起的医疗缺陷有逐年下降趋势，3 年间比较有显著性差异(P < O. 05) ;因违反告知制度所占医疗缺陷比例有
逐年上升趋势，也有显著性差异(P<); 因病历书写缺陷所造成的纠纷比例基本稳定，无显著性差异(P>); 因医院
管理问题而违反医疗服务合同所占医疗缺陷比例有逐年下降趋势，但无显著性差异(P > o. 05) 。结论:医务人员的法律意识
相对滞后于患者的维权意识，应加强医务人员医疗法律法规教育，减少医疗缺陷。
关键词:医疗缺陷;法律;分析
中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号: 1008 - 9985 (2009 )01 -∞49 -03
Jurally Analysis for Medical Imperfection
Ll U Hui , HUANG Qi - min , ZHANG Shao - ming"" , XU Li (Office of Quality Control , No. Three Peoples
Hospital Affiliated to Medicine School , Shanghai Jiaotong University , , Shanghai 201900; .6 No. Nine
Peoples Hospital Affiliated to Medicine School , Shanghai Jiaotong University , Shanghai 200011)
Abstract: Objective: To explore the reasons of the medical imperfection caused by the medical staff. Methods:
All medical imperfection cases were colleted in three comprehensive hospitals in Shanghai during the past three
years , and data were analyzed with Chi - test. Results: There was significant difference in the staff豆 violating the
verify institutions and notify institutions in the three years (P < o. 05) , and the tendency was decreasing but that of
violating the notifying institutions was increasing trend year by year; There is no significant difference in countering
the history recording institutions and medical service contracts (P > ). Conclusion: The medical staff豆 aware
ness of the law fell behind the consciousness of the patients / self - protection , so medical workers should pay more
attention to the leaming of the law.
Key words: medical imperfection; law ; analysis
近几年来，医疗纠纷已成为继下岗、产品质量投诉
之后的第三大热点 [1] 医疗纠纷的主要原因是医疗缺
陷，医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中
的不完善，而形成的质量不足或服务不满意。医疗缺
陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，根据判定角
度不同医疗缺陷可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺
陷。为了具体分析医疗缺陷中相关法律因素的构成情
况，统计了上海市 3 家三级综合性医院近 3 年所登记
在案的医疗缺陷，并进行了法律因素的相关分析。
1 资料来源与方法
统计上海 3 家三级综合性医院 2005 年 1 月一
2007 年 12 月有档案记载的医疗缺陷案例。按法律因
Hosp Admin J Chin PLA , 2009 , 16 (1 ) : 49 - 5 1.
素和非法律因素两大类进行区分，其中法律因素又分
为违反查对制度、违反告知制度、违反病历书写规范以
及违反医疗服务合同 4 大类，统计各类别所占比例并
进行卡方检验。
2 结果
医疗缺陆总体情况 从数量上看近 3 年医疗缺
陷有逐年上升趋势，但 p > ，无显著性差异;从类
别来看，与法律因素有关的医疗缺陆总比例基本稳定，
也无显著性差异(表 1 )。
收稿日期 :2008 - 02 - 25
作者简介:刘 慧，女，主管技师，主任;电话 :021 -61313028
通讯作者:黄滨敏，电话: 13472420200
.50.
