PIO 护理记录格式案例
案例背景
患者王叔叔，65 岁，因突发左侧肢体无力、言语不清 2 小时入
院，诊断为急性脑梗死。入院后给予溶栓等一系列治疗，护理团队采
用 PIO 护理记录格式对其进行全程护理记录。
P（问题）
生理问题：
右侧肢体偏瘫，肌力 0 级，影响自主活动，存在跌倒风险。
吞咽功能障碍，评估洼田饮水试验 3 级，易发生误吸。
便秘，3 日未解大便，与长期卧床、饮食结构改变及药物副作用
有关。
心理问题：因突发疾病，对预后担忧，出现焦虑、抑郁情绪，拒
绝康复训练。
I（措施）
针对右侧肢体偏瘫：
每 2 小时协助患者翻身、拍背，预防压疮。
指导并协助家属进行右侧肢体良肢位摆放，加强肩关节保护带使
用，预防关节脱位。
制定每日康复计划，从被动活动关节开始，逐步过渡到坐立、站
立平衡训练及右下肢负重练习，每日定时进行。
针对吞咽功能障碍：
请康复师进行吞咽功能评估与训练，指导患者进行吞咽动作练习。
调整饮食，给予糊状、易吞咽的食物，喂食时抬高床头 30°-45°，
缓慢喂食，避免催促。
床边备吸引装置，以防误吸发生时能及时处理。
针对便秘：
遵医嘱给予通便药物口服。
调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，如在饮食中添加香蕉、火龙
果等水果，鼓励患者多饮水。
指导患者进行腹部按摩，以脐为中心，顺时针环形按摩，促进胃
肠蠕动。
针对心理问题：
主动与患者沟通交流，倾听其内心想法，给予心理支持与安慰。
邀请康复效果良好的同病种患者分享经验，增强患者康复信心。
与家属共同制定激励机制，鼓励患者积极参与康复训练。
O（评价）
右侧肢体功能：经过 1 周的康复训练，患者右侧肢体肌力恢复
至 2 级，可在辅助下进行短距离移动，能配合完成部分康复动作，
跌倒风险降低。
吞咽功能：洼田饮水试验降至 2 级，患者可自主吞咽糊状食物，
未发生误吸事件，吞咽功能明显改善。
便秘情况：实施措施后第 2 日，患者顺利排便，后续保持每日
或隔日排便 1 次，大便性状正常，便秘问题得到解决。
心理状态：患者焦虑、抑郁情绪缓解，主动配合康复训练，对康
复前景表现出积极态度，能主动拿起握力球进行锻炼，按时食用营养
科调配的营养餐。
通过 PIO 护理记录格式，清晰地记录了患者在护理过程中的问
题、采取的措施以及最终达到的效果，有助于医护团队及时了解患者
病情变化，调整护理方案，为患者提供更优质、精准的护理服务 。
