保险合同变更申请书（团体/汇交件） 公司提示： 1. 请您用黑色钢笔或签字笔在申请变更、给付项目前的“□”内打“√”，并在对应栏目内填写所需变更的内容，填写的内容不允许涂改，若发生涂改本申请无效。 2. 证件类别及证件代码是指单位组织机构号、税务登记号或营业执照号等。 保险合同号 2008440100YF4030000072 申请日期 2011年 3 月 28日 投 保 人 XXXXXXX有限公司 联 系 人 周一 联系电话 38821834 变更项目 变 更 后 内 容 单位/团体法定代表人 □ 变更投保人资料 名称 /团体负责人 行业类别 证件类别 证件代码 □ 更换投保人 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 □ 变更汇交人资料 开户银行 公章（样）： 户 名 账户号码 人数合计： 人 交费金额合计：￥ 元 □√续期交费 个人账户单位交费：￥ 元 个人账户个人交费：￥ 元 （与上期交费一致无公共账户缴费：￥ 10000 元 需提供清单） 管理费计提方式： □√按交费金额计算 □按记入账户金额计算 管理费比例 5 % 管理费金额：￥ 500 元 定期结算方式变更： □定期结算 1、□指定金额结算限额 结算限额：￥ 元 □定期结算 2、□指定日期结算 结算日期： 年 月 日 （适用于短期险） 3、□组合结算 结算限额：￥ 元 结算日期： 年 月 日 □即时结算 □定期结算处理 □领取方式变更 □一次性领取 □年领 □月领 提示：养老金开始领取后，领取方式不再允许变更。 □领取年龄变更 □50 □55 □60 □65 □其他 □红利领取方式变更 □现金 □累积生息 □转入本金 □转入投资账户 □权益比例变更 保单权益比例变更：□管理费 □退保手续费 □盈余分配比例 变更后比例： % 账户权益归属比例变更： 变更后比例： % □保险关系转移 转入单位名称： 转入保险合同： （以投保人提供清单为准） □交费频次变更 □ 年交 □ 半年交 □ 季交 □ 月交 □期交保单效力恢复 提示：只适用于条款约定有期交的保险合同，须同时填写《补充告知问卷》。 □建工险效力中止/效力中止日期： 年 月 日 恢复 效力恢复日期： 年 月 日 □保险合同补/换发保险合同:□挂失补发 □污损换发 合同构件: □挂失补发 □污损换发 (构件类型： □保单首页 □条款 □被保险人名册 □保险个人凭证： ) □公共账户 提取金额：￥ 元 □ 投保人账户提取 □个人账户单位交费 提取金额：￥ 元
□公共账户 提取金额：￥______________元 提取比例 % □ 部分退保 □个人账户单位交费 提取金额：￥______________元 提取比例 % □个人账户个人交费 提取金额：￥______________元 提取比例 % □ 解除合同□撤单（适用于条款中有撤单责任险种） □退保（□保险合同遗失） □清单退保 □部分退保 □保险公司解除合同 □ 误保退保 □进入领取期退保 红利领取方式：□现金领取 □银行转账 □ 红利领取 提示：选择银行转账领取红利的未变更账户时，以后各次同一款项给付均转入投保人选择的账户。解除合同后如有补发的红利，也将转入此账户。 □ 满期给付 提示：仅适用于基金险。保险合同满期给付后保险责任终止，保险公司不再受理理赔申请。 □ 投保人领款账户 □转入交费账户 □账户信息变更 户名： 开户银行： 银行账号： □ 特别约定变更 □□团单转个单（被保 其他变更项目险人姓名： 证件类型： 证件号码 ： ） □其他 备 注 告 知 事 项 1．投保单位是否已在本公司投保其他人身保险？若“是”，请在下表中详细说明： □是 □否 险种名称 保险合同号 保险单生效日期 年 月 日 年 月 日 2．过去三年是否向保险公司索赔过？ 若“是”请在备注栏列明索赔险种、索赔时间、索赔原因及索赔人数。 □是 □否 3．过去三年是否发生过死亡或伤残情况？ 若“是”请告知人数。 □是 □否 疾病死亡 人； 疾病伤残 人； 意外死亡 人； 意外伤残 人。 4．参加投保的被保险人是否患有以下疾病？ □是 □否 A、恶性肿瘤； B、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）； C、心肌梗塞； D、高血压（Ⅱ级以上）； E、白血病； F、肝硬化； G、慢性梗塞性支气管疾病； h、脑血管疾病； I、慢性肾脏疾病； J、糖尿病； K、再生障碍性贫血； L、先天性疾病（见条款中释义部分）； M、精神病或精神分裂； N、癫痫病； O、身体残障； P、妇科疾病； Q、其他疾病； R、是否曾因病全休或半休。 5.是否有长期病假、长期接受治疗或住院治疗人员参加本次投保？ 若“是”有 人 □是 □否 6.是否有残疾人员参加本次投保？ 若“是”有 人 □是 □否 7.保险金额或保险费分配规则： □平均 □年收入 □职位 □综合了多种因素（请在备注栏列明） （说明：4、5、6项目若为“是”，请在《被保险人变更申请清单》中对应被保险人“备注”栏写明） 若委托他人代办请填写以下内容： 现委托 王利 先生/女士（有效证件号码：440106197702011241）前往贵公司办理有关本保单申请项下续期交费 变更事宜。本委托授权有效期为 15 天。（委托日期同本申请书的申请日期） 代办人电话：（区号） 020 - 38821777 代办人与委托人关系：□√本公司服务人员 □亲属 □朋友 □其他_______ 委托人签名：单位印章 代办人签名： 王利 投保人声明： 投保人已仔细阅知、理解贵公司提示并同意遵守。谨以此申请书作为保险合同保全的要约，并同意贵公司依此办理上述保全事项。 投保人（签章）： 单位印章 日期： 2011 年 3 月 28 日 以下内容由保险公司工作人员填写 处理意见： 受理人： 受理日期： 年 月 日 作业流水号： 营业机构：440100 业务员：王利 代码：80100013 联系电话： 38821111