表 1 3 所医院近 3 年医疗缺陷汇总
项目
2003 年 2004 年 2005 年
x2 P (例) (例) (例)
法律因素 203 183 185 P>
非法律因素 530 585 604
法律因素分类 医务人员因违反查对制度而引
起医疗事故或医疗缺陷所占的比例最大，但有逐年下
降趋势(P<) ，有显著性差异;因违反告知制度所
占医疗缺陷比例有逐年上升趋势 (P < ) ，也有显
著性差异;因病历书写缺陷所造成的纠纷比例基本稳
定(P >) ，无显著性差异;因医院管理问题而违反
医疗服务合同所占医疗缺陷比例有逐年下降趋势，但
无显著性差异(P >)( 表 2) 。
表 2 医疗缺陷构成的法律因素 3 年比较
项目
2005 年 2∞6 年 2007 年
x2 P
(例) (例) (例)
边反资对制度 83 59 47
违反告知制度 32 39 59
病历书写缺陷 24 27 25
医院管理不善 64 58 54
3 讨论
强化法制教育降低医疗事故 和谐医患关系减
少医疗缺陷 将医疗缺陷分法律因素和非法律因素两
大类，其中法律因素包括医务人员违反相关卫生管理
法律法规和诊疗护理规范、常规以及因医院管理不善
而违反医疗服务合同所引起的医疗事故或医疗缺陷;
非法律因素的医疗缺陷包括医疗技术、服务态度、医患
沟通、医德医风、药物因素、收费问题、并发症等多种因
素。医疗事故正是由于医务人员的法律意识缺失而造
成患者的严重后果所引起的，医疗卫生系统必需重视
法律法规的相关规定，提高医务人员的法制意识才能
从根本上降低医疗事故。而非法律因素所引起的医疗
缺陷，只有通过加强医患沟通、提高医疗技术和改善服
务态度等环节加以避免c
严格执行查对制度强化责任意识表 2 可见，
因医务人员违反查对制度而引起的医疗缺陷所占比例
较大，尽管近 3 年中有所下降，但仍应引起重视。统计
发现，违反查对制度主要表现在输错液、发错药、开错
于术部位、弄错病理标本、弄错辅助检查报告单、弄错
诊疗部位等等，这些本应是完全可以避免的低级错误，
但却在重复发生，应引起医务人员和医院管理者的极
大重视。除加强医务人员的责任心减少主观过失外，
也存在目前一些大医院患者多，工作量大，医务人员相
对较少而导致的忙中出乱，乱中出错的客观因素。
解放军医院管理杂产
Hosp Admin J Chin PI五 2009 Jan; 16( 1)
严格履行告知义务 既尊重患者又保护自己
近年来，在患者享有的 6 种权益中山，知情权和同意权
日渐受到重视，~ J ]。从统计结果来看，因医务人员违反
告知义务，而侵犯患者的知情同意权所引发的医疗缺
陷比例较大，而且呈逐年上升趋势。这说明一方面患
者的维权意识在逐步增强，而医务人员的法律意识却
相对带后。统计又发现，违反告知制度主要表现有 4
类:①病情告知不详:如未及时告病危、疾病预后未详
细说明、异常检查结果未告知、出院注意事项告知不
清、自费医疗用品告知不详;②术前告知不充分:如门
诊小于术未签字、术前告知太笼统没有针对性、手术风
险告知不全、再次于术或更改于术方案、手术部位等未
履行二次告知等;③弄错告知主体:如签字人为非委托
人，以及截肢、毁容或器官摘除等手术未告知患者本
人;④无效告知:如仅告知患方应承担的法律责任，而
未告知可能发生的具体风险以及如何防范等。在现实
中，许多医师权利义务观念淡薄，不知道患者享有的权
利，也不知道自己应履行的义务，更不知道自己应该用
什么样的行为来保障患方的权利[41 所以，应重视医务
人员的法律法规教育，提高法律意识以更好的维护医
患双方的合法权利O
强化证据意识 重视病历书写 在医疗诉讼或
医疗鉴定中，因病历书写缺陷而使医院无法举证的例
子举不胜举。统计发现，病历书写缺陷主要表现有影
响病历的真实性缺陷，如下级医师代上级医师签名、不
规范修改或添加病历记录;病历中遗漏重要内容如门
诊病历遗漏既往史、手术记录遗漏重要事项、出院小结
遗漏重要的次要诊断等等。医务人员只有从主观上重
视病历的法律地位，认真、规毡地书写病历，才能更好
的发挥病历的法律作用。
重视医疗管理系统的缺陷 提高医院管理水平
统计发现，直接或间接由医院管理不善而引发的医
疗缺陷占很大比例，将这些问题归属于医院违反医疗
服务合同。因为医疗服务合同是医方为患者提供诊
疗、防疫、保健、健康检查，由患者支付报酬的合同 [5] 。
在履行合同的过程中，医方有义务为患者提供安全可
靠的诊疗环境和尽极大的注意义务以保障患者的人身
和财产安全。医院管理问题所引发的纠纷主要有患者
在院内跌跤、弄丢患者物品、广告牌掉落伤人、精神异
常患者伤害其他患者、术中停电、误开紫外线伤人、医
疗器械存在问题等等。还有一些医疗缺陷表面上是个
体操作导致，但深层次原因就涉及管理问题，如临床医
技科室之间的协调、患者欠费后的治疗方针、跨科手术
的管理、外院专家会诊手续、医务人员的配置合理性等
都与管理层密切相关:6J 1999 年美国医学研究所的
一份报告《犯错的是人，建立一个更为安全的保健系
统》指出，绝大多数的医疗错误是医疗系统的问题，而
解放军医院管理杂志 2009 Jan;16(
Hosp Admin J Chin PLA • 51 .
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(本文编辑 汤明新)
[4J
[5J
[6J
[7J
非个体操作失误[7J 。因此，继续扎实地做好医院管理
年的各项工作，加强科学管理，使之日臻完善是当前摆
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献文
考
] l [
[2J
参
[3J
双向转诊的困境一一"转下难"分析及对策
余德林，苏 澎，于菲菲，求少可
(第二军医大学研究生管理大队学员 12 队，上海 200433)
关键词:双向转诊;转下难;流动;社区卫生
中图分类号 :R 文献标识码 :B 文章编号: 1008 - 9985 (2009) 01 -∞51 一 02
动 [2J 。在目前众多医院都追求门诊量、住院人数，以及
在政府没有对医院补贴到位的情况下，大医院不大可
能会将患者转到社区服务中心。
由于技术水平、仪器设备等相对较差，在碰到疑难
杂症的时候，社区必须将患者上转到大医院，而到了患
者恢复阶段，是否"转下"则完全由大医院决定。一方
面，大医院的医师可能不放心将患者"下转"到社区医
院，从而将双向转诊变为单方面行为，影响了社区服务
的顺利开展;另一方面，目前在政策层面缺乏对"下
转"的条件、程序和监督管理办法。
从患者方面分析 一是患者盲目崇"上"的心
理，认为社区医院医疗技术人员水平低，设备差，部分
甚至存在"在社区服务中心会影响身体的康复"的观
念，因此，即使是康复性的治疗，也愿意花钱在大医院。
二是在社区医院诊病医保没有优惠，而且医保报销体
系并没有全面覆盖社区服务中心，既然花同样的钱诊
同样的病，当然还是选择留在大医院诊病，尤其是那些
时间成本低的人O
从社区方面分析 一方面，社区服务中心在岗医
师大多学历低、技术不强，在患者转回以后，能否开展
患者连续性全科医疗服务，医师自己可能也缺乏信
心 [3J 另一方面，社区医师发展空间小，引进人才难，留
住人才更难。实际上，社区中心还可能缺乏常见的检
查设备，药品短缺的现象也十分普遍。
(下转第 54 页)
收稿日期 :2008 -11 -03
作者简介:余德林，男，学员;电话， 13162257193
双向转诊制度是社区卫生服务综合性、连续性的
具体体现，是根据病情和人群健康的需要而进行的上
下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的
转院诊治过程[IJ 。简言之，就是"小病进社区，大病进
医院，康复回社区"。双向转诊能够合理利用短缺的医
疗资源，对大医院而言可以大大缓解"人满为患同
时能够把大量的时间精力投放于疑难杂症的科学研
究。对于社区医院而言，能够实现集预防、医疗、保健、
康复、健康教育和计划生育指导"六位一体"的全科服
务的功能。同时，患者也能够得到实惠，能够"少花钱、
看好病、养好病"。
目前我国双向转诊工作尚处于起步阶段，而出现
"上转容易，下转难"则是双向转诊制度遇到的最大挑
战。例如，由卫生部妇幼保健与社区卫生司和华中科
技大学同济医学院共同完成的《社区卫生服务体系建
设重点联系城市基线调查报告》显示，在 28 个社区卫
生服务体系建设重点联系城市中，以区为单位，只有
369毛的辖区建立并实施了社区卫生服务机构与上级医
院的双向转诊制度。 2006 年，平均每个社区卫生服务
中心上转患者 212 人次，而上级医院转回到社区的患
者仅为 56 人次，不少地方下转患者数为零。
双向转诊及"转下难"的现状
双向转诊"转下难"的原因分析
从大医院方面分析 经济利益的驱动是阻碍双
向转诊的首要原因。从一定意义上讲，实施双向转诊
是社区卫生服务机构与大医院经济利益的分配活
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